B. Fungsi fisiologis
1. Anatomi sistem pernapasan
a. Saluran Napas Atas
1) Hidung
Terdiri atas bagian eksternal dan internal
Bagian eksternal menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan
kartilago
1
Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi
rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang
disebut septum
Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak
mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung
Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet yang mensekresi
lendir secara terus menerus dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh
gerakan silia
Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-
paru
Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan melembabkan serta
menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-paru
Hidung juga bertanggung jawab terhadap olfaktori (penghidu) karena
reseptor olfaktori terletak dalam mukosa hidung, dan fungsi ini berkurang
sejalan dengan pertambahan usia
2) Faring
Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang
menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring
Faring dibagi menjadi tiga region: nasal (nasofaring), oral (orofaring), dan
laring (laringofaring)
Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada traktus respiratorius
dan digestif
3) Laring
Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang
menghubungkan faring dan trakea
Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas:
a. Epiglotis: daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring
selama menelan
b. Glotis: ostium antara pita suara dalam laring
c. Kartilago tiroid: kartilago terbesar pada trakea, sebagian dari kartilago
ini membentuk jakun (Adam's apple)
d. Kartilago krikoid: satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam
laring (terletak di bawah kartilago tiroid)
2
e. Kartilago aritenoid: digunakan dalam gerakan pita suara dengan
kartilago tiroid
f. Pita suara: ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan
bunyi suara (pita suara melekat pada lumen laring)
Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi
Laring juga berfungsi melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda
asing dan memudahkan batu
4) Trakea
Disebut juga batang tenggorok
Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus yang disebut karina
3
5) Duktus alveolar dan Sakus alveolar: Bronkiolus respiratori kemudian
mengarah ke dalam duktus alveolar dan sakus alveolar dan kemudian menjadi
alveoli
6) Alveoli
Merupakan tempat pertukaran O dan CO
Terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu membentuk satu lembar akan
seluas 70 m2
Terdiri atas 3 tipe:
a. Sel-sel alveolar tipe I: adalah sel epitel yang membentuk dinding alveoli
b. Sel-sel alveolar tipe II: adalah sel yang aktif secara metabolik dan
mensekresi surfaