Grand Case

CARSINOMA MAMMAE

Oleh

Mifta Hurrahmah 1840312732

Addelin Sildferisa 1840312776

Preseptor:

Dr. dr. Wirsma Arif Harahap, SpB (K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ANDALAS RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2019

1
 KATA PENGANTAR
Alhamdulillahi robbil’aalamiin, puji dan syukur kehadirat Allah SWT penulis
ucapkan atas kehadirat-Nya yang telah melimpahkan ilmu, akal, pikiran, dan waktu,
sehingga penulis dapat menyelesaikan grand case yang berjudul “Karsinoma
Mammae“ sebagai satu kegiatan ilmiah dalam pelaksanaan tahap kepaniteraan klinik
ilmu bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. dr. Wrisma Arif Harahap,
Sp.B(K)Onk selaku pembimbing yang telah membimbing kami dalam penulisan grand
case ini. Grand case ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan berbagi ilmu
untuk dan oleh dokter muda sebagai persiapan menjadi dokter umum di layanan primer
nantinya. Penulisan grand case ini masih sangat jauh dari sempurna. Oleh karena itu,
dengan kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari
berbagai pihak demi kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini bermanfaat bagi
semua pihak.
Padang, Desember 2019

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................. 2
DAFTAR ISI............................................................................................................3
BAB 1 PENDAHULUAN........................................................................................4
1.1 Latar Belakang................................................................................................. 4
1.2 Rumusan Masalah............................................................................................ 4
1.3 Tujuan.............................................................................................................. 5
1.4 Manfaat........................................................................................................... 5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................6

2.1 Anatomi Payudara............................................................................................6
2.1.1 Struktur Payudara....................................................................................7
2.1.2 Vaskularisasi Payudara ........................................................................... 8
2.1.3 Persyarafan Payudara.............................................................................10
2.1.4 Sistem Limfatik Payudara......................................................................11
2.2 Definisi Kanker Payudara.............................................................................. 14
2.3 Epidimiologi Kanker Payudara....................................................................14
2.4 Faktor Resiko Kanker Payudara....................................................................15
2.5 Patogenesis Kanker Payudara....................................................................... 18
2.6 Manifestasi Klinis Kanker Payudara............................................................20
2.7 Diagnosis Kanker Payudara.........................................................................21
2.8 Klasifikasi Kanker Payudara........................................................................26
2.9 Tatalaksana Kanker Payudara.......................................................................32
3.0 Prognosis Kanker Payudara...........................................................................34

BAB 3 LAPORAN KASUS...................................................................................36

BAB 4 DISKUSI.................................................................................................... 43
DAFTAR PUSTAKA 46

3
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker payudara diartikan sebagai pertumbuhan tak terkendali sel jaringan
payudara yang dapat menginvasi dan menyebar ke bagian tubuh lain.1 Kanker
payudara merupakan jenis kanker yang paling banyak dialami oleh wanita baik
pada negara maju maupun negara berkembang. Angka kejadian rata rata kanker
payudara dari hampir seluruh negara berkembang sekitar 40 dari 100.000
penduduk. Berdasarkan laporan dari WHO tahun 2015, kematian akibat kanker
telah terjadi pada 8,8 juta penduduk di dunia. Kanker payudara menempati urutan
kelima dalam penyebab kematian akibat kanker setelah kanker paru, hati,
kolorektal dan lambung.2
Saat ini, terjadi peningkatan insidens kanker payudara di negara - negara
yang sebelumnya memiliki insidens rendah, seperti di Jepang dan Cina. Selain
disebabkan oleh perubahan yang signifikan dalam gaya hidup masyarakat Asia,
peningkatan ini juga turut terjadi akibat adanya kemajuan dalam bidang diagnosis
teknologi tumor ganas payudara.3
Angka kejadian penyakit kanker di Indonesia (136.2/100.000 penduduk)
berada pada urutan 8 di Asia Tenggara, sedangkan di Asia urutan ke 23. Angka
kejadian untuk perempuan yang tertinggi adalah kanker payudara yaitu sebesar
42,1 per 100.000 penduduk dengan rata-rata kematian 17 per 100.000 penduduk.4
Berdasarkan data Riskesdas, prevalensi tumor/kanker di Indonesia menunjukkan
adanya peningkatan dari 1.4 per 1000 penduduk di tahun 2013 menjadi 1,79 per
1000 penduduk pada tahun 2018. Prevalensi kanker tertinggi adalah di provinsi DI
Yogyakarta 4,86 per 1000 penduduk, diikuti Sumatera Barat 2,47 79 per 1000
penduduk dan Gorontalo 2,44 per 1000 penduduk.4

1.2 Batasan Masalah

Pada grand case ini akan dicantumkan tinjauan kepustakaan mengenai
kanker payudara, serta laporan kasus dan diskusi pada bagian akhir untuk
membandingkan prosedur yang telah dilakukan dengan teori sebelumnya.

4
1.3 Tujuan dan Manfaat
Grand case ini terutama ditujukan kepada dokter muda yang nantinya
akan menjadi dokter umum, agar dapat mendeteksi dini kanker payudara di
layanan kesehatan primer. Selain itu, grand case ini juga diharapkan dapat
menambah ilmu penulis mengenai kanker payudara, terutama dalam mengenal
faktor risiko dan mencegah terjadinya kanker payudara.

1.4 Metode Penulisan

Penulisan Grand Case ini menggunakan metode dan tinjauan pustaka
yang mengacu kepada berbagai literatur.

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Payudara

Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-
batas sebagai berikut:5

1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar :

- superior : iga II atau III
- inferior : iga VI atau VII
- medial : pinggir sternum
- lateral : garis aksilaris anterior / linea mid axillae

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya :

- superior : hampir sampai ke klavikula
- inferior : 2 jari di bawah mammary fold
- medial : garis tengah sternum
- lateral : m. latissimus dorsi

Gambar 2.1. Struktur Sekitar Payudara

6
 Pada sekitar 95% wanita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral atas
payudara sampai ke axilla, yaitu “axillary tail of spence”. Pada daerah ini jaringan
payudara memasuki suatu rongga pada fascia axillaris yang disebut “Foramen of
Langer”; sehingga payudara pada daerah ini terletak dibawah fascia axillaris, dan
bukan superfisial dari fascia axillaris.5

Gambar 2.2. Tail of Spence dan Kuadran Pada Payudara

2.1.1 Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur :

- parenkim epitelial
- lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening
- otot dan fascia

