Form Indikator Peresepan

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONI
PUSKESMAS : SUKAPURA
KABUPATEN : PROBOLINGGO
PROVINSI : JAWA TIMUR
Jumlah Antibiotik
Tgl. No. Nama Umur
Item Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6
8
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
85
0 B
Total Item Obat
N= Rerata Item Obat/

Lembar Resep #VALUE!
Persentase AB #VALUE!
Petugas,
LIDYA RAHMAH
NIP. 19880625 201001 2006
ERESEPAN ISPA NON PNEUMONI
BULAN :
TAHUN :
Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Jumlah Antibiotik
Tgl. No. Nama Umur
Item Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6
8
8
10
11
12
13
14
15
16
17
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
84
85
0 B
Total Item Obat

Persentase AB #VALUE!
Petugas,
LIDYA RAHMAH
NIP. 19880625 201001 2006
PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
BULAN :
TAHUN :
Lama Sesuai
Dosis
Obat
(hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Jumlah
Tgl. No. Nama Umur Injeksi Ya/Tidak
Item Obat
1 2 3 4 5 6
8
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
85
0 B
Total Item Obat

Persentase Injeksi #VALUE!
Petugas,
LIDYA RAHMAH
NIP. 19880625 201001 2006
PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
BULAN :
TAHUN :
Lama Sesuai
Dosis
Obat
(hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Bulan:

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun:
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota :
Provinsi : : Jawa Timur
% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada
Antibiotik pada ISPA Injeksi pada
Diare ISPA Diare Myalgia
Non-Pneumonia Myalgia
Non-Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
Mengetahui,
Petugas, Kepala Puskesmas
............................................... ...............................................
NIP................................................. NIP .........................................
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis
Kolom 2 :ISPA Non-Pneumonia
diisi dari (Form.1)
hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis
Kolom 3 Diare Non-Spesifik (Form.2)
: diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis
Kolom 4 :Myalgia (Form.3)
diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis
Kolom 5 :ISPA
diisiNon-Pneumonia (Form.1)
dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis
Kolom 6 Diare Non-Spesifik (Form.2)
: diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis
Kolom 7 Myalgia
: merupakan(Form.3)
nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi
dengan R rumus sebagai
= kolom berikut
(4) + kolom (5): + kolom (6)
3
embar Resep
Rata-
rata
(7)
#VALUE!
k pada diagnosis
k pada diagnosis
k pada diagnosis
ep pada diagnosis
ep pada diagnosis
ep pada diagnosis
gnosis yang diisi

Form Indikator Peresepan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Indikator Peresepan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONI

N= Rerata Item Obat/

N= Rerata Item Obat/

N= Rerata Item Obat/

Nama Puskesmas : Bulan:

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Anda mungkin juga menyukai