LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN BARU

A. Serah terima pasien

Telah diterima pasien baru
Nama :
No. RM :
DX. medis :
Asal Ruangan :
Umur :
Tanggal :
Waktu :

B. Serah terima obat dan alat

Daftar obat yang diterima
N Nama Obat Jumlah
O

Daftar alat yang akan diterima

N Nama Alat Jumlah
O
1
2

C. Jenis pemeriksaan penunjang

N Jenis Pemeriksaan Penunjang Jumlah
O
1
2
3

D. Catatan Khusus
 Perawat Asal Ruangan PP Ruangan

( ) ( )