Gambar 2.3. Potongan sagital mammae

7
 Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 – 20 lobus, yang masing-
masing mempunyai saluran ke papilla mammae yang disebut duktus laktiferus. Tiap
lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10- 1 0 0
asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma.
Payudara dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis dimana permukaan
anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper. Ligamentum
“suspensory” Cooper ini bekerja sebagai jaringan penunjang yang kuat diantara
lobus dan parenkim, dan diantara dermis kulit dengan bagian dalam fascia pektoralis
superfisilais.Pada invasi keganasan, bagian ligamen ini dapat terkontraksi,
membentuk fiksasi dan retraksi kulit.5
Epidermis pada puting susu dan areola adalah berpigmen; yang dilapisi
keratinisasi dari epitel stratified aquamous. Pada pubertas, puting semakin berpigmen
dan menonjol. Terdapat kumpulan serabut otot polos yang radier dan sirkumferensial,
serta longitudinal pada daerah duktus laktiferus. Pada daerah areola terdapat
kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar areola asesorius. Kelenjar asesori ini
membentuk penonjolan-penonjolan kecil pada permukaan areola yang disebut
glandula areola “Montgomery tubercles”. Pada puncak puting terdapat banyak
akhiran sel-sel saraf dan Meissner’s Corpuscles pada dermis puting. Areola
mengandung sedikit struktur ini.5
Pada keadaan normal, komponen glandular tampak renggang;
mengandung banyak elemen duktus. Pada awal siklus menstruasi, duktulus
tampak seperti tali dengan lumen yang sempit. Pada saat ovulasi, dengan stimulasi
estrogen, lumen membesar, dan terdapat penumpukan sekresi kelenjar; sehingga
cairan dan lemak tertimbun di jaringan penunjang. Jika proses stimulasi ini berhenti,
komponen glandular ini akan kembali regresi.5

2.1.2 Vaskularisasi Payudara

Payudara mendapat pendarahan terutama dari dua sumber utama:

1. Cabang-cabang a. torakalis interna, kemudian membentuk a. mamaria
interna. Cabang-cabang a. mammaria interna menembus dinding dada dekat

8
 pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. pertoralis
mayor dan memberi pendarahan pada tepi medial glandula mamma.3
2. Cabang-cabang dari a. axillaris:
 Rami pectoralis a. thorako-akromialis
Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m.
pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis
mayor. Setelah menembus m. pektoralis mayor, arteri ini akan
mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface).
 Arteri thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna)
Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m.
pektoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara
 Arteri thorako-dorsalis
Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis.
Arteri ini mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun
arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi
sangat penting artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi,
perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol,
sehingga daerah ini dinamakan “the bloody angle”.

9
 Gambar 2.4. Vaskularisasi Payudara

Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :

1. Cabang-cabang perforantes V. mammaria interna. Vena ini merupakan vena

terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v.
mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata.
2. Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v.
thorakalis lateralis dan v. thorako dorsalis.
3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis. Vena interkostalis
bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v. azygos (melalui vena-
vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru). 5

2.1.3 Persarafan Payudara

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n.
interkostalis, sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem
simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari n.
supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral n. interkostalis torasik. Bagian
medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior n. interkostalis torasik. Kuadran

10
lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh n. interkostovertebralis (C8 dan
T1). Pada mastektomi dengan diseksi aksila, n. interkostobrakialis dan n. kutaneus
brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial
lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah
tersebut.3,6

2.1.4 Sistem Limfatik Payudara

Pengaliran pembuluh limfatik terutama bersifat unidireksional (searah), kecuali

di daerah subareolar dan daerah sentral payudara, atau pada keadaan dimana
terjadinya obstruksi limfatik menyebabkan terjadinya aliran balik bidireksional. Hal
ini dapat terjadi karena pembuluh limfe tidak berkatup; sehingga aliran balik ini
memungkinkan terjadinya metastasis.7

Gambar 2.5. Nodus limfatik payudara

Pengaliran limfatik dibagi 3 bagian:

1. Drainase Kulit
Mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, dan tidak termasuk areola
dan papilla. Terdapat komunikasi antara pembuluh dermis dengan pembuluh
dermis pada payudara kontralateral, sehingga memungkinkan terjadinya
penyebaran tumor ke KGB dan payudara kontralateral.
2. Drainase Areolar

11
 Yaitu pleksus subareolar dari Sappey; selanjutnya akan bergabung dengan KGB
aksilla.

3. Drainase Aksiler

Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila :

1. KGB mammaria eksterna.

Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m. pektoralis mayor,
sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua kelompok :
- Kelompok superior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal
II-III

- Kelompok imferior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal

IV-V-VI

2. KGB Skapula
KGB terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai dari
percabangan v. aksilaris menjadi v. subskapuralis, sampai ke tempat
masuknya v. thorako-dorsalis ke dalam m. latissimus dorsi.

3. KGB sentral (central nodes)

KGB ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang
beberapa diantaranya terletak sangat superficial, di bawah kulit dan fasia pada
pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang.
KGB ini adalah kelenjar yang relatif paling mudah diraba.Dan merupakan
kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya.

4. KGB interpektoral (Rotter’s nodes)

KGB ini terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami
pektoralis v. thorako-akromialis.Jumlah satu sampai empat.

12
 5. KGB aksilaris
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral, mulai dari
white tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v.
aksilaris–v. thorako-akromialis.

6. KGB subklavikula

Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari sedikit medial

percabangan v. aksilaris – v. thorako-akromialis sampai di mana v. aksilaris
menghilang di bawah tendo m. subklavius.Kelenjar ini merupakan kelenjar
aksila yang tertinggi dan termedial letaknya.Semua getah bening yang berasal
dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini.
Seluruh KGB aksila ini terletak di bawah fasia kostokorakoid.5

Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level atau tingkat,
berdasarkan hubungannya dengan m. pectoralis minor.7
 Level I
Terletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis minor. Termasuk:
- KGB mamaria eksterna
- KGB vena aksilaris
- KGB grup scapular
 Level II
Terletak didalam (deep) atau dibelakang m. pectoralis minor yaitu grup sentral.
 Level III
Terletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis minor yaitu grup
subclavicular.

13
 Gambar 2.6. Level Kelenjar Getah Bening Sesuai m. pectoralis minor

2.2 Definisi
Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara yang
dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya.1 Kanker payudara juga
merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal mammae dimana sel abnormal
timbul dari sel - sel normal berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan
pembuluh darah.8
Kanker juga disebut neoplasia malignan yang merupakan jenis penyakit yang
ditandai oleh kerusakan DNA sehingga tumbuh kembang sel tidak berlangsung
normal. Sel kanker ini memiliki dua buah ciri khas, yaitu: pertama, sel-sel kanker
tidak mampu membelah dan melakukan diferensiasi dengan cara yang normal, dan
kedua, sel-sel kanker memiliki kemampuan menginvasi jaringan sekitarnya serta
bermetastasis ke tempat yang jauh. Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal
dari epitel duktus atau lobulus payudara.9

2.3 Epidemiologi
Kanker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan (22% dari
semua kasus baru kanker pada perempuan) dan menjadi penyebab utama kematian
akibat kanker di dunia (14% dari semua kematian kanker perempuan). Insidens

14
tertinggi dijumpai di negara - negara maju seperti Amerika Utara, Eropa Barat dan
Utara, serta Australia.3
Saat ini, terjadi peningkatan insidens kanker payudara di negara - negara yang
sebelumnya memiliki insidens rendah, seperti di Jepang dan Cina. Selain disebabkan
oleh perubahan yang signifikan dalam gaya hidup masyarakat Asia, peningkatan ini
juga turut terjadi akibat adanya kemajuan dalam bidang diagnosis teknologi tumor
ganas payudara.3
Angka kejadian penyakit kanker di Indonesia (136.2/100.000 penduduk)
berada pada urutan 8 di Asia Tenggara, sedangkan di Asia urutan ke 23. Angka
kejadian untuk perempuan yang tertinggi adalah kanker payudara yaitu sebesar 42,1
per 100.000 penduduk dengan rata-rata kematian 17 per 100.000 penduduk.4
Berdasarkan data Riskesdas, prevalensi tumor/kanker di Indonesia menunjukkan
adanya peningkatan dari 1.4 per 1000 penduduk di tahun 2013 menjadi 1,79 per 1000
penduduk pada tahun 2018. Prevalensi kanker tertinggi adalah di provinsi DI
Yogyakarta 4,86 per 1000 penduduk, diikuti Sumatera Barat 2,47 per 1000 penduduk
dan Gorontalo 2,44 per 1000 penduduk.4

2.4 Faktor Risiko

1. Usia
Faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara. Dengan
semakin bertambahnya usia seseorang, insidens kanker payudara akan meningkat.
Satu dari delapan keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia di
bawah 45 tahun.
Dua dari tiga keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia 55 tahun.
Pada perempuan, besarnya insidens ini akan berlipat ganda setiap 10 tahun, tetapi
kemudian akan menurun drastis setelah masa menopause.3
2. Genetika dan familial
Sekitar 5-10% kanker payudara terjadi akibat adanya predisposisi genetik
terhadap kelainan ini. Seseorang dicurigai mempunyai faktor predisposisi genetik
herediter sebagai penyebab kanker payudara yang dideritanya jika (1) menderita

15
kanker payudara sewaktu berusia kurang dari 40 tahun, dengan atau tanpa riwayat
keluarga; (2) menderita kanker payudara sebelum berusia 50 tahun, dan satu atau
lebih kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara atau kanker ovarium
(3)menderita kanker payudara bilateral (4) menderita kanker payudara pada usia
berapapun, dan dua atau lebih kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara;
serta (5) laki-laki yang menderita kanker payudara. 3
Risiko seseorang yang satu anggota keluarga tingkat pertamanya (ibu, anak,
kakak atau adik kandung) menderita kanker payudara, meningkat dua kali lipat, dan
meningkat lima kali lipat bila ada dua anggota keluarga tingkat pertama yang
menderita kanker payudara. Walaupun faktor familial merupakan faktor risiko kanker
payudara yang signifikan, 70-80% kanker payudara timbul secara sporadis. 3
Berdasarkan hasil pemetaan gen yang dilakukan baru-baru ini, mutasi
germline pad agen BRCA1 dan BRCA2 pada kromosom 17 dan 13 ditetapkan
sebagai gen predisposisi kanker payudara dan kanker ovarium herediter. Gen BRCA1
terutama menimbulkan kanker payudara ER (-). BRCA2 juga banyak ditemukan pada
penderita kanker payudara laki-laki. 3
Gen ATM menupakan gen yang mengatur perbaikan DNA. Penderita kanker
payudara familial cenderung mengelami mutasi gen ini. Mutasi gen CHEK2
meningkatkan risiko kanker payudara hingga dua kali lipat. Pada wanita yang
mengalami mutasi CHEK2 dan beberapa familinya menderita keganasan payudara,
risiko wanita tersebut terkena kanker payudara jauh lebih meningkat lagi, dan pada
laki-laki bisa 10 kali lipat bilamana ada delesi pada CHEK2 dari gen regulator siklus
sel ini. Mutasi pada gen supresor tumor p53 meningkatkan risiko terkena kanker
payudara dan juga kanker lainnya seperti leukemia, tumor otak, dan sarkoma. 3
3. Reproduksi dan hormonal
Faktor reproduksi dan hormonal juga berperan besar menimbulkan kelainan ini.
Usia menarche yang lebih dini, yakni di bawah 12 tahun, meningkatkan risiko kanker
payudara sebanyak 3 kali, sedangkan usia menopause yang lebih lambat, yakni di atas
55 tahun, meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 2 kali. 3

16
 Perempuan yang melahirkan bayi aterm lahir hidup pertama kalinya pada usia
di atas 35 tahun mempunyai risiko tertinggi mengidap terkena kanker payudara.
Selain itu, penggunaan kontrasepsi hormonal eksogen juga turut meningkatkan risiko
kanker payudaranya: penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan risikonya sebesar
1,24 kali; penggunaan terapi sulih-hormon pascamenopause meningkatkan risiko
sebesar 1,35 kali bila digunakan lebih dari 10 tahun; dan penggunaan estrogen
penguat kandungan selama kehamilan meningkatkan risiko sebesar dua kali lipat.
Sebaliknya, menyusui bayi menurunkan risiko terkena kanker payudara terutama jika
masa menyusui dilakukan selama 27-52 minggu. Penurunan risiko ini diperkirakan
karena masa menyusui mengurangi masa menstruasi seseorang. 3
4. Gaya Hidup
a. Berat badan
Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan risiko kanker payudara;
sebaliknya, obesitas pramenopause justru menurunkan risikonya. Hal ini disebabkan
oleh efek tiap obesitas yang berbeda terhadap kadar hormon endogen. Walaupun
menurunkan kadar hormon seks terikat-globulin dan menurunkan pajanan terhadap
estrogen, obesitas pramenopause meningkatkan kejadian anovulasi sehingga
menurunkan pajanan payudara terhadap progesteron. Pada masa pascamenopause,
penurunan risiko kanker payudara yang disebabkan oleh obesitas pramenopause
secara bertahap menghilang, dan peningkatan bioavabilitas estrogen yang terjadi pada
masa ini akan meningkatkan risiko kanker payudara. 3
b. Aktifitas fisik
Olahraga selama 4 jam setiap minggu menurunkan risiko sebesar 30%.
Olahraga rutin pada pascamenopause juga menurunkan risiko sebesar 30-40%. Untuk
mengurangi risiko terkena kanker payudara American Cancer Society
merekomendasikan olahraga selama 45-60 menit setiap harinya. 3
c. Merokok
Merokok terbukti meningkatkan risiko kanker payudara. 3
d. Alkohol

17
 Lebih dari 50 penelitian membuktikan bahwa konsumsi alkohol secara
berlebihan meningkatkan risiko kanker payudara. Alkohol meningkatkan kadar
estrogen endogen sehingga memengaruh responsivitas tumor terhadap hormon. 3
Kumpulan analsisi terakhir membuktikan bahwa risiko relatif kanke rpayudara
meningkat dari 7% kini menjadi 10% untuk setiap drink tambahan per harinya, dan
keduanya berbanding lurus. Walupun tidak semua data konsisten, konsumsi alkohol
lebih berkorelasi kuat dengan kanker payudara ER (estrogen receptor) dan PR
(progesteron receptor) positif sesuai dengan perkiraan. 3
5. Lingkungan
Wanita yang semasa kecil atau dewasa mudanya pernah mejalani terapi
penyinaran pada daerah dada, biasanya keganasan limfoma Hodgkin maupun non
Hodgkin, mereka berisiko menderita keganasan payudara secara signifikan. Risiko
keganasan payudara terutama meningkat jika terapi penyinaran dilakukan pada usia
dewasa muda saat payudara sedang berkembang. 3
Pajanan eksogen dari lingkungan hidup dan tempat kerja juga berisiko
menginduksi timbulnya kanker payudara. Salah satu zat kimia tersebut yaitu pestisida
atau DDT yang sering kali mencemari bahan sehari-hari. Jenis pekerjaan lain yang
berisiko mendapat pajanan karsinogenik terhadap timbulnya kanker payudar antara
lain, penata kecantikan kuku yan tiap harinya menghirup uap pewarna kuku, penata
radiologi, dan tukang cat yang sering menghirup cadmium dari larutan catnya. 3

2.5 Patogenesis
Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa
gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh
disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada
lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13.
Penyebab kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang
namun yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen.
Mutagen ini bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid

18
peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus
juga diduga sebagai penyebab namun belum dapat dibuktikan pada manusia.10,11
Tumorigenesis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap tahapnya
berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor.
Terdapat dua jenis sel utama pada kanker payudara orang dewasa yaitu sel mioepitel
dan sel sekretorik lumen.3
Patogenesis kanker payudara terbagi atas beberapa tahap :
1) Hiperplasia ductal
Terjadi proliferasi sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata dengan inti saling
tumpang tindih dan lumen duktus tidak teratur. Sering merupakan tanda awal
keganasan. 3
2) Hiperplasia atipik (klonal)
Perubahan lebih lanjut, sitoplasma sel menjadi lebih jelas dan tidak tumpang tindih
dengan lumen duktus yang teratur. Secara klinis risiko kanker payudara
meningkat.3
3) Karsinoma in situ
Baik ductal maupun lobular terjadi proliferasi sel dengan gambaran sitologis
sesuai keganasan. Proliferasi belum menginvasi stroma atau menembus membrane
basal. Karsinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara,
bahkan hingga bilateral dan tidak teraba pada pemeriksaan serta tidak terlihat pada
pencitraan. Karsinoma in situ ductal sifatnya segmental dapat mengalami
kalsifikasi sehingga gambarannya bervariasi. 3
4) Karsinoma Invasif
Terjadi saat sel tumor telah menembus membrane basal dan menginvasi stroma.
Sel kanker dapat menyebar baik secara hematogen maupun limfonogen dan dapat
menimbulkan metastasis. 3

19
 Gambar 2.7 Tumorigenesis kanker payudara.
2.6 Manifestasi Klinis
1. Massa Tumor
Sebagian terbesar bermanifestasi sebagai massa payudara yang tidak nyeri,
sering kali ditemukan secara tidak sengaja. Lokasi massa kebanyakan di kuadran
lateral atas, umumnya lesi soliter, konsistensi agak keras, batas tidak tegas,
permukaan tidak licin, mobilitas kurang. Massa cenderung membesar bertahap, dalam
beberapa bulan bertambah besar secara jelas.12
2. Perubahan Kulit
a. Tanda lesung: ketika tumor mengenai ligament glandula mamae, ligament
itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung.
b. Perubahan kulit jeruk (peau d’orange): ketika vasa limfatik subkutis
tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,
folikel rambut tenggelam ke bawah.
c. Nodul satelit kulit: ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis
masing-masing membentuk nodul metastasis, disekitar lesi primer dapat
muncul banyak nodul tersebar.
d. Invasi, ulserasi kulit: ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan
warna merah atau merah gelap. Bila tumor terus bertambah besar, lokasi itu
dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut
“tanda kembang kol”.
e. Perubahan inflamatorik: secara klinis disebut “karsinoma mamae
inflamatorik”, tampil sebagai keseluruhan kulit mamae berwarna merah

20
 bengkak, mirip peradangan. Tipe ini sering ditemukan pada kanker mamae
waktu hamil atau laktasi. 12
3. Perubahan Papilla Mamae
a. Retraksi, distorsi papilla mamae: umumnya akibat tumor menginvasi
jaringan subpapilar.
b. Sekret papilar: sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar atau
tumor mengenai duktus besar.
c. Perubahan eksematoid: merupakan manifestasi spesifik dari kanker
eksematoid (penyakit paget). Klinis tampak areola papilla mamae tererosi,
berkrusta, secret, deskuamasi, sangat mirim eskim. 12
4. Pembesaran Kelenjar Limfe Regional
Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter atau multiple, pada
awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan
sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga
dapat membesar. 12

2.7. Diagnosis
Prosedur diagnosis pada kanker payudara terdiri dari anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang.3
1. Anamnesis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik ditujukan terutama untuk
mengidentifikasi identitas penderita, faktor resiko, perjalanan penyakit, tanda dan
gejala kanker payudara, riwayat pengobatan dan riwayat penyakit yang pernah
diderita.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Amati ukuran, simetri kedua mamae, perhatikan apakah ada benjolan tumor
atau perubahan patologik kulit (misal cekungan, kemerahan, udem, erosi,
nodul satelit, peau d’orange, dll.). perhatikan kedua papilla mamae apakah
simetri, ada retraksi, distorsi, erosi dan kelainan lain.

21
 Gambar 2.8 Inspeksi Mammae
b. Palpasi
 Payudara
Umumnya dalam posisi baring, juga dapat kombinasi duduk dan baring.
Waktu periksa rapatkan keempat jari, gunakan ujung dan perut jari berlawanan arah
jarum jam atau searah jarum jam palpasi dengan lembut. Kemudian dengan lembut
pijat areola mamae, papilla mamae, lihat apakah keluar sekret. Jika terdapat benjolan,
harus secara rinci diperiksa dan catat lokasi, ukuran, konsistensi, kondisi batas,
permukaan mobilitas, nyeri tekan, dll. dari massa itu. Ketika memeriksa apakah
tumor melekat ke dasarnya, harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang,
agar m. pektoralis mayor berkerut. Jika tumor dan kulit atau dasar melekat, mobilitas
terkekang, kemungkinan kanker sangat besar.

22
  Kelenjar Limfe
Pemeriksaan kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk. Ketika
memeriksa aksila kanan dengan tangan kiri topang siku kanan pasien, dengan ujung
jari kiri palpasi seluruh fosa aksila secara berurutan. Waktu memeriksa fosa aksila
kiri sebaliknya, akhirnya periksa kelenjar supraklavikukar.9

Gambar 2.9 Palpasi kelenjer limfe

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Mamografi
Mamografi memegang peranan mayor dalam deteksi dini kanker payudara,
sekitar 75% kanker terdeteksi paling tidak satu tahun sebelum ada gejala atau tanda.
Tipe pemeriksaan mamografi adalah skrining dan diagnostik. Skrining mamografi
dilakukan pada wanita yang asimptomatik. Skrining mamografi direkomendasikan
setiap 1-2 tahun untuk usia 50 tahun atau lebih. Pada kondisi tertentu
direkomendasikan sebelum usia 40 tahun (misal wanita yang keluarga tingkat
pertama menderita kanker payudara). Mamografi diagnostik dilakukan pada wanita
yang simptomatik, tipe ini lebih rumit dan digunakan untuk menentukan ukuran yang
tepat, lokasi abnormalitas payudara, untuk evaluasi jaringan sekitar dan getah bening
sekitar payudara.
b. Ultrasonografi
Ultrasonografi Payudara melihat lesi hipoekoik dengan tepi tidak teratur
(irregular) dan shadowing disertai orientasi vertikal kemungkinan merupakan lesi
maligna. USG secara umum diterima untuk membedakan masa kistik dengan solid

23
dan sebagai pengarah untuk biopsi serta pemeriksaan skrining pasien usia muda.
Peran USG lain adalah untuk evaluasi metastasis ke organ viseral.
c. MRI
MRI (Magnetic Resonance Imaging) merupakan instrumen yang sensitif
untuk deteksi kekambuhan lokal pasca BCT atau augmentasi payudara dengan
implant, deteksi multifocal cancer dan skrining pasien usia muda dengan densitas
payudara yang padat yang memiliki risiko tinggi.
d. Imunohistokimia
Pemeriksaan imunohistokima yang dilakukan untuk membantu terapi target,
antara lain pemeriksaan status ER (estrogen receptor), PR (progesterone receptor), c-
erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p-53, Ki67, dan Bcl2.
Kanker payudara yang cenderung memiliki prognosis yang lebih baik pada
kanker payudara yang memiliki ER(+) atau PR (+) karena masih peka terhadap terapi
hormonal. Kanker payudara memiliki sejenis protein pemicu pertumbuhan yang
disebut HER2/neu. Pada pernderita kanker payudara HER2(+) memiliki gen
HER2/neu yang dieksperikan secara berlebihan. Kanker payudara yang memiliki
status ER(-), PR(-), HER2/neu (-), yang disebut sebagai triple negative, cenderung
agresif dan prognosisnya buruk.
e. FNAB
Merupakan salah satu prosedur diagnosis awal, untuk evaluasi masa di
payudara. Pemeriksaan ini sangat berguna terutama untuk evaluasi lesi kistik. Dengan
jarus halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa di
bawah mikroskop. Walaupun paling mudah dilakukan, specimen FNAB kadang tidak
dapat menentukan grade tumor dan merupakan biopsi yang memberikan informasi
sitologi, belum menjadi gold standart untuk diagnosis definitif.
f. Core Biopsy
Biopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar sehingga dapat
diperoleh spesimen silinder jaringan tumor. Core biopsy dapat membedakan tumor
yang noninvasif dengan yang invasif serta grade tumor. Core biopsy dapat digunakan
untuk membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tetapi terlihat pada mamografi.

24
 g. Biopsi terbuka
Biopsi terbuka dilakukan bila pada mamogradi terlihat adanya kelainan yang
mengarah ke tumor maligna, hasil FNAB atau core biopsy yang meragukan. Bila
hasil mamografi positif tetapi FNAB negatif, biopsi terbuka perlu dilakukan.
Biopsi eksisional adalah mengangkat seluruh massa tumor dan
menyertakan sedikit jaringan sehat disekitar massa tumor dan biopsi insisional hanya
mengambil sebagian massa tumor untuk kemudian dilakukan pemeriksaan patologi
anatomi.
Needle localization excisional biopsy (NLB) adalah biopsi eksisional yang
dilakukan dengan panduan jaruna dan kawat yang diletakkan dalam jaringan
payudara pada lokasi lesi berdasarkan hasil mamografi.
h. Sentinel node biopsy
Biopsi ini dilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar limf
aksila dan parasternal (internal mammary chain) dengan cara pemetaan limfatik.
Prosedur ini menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan perwarna biru. Apabila
tidak dijumpai adanya sentinel node, diseksi kelenjar limf aksila tidak perlu dilakukan.
Sebaliknya, jika sentinel node positif sel tumor, diseksi kelenjar limfe aksila harus
dilakukan, walaupun nodus yang ditemukan hanya berupa sel tumor terisolasi dengan
ukuran kurang dari 0,2mm.

i. Bone Scan, Foto Toraks dan USG Abdomen

Bone scan bertujuan untuk evaluasi metastasis di tulang. Foto toraks dan
USG abdomen rutin dilakukan untuk melihat adanya metastasis di paru, pleura,
mediastinum, tulang-tulang dada dan organ visceral (terutama hepar).
j. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia darah guna kepentingan
pengobatan dan informasi kemungkinan adanya metastasis (transmirase, alkali-
fosfatase, kalsium darah, penanda tumor “CA 15-3:CEA”).
Pemeriksaan enzim transmirase penting dilakukan untuk memperkirakan
adanya metastasis pada liver, sedangkan alkali fosfatase dan kalsium untuk

25
memprediksi adanya metastasis pada tulang. Pemeriksaan kadar kalsium darah rutin
dikerjakan terutama pada kanker payudara stadium lanjut.
Pemeriksaan penanda tumor seperti CA-15-3 dan CEA (dalam kombinasi)
lebih penting gunanya untuk menentukan rekurensi dari kanker payudara,dan belum
merupakan penanda diagnosis ataupun skrining.

2.8 Klasifikasi
AJCC (American Joint Committee on Cancer) menyusun panduan penentuan
stadium dan derajat tumor ganas payudara menurut system TNM berdasarkan pada3:
a. Tumor Primer
T : kanker primer
TX : kanker primer tak dapat dinilai (missal telah direksesi)
T0 : tak ada bukti lesi primer
Tis : karsinoma in situ.mencakup karsinoma in situ duktal atau karsinoma in
situ lobular, penyakit Paget papila mamae tanpa nodul (penyakit Paget
dengan nodul diklasifikasikan menurut ukuran nodul).
T1 : diameter tumor <= 2 cm
Tmic : infiltrasi mikro <= 0,1 cm
T1a : diameter terbesar > 0,1 cm, tapi <= 0,5 cm
T1b : diameter terbesar > 0,5 cm, tapi <= 1 cm
T1c : diameter terbesar > 1 cm, tapi <=2 cm
T2 : diameter tumor terbesar > 2 cm, tapi <= 5 cm
T3 : diameter tumor terbesar > 5 cm
T4 : berapapun ukuran tumor, menyebar langsung ke dinding toraks atau
kulit (dinding toraks termasuk tulang iga, m.interkostales dan m. seratus
anterior, tak termasuk m. pektorales).
T4a : menyebar ke dinding toraks
T4b : udem kulit mamae (termasuk peau d’orange) atau ulserasi, atau nodul
satelit di mamae ipsilateral.
T4c : terdapat 4a dan 4b sekaligus

26
 T4d : karsinoma mamae inflamatorik
b. Kelenjar getah bening regional
N : kelenjar limfe regional
NX : kelenjar limfe regional tak dapat dinilai (missal sudah diangkat
sebelumnya)
N0 : tak ada metastasis kelenjar limfe regional
N1 : di fosa aksilar ipsilateral terdapat metastasis kelenjar limfe mobile
N2 : kelenjar limfe metastatic fosa aksilar ipsilateral saling konfluen dan
terfiksasi dengan jaringan lain; atau bukti klinis menunjukkan terdapat
metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastasis
kelenjar limfe aksilar
N2a : kelenjar limfe aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan
jaringan lain
N2b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria
interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar
N3 : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis
menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan
metastasis kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe
supraklavikular ipsilateral
N3a : metastasis kelenjar limfe infraklavikular
N3b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria
interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar
N3c : metastasis kelenjar limfe supraklavikular

c. Metastasis

Metastase Interpretasi

M0 Tidak ada metastase ke organ yang

jauh
M1 Metastase ke organ jauh

27
 Setelah masing-masing faktor T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian
digabungkan dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut3:
Klasifikasi stadium klinis:
Stadium 0 : TisN0M0
Stadium 1 : T1N0M0
Stadium IIA : T0N1M0, T1N1M0, T2N0M0
Stadium IIB : T2N1M0, T3N0M0
Stadium IIIA : T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N1-2M0
Stadium IIIB : T4, N apapun, M0; IIIC : T apapun, N3 M0
Stadium IV : T apapun, N apapun, M1
Klasifikasi secara histopatologi:
1. Non invasive carcinoma
a) Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel
kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.Saluran menjadi
tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya.Kalsium
cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi
sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications)
atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang
wanita tanpa gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa
yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang
ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak.Sekitar
20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi.Jika
diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi
penyebaran ke seluruh tubuh.

28
 DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel
cenderung lebih invasif dari tipe satunya.Tipe pertama, dengan perkembangan lebih
lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary
atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di
awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak
beraturan.

Gambar 2.10 Ductal carcinoma in situ (A) dan sel-sel kanker menyebar
keluar dari duktus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae
(B)
b) Lobular carcinoma in situ (LCIS)
Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan
sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi
air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National
Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang
25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal
carcinoma) sepanjang hidupnya.

29
 Gambar 2.11 Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
I. Invasive ductal carcinoma
a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60%
kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke
KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or
postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras.
Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya
membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih
kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering
berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.

30
b. Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4%
dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara
herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat
dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan
bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat
limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti
pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola
pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau
alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik
terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon.
Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik
dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.
c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari
kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya
muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua.
Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada
pemeriksaan mikroskopik.
d. Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar
2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita
dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan
jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan
frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate
mirip mucinous dan tubular carcinoma.
e. Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar
2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita

31
perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati
100%.

II. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.Gambaran
histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan
sedikit sitoplasma.Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam
sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma).Seringnya
multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi
sehingga sulit untuk dideteksi.

3. Paget’s disease dari papilla mammae

Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun
1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat
berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan
dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan
dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel
yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini
adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel.
Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau
modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker
invasif.

2.9 Tatalaksana
a. Operasi
1. Classic Radical Mastectomy adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan
payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor, otot
pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level I-III. Operasi ini
dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pectoral tanpa ada
metastasis jauh.3

32
 2. Modified Radical Mastectomy adalah operasi pengangkatan seluruh
jaringan payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor
dan fasia pectoral serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini dilakukan pada
stadium dini dan lokal lanjut. 3
3. Simple Mastectomy adalah seluruh kelejar payudara diangkat termasuk
puting, tetapi tidak menyertakan kelenjar limfe aksila dan otot pektoralis.
Mastektomi simple atau disebut juga mastektomi total hanya dilakukan bila
dipastikan tidak ada penyebaran ke kelenjar aksila. 3
4. BCS (Breast Conserving Surgery)
Merupakan tindakan operasi yang dapat dilakukan apabila penderita masih
ingin mempertahankan payudaranya. BCS merupakan pilihan apabila
tumor tidak multipel,tidak terletak di sentral, mamografi tidak
memperlihatkan adanya tanda keganasan lain yang difus : penderita belum
pernah mendapatkan terapi radiasi di dada, dapat kontrol teratur, dan
tersedia sarana radio terapi yang memadai.3
b. Kemoterapi
Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk
menghancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan menghambat atau
mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Pengobatan kemoterapi bersifat sistemik,
berbeda dengan pembedahan atau radiasi yang lebih bersifat lokal/setempat.
Obat sitostotika dibawa melalui aliran darah atau diberikan langsung ke dalam tumor,
jarang menembus blood-brain barrier sehingga obat ini sulit mencapai sistem saraf
pusat. Ada 3 jenis kemoterapi yaitu adjuvant, neoadjuvan, dan primer (paliatif).
1) Terapi adjuvant diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan
atau radiasi. Tujuan terapi adalah untuk memusnahkan sel-sel kanker yang
masih tersisa atau metastase kecil yang ada (micro metastasis).
2) Terapi neoadjuvan diberikan mendahului/ sebelum pengobatan/ tindakan yang
lain seperti pembedahan atau penyinaran. Tujuannya adalah untuk
mengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan lebih
berhasil.

33
 3) Terapi primer sebagai pengobatan utama pada tumor ganas yang diberikan
pada kanker yang bersifat kemosensitif.
Regimen yang sering digunakan mengandung kombinasi siklofosfamid (C),
metotreksat (M), dan 5-FU (F). Oleh karena doksorubisin merupakan salah
satu zat tunggal yang paling aktif, zat ini sering digunakan dalam kombinasi
tersebut.
c. Radioterapi
Mekanisme utama kematian sel karena radiasi adalah kerusakan DNA dengan
gangguan proses replikasi dan menurunkan risiko rekurensi lokal dan berpotensi
untuk menurunkan mortalitas jangka panjang penderita kanker payudara.
d. Terapi hormonal
Adjuvan hormonal terapi diindikasikan hanya pada payudara yang menunjukkan
ekspresi positif dari estrogen reseptor (ER) dana atau progesterone reseptor (PR)
tanpa memandang usia, status menopause, status kgb aksila maupun ukuran tumor.
e. Terapi Target (Biologi)
Terapi ini ditujukan untuk menghambat proses yang berperan dalam
pertumbuhan sel-sel kanker. Terapi untuk kanker payudara adalah tra stuzumab
(Herceptin), Bevacizumab (Avastin) dan Lapatinib ditosylate (Tykerb).3

3.0 Prognosis
Seperti keganasan pada umumnya, prognosis kanker payudara ditunjukkan oleh
angka harapan hidup atau interval bebas penyakit. Prognosis penderita keganasan
payudara diperkirakan buruk juka usianya muda, menderita kanker payudara bilateral,
mengalami mutasi genetik, dan adanya triple negative yaitu grade tumor tinggi dan
seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan respone reseptor permukaan sel HER-2
juga negatif. 3

34
Stadium Persentasi harapan hidup 5 tahun
0 100%
I 100%
IIA 92%
IIB 81%
IIIA 67%
IIIB 54%
IIIC ??
IV 20%

35
 BAB 3
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 64 tahun
Alamat : Pariaman
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 9 Desember 2019

A. ANAMNESIS
Seorang pasien perempuan usia 64 tahun rujukan dari Pariaman
datang ke IGD RSUP dr. M. Djamil dengan:

Keluhan Utama

Sesak nafas yang meningkat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk

rumah sakit.
- Pada pasien juga terdapat benjolan di payudara kanan awalnya
dirasakan sejak 5 tahun yang lalu, benjolan dirasakan sebesar
kelereng dan tidak nyeri. Kemudian benjolan terasa semakin
membesar menjadi sebesar telur ayam sejak 1 bulan ini. Pasien tidak
mengeluhkan keluarnya cairan seperti nanah dan darah dari puting
susu, namun puting susu tertarik ke dalam dan dikulit sekitar
payudara terdapat tidak terdapat perubahan pada kulit payudara yang
menyerupai kulit jeruk.
- Nyeri tulang tidak ada.

36
 - Nyeri kepala tidak ada.
- Penurunan nafsu makan ada.
- Penurunan berat badan ada, kurang lebih 10 kg dalam 2 bulan ini.
- Mual dan muntah tidak ada.
- Buang air besar tidak ada keluhan.
- Buang air kecil tidak ada keluhan.

Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Pasien mengobati benjolan dipayudara nya dengan obat tradisional/herbal

sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Diabetes Melitus (-)

- Hipertensi (-)
- Riwayat alergi obat, makanan, dan zat lainnya (-)
Riwayat Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita tumor payudara
dan keganasan di tempat lain.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

- Pasien sekarang merupakan seorang ibu rumah tangga.
- Pasien menarche pada usia 15 tahun dan menopause usia 50 tahun.
- Siklus menstruasi 28 hari, teratur, lamanya 2-5 hari, mengganti duk
3x dalam sehari, tidak disertai nyeri.
- Pasien tidak memiliki anak.
- Riwayat menggunakan kontrasepsi hormonal tidak ada
- Riwayat radiasi di dinding dada tidak ada.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang

37
Kesadaran : komposmentis kooperatif
Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 82 kali/menit
- Pernafasan : 20 kali/menit
- Suhu : 36,5°C
Status Generalisata
- Kepala : normocephal, tidak ada kelainan
- Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Kulit : turgor kulit baik
- Hidung : tidak ada kelainan
- Telinga : tidak ada kelainan
- Mulut : tidak ada kelainan
- Leher : tidak ada kelainan
- KGB : Pembesaran pada KGB axilla

- Thoraks (terpasang WSD)

a. Paru-paru :
Inspeksi : normochest.
Palpasi : fremitus kanan menurun dari pada kiri
Perkusi : redup
Auskultasi : suara nafas kanan melemah dari kiri

b. Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
- Perkusi : batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : bunyi jantung reguler,S1 S2 normal, murmur (-),
gallop (-)

38
 - Abdomen
- Inspeksi : distensi (-)

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Palpasi : supel, NT (-), NL(-), hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : timpani
- Ekstremitas : edema , refilling kapiler < 2 detik, akral hangat

Sensorik : baik pada ke-4 ekstremitas

Motorik : 555 555
555 555

Status Lokalis
a. Regio Mammae kanan
- Inspeksi : Tampak massa di regio upper outer quadran, upper
inner quadran mammae sebesar telur ayam, peau
d’orange (-), nodul satelit (-), retraksi puting (+),
nipple discharge(-), abses (-), darah (-), jaringan
keloid (+)
- Palpasi : teraba massa soliter dengan ukuran 10 x 5 cm pada
regio upper outer quadran, upper inner quadran
mammae ,konsistensi keras, permukaan rata, berbatas
tegas, terfiksir, dan tidak nyeri.
b. Regio Mammae Sinistra
- Inspeksi : Tidak tampak benjolan
- Palpasi : Tidak teraba massa

c. Regio Aksila Dekstra

- Inspeksi : tidak tampak massa
- Palpasi : teraba massa dengan ukuran 1 x 1 cm,
konsistensi keras, permukaan licin, batas tegas,
terfiksir
dan tidak nyeri.

39
 d. Regio Aksila Sinistra
- Inspeksi : tidak tampak massa
- Palpasi : tidak teraba massa
e. Regio supraklavikula
Dextra
- Inspeksi : tidak tampak massa
- Palpasi : tidak teraba massa

Sinistra
- Inspeksi : tidak tampak massa
- Palpasi : tidak teraba massa

Regio Infraklavikula
f. Sinistra:
- Inspeksi : tidak tampak massa
- Palpasi : tidak teraba massa
Dekstra:
- Inspeksi : tidak tampak massa
- Palpasi : tidak teraba massa

40
 C. DIAGNOSIS KERJA
Tumor mammae dextra Susp Malignancy T4N1M1 + Efusi Pleura (D)

D. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
2. Rontgen thoraks
3. Patologi anatomi
4. USG abdomen
5. Imunohistokimia
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (05-12-2019)
Hb 12,5 gr/dL
Ht 39%
Leukosit 7.480 mm3
Trombosit 461.000 mm3
GDS 102 mg/dl
Ureum 9 mg/dl
Kreatinin 0,7 mg/dl
PT 10,9 detik

41
APTT 26,4 detik
Albumin 3,8 g/dl
Globulin 3,0 g/dl
Total Protein 6,8 g/dl
SGOT 20 U/L
SGPT 22 U/L
Natrium 143 mmol/L
Kalium 4,4 mmol/L
Klorida 108 mmol/L
Kesan : Trombositosis, peningkatan globulin.
Rontgen thoraks (05-12-2019) :

Kesan : Efusi Pleura (D)

F. Rencana Terapi
Kemoterapi sebagai terapi definitif
Biopsi insisi

G. Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

42
 BAB IV
DISKUSI

Seorang pasien Ny. N, perempuan usia 64 tahun rujukan dari Rumah Sakit
Pariaman datang ke IGD RSUP dr. M. Djamil dengan keluhan sesak nafas yang
semakin meningkat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Adanya keluhan
sesak nafas dikarenakan banyak hal. Salah satunya karena ada nya cairan yang
menumpuk di paru. Pada pasien juga terdapat benjolan dengan ukuran sebesar telur
ayam di payudara kanan. Pasien merasakan benjolan di payudara kanan awalnya
dirasakan sejak 5 tahun yang lalu, benjolan dirasakan sebesar kelereng dan tidak
nyeri. Kemudian benjolan semakin lama semakin membesar dan memadat sejak 1
bulan ini. Pasien tidak mengeluhkan sebelumnya pada payudara keluar cairan
seperti nanah dan darah dari puting susu, namun puting susu kanan tertarik
kedalam. Adanya retraksi pada payudara menandakan adanya invasi tumor ke
jaringan subpapilar. Tidak terdapat perubahan pada kulit payudara yang
menyerupai kulit jeruk. Hal ini disebabkan karena tumor pada pasien ini tidak
menyebabkan hambatan drainase pada vasa limfatik subkutis yang menyebabkan
terjadinya hal tersebut.12

Pasien juga mengeluhkan gejala-gejala seperti penurunan nafsu makan dan

berat badan yang drastis, yaitu kurang lebih 10 kg dalam 2 bulan terakhir ini.
Pasien berusia 64 tahun, di mana faktor usia berperan penting dalam menimbulkan
kanker payudara. Dengan semakin bertambahnya usia, insiden kanker payudara
akan meningkat. Setelah usia 50 tahun, frekuensinya tetap meningkat tetapi
perlahan. Keganasan ini sangat jarang dijumpai pada wanita berusia dibawah 20
tahun. Faktor risiko pasien terhadap terjadinya keganasan pada mammae dicari
dengan menanyakan usia menarche, riwayat menstruasi, kehamilan, menyusui,
penggunaan kontrasepsi hormonal, dan paparan radiasi. Di antara faktor resiko
tersebut, yang terdapat pada pasien adalah tidak pernah hamil (reproduksi) dan
tidak pernah menyusui. Menurut penelitian menyusui bayi menurunkan resiko
terkena kanker payudara terutama jika masa menyusui dilakukan selama 27-52

43
minggu. Penurunan resiko ini diperkirakan karena masa menyusui mengurangi
masa menstruasi seseorang.3
Pada pemeriksaan fisik, mammae dekstra teraba massa soliter dengan
ukuran 10x5cm di regio upper outer quadran, upper inner quadran mamae,
konsistensi keras, permukaan rata, berbatas tegas, terfiksir, tidak nyeri, nipple
discharge (-) peau d’orange (-), retraksi puting (+), ada jaringan keloid dibagian
lateral payudara. Adanya massa dengan konsistensi keras, terfiksir dan tidak nyeri
merupakan gambaran suatu keganasan. Adanya massa yang terfiksir ke dinding
thorak menjadi dasar penegakkan klasifikasi T4 pada diagnosis.
Pada pemeriksaan aksila dekstra teraba massa dengan ukuran 1 x 1 cm,
konsistensi keras, permukaan licin, batas tegas, tidak terfiksir dan tidak nyeri. Hal
ini menjadi dasar penegakkan klasifikasi N1 pada diagnosis.
Pada pemeriksaan thoraks ditemukan pergerakan dinding dada kiri dan
kanan tidak simetris, fremitus kanan menurun dari kiri, perkusi redup dan suara
napas kanan melemah dari kiri, yaitu vesikuler dan tidak ada rhonki maupun
wheezing. Pada rontgen foto toraks tampak adanya cairan di hemithoraks kanan
atau efusi pleura. Ini dapat membuktikan adanya metastasis tumor ke paru. Hal ini
menjadi dasar penegakkan klasifikasi M1 pada diagnosis.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pasien ini
didiagnosis dengan tumor mammae dextra suspek maligna T4N1M1 + Efusi Pleura
Dextra.
Pada pasien ini sudah dipasang WSD sebagai tatalaksana sesak nafas yang
dikeluhkan pasien. Pada pasien ini akan dilakukan biopsi insisi untuk pemeriksaan
histopatologi sebagai gold standar diagnostik untuk membuktikan suatu keganasan
sekaligus menentukan jenis keganasan tersebut.
Setelah pasien ini nanti terbukti secara histopatologis sebagai carsinoma
mammae, maka rencana terapi yang akan diberikan adalah terapi paliatif untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien saja, karena stadium tumor sudah stadium
lanjut (stadium IV). Terapi paliatif berupa terapi sistemik, meliputi kemoterapi
hormonal terapi ataupun kombinasi. Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan

44
terapi berupa kemoterapi. Pengobatan kemoterapi bersifat sistemik, berfungsi
untuk menghancurkan sel kanker, bekerja dengan menghambat atau menganggu
sintesa DNA dalam siklus sel. Pada pasien ini kemoterapi menjadi terapi primer
(pengoabatan utama) karena sudah mengalami metastasis ke organ lain seperti
paru.3
Prognosis angka ketahanan hidup 5 tahun pasien ini sangat rendah (Stadium
IV, 20%) . Edukasi yang dapat diberikan kepada keluarga adalah edukasi mengenai
penyakit pasien dan tatalaksana yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup,
dan edukasi kepada anggota keluarga mengenai faktor risiko kanker payudara dan
skrining kanker payudara pada anggota keluarga yang berisiko.3

45
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Cancer Society. Global cancer facts and figures 3rd edition.
Atlanta: American Cancer Society. 2015.
2. World Health Organization. Breast cancer: Prevention and Control. 2018.
Available from :www.who.int.
3. Sjamsuhidat dan De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah III. Ed.4. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC. 2017.
4. Depkes. Hari Kanker Sedunia 2019.
http://www.depkes.go.id/article/view/19020100003/hari-kanker-sedunia-2019.html –
diakses 9 Desember 2019.
5. Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartz’s Principles of Surgery
Ed ke-8. Mc Graw Hill: United State of America. 2005
6. Williams, N.S., Christopher J.K, dan P. Ronan O.C. Bailey and Love’s
Short Practice of Surgery, 25th Edition. London: Edward Arnold. 2008
7. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic
Science and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001
8. Purwoastuti E. Kanker Payudara Pencegahan Deteksi Dini. Yogyakarta:
Kanisius; 2008.
9. Suyatno dan Pasaribu ET. Bedah Onkologi : Diagnosis dan Terapi. Edisi ke-2.
Jakarta: Sagung Seto. 2014.
10. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed.
Oxford Press.
11. Kabel AM, Baall FH. Breast Cancer: Insight into Risk Factor, Pathogenesis,
Diagnosis and Management. Journal of Cancer Research and Treatment. 2015;
3(2): 28 – 33.
12. Mintian, Yang, Wang Yi. 2013. Buku Ajar Onkologi Klinis. Ed.2. Jakarta:
Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

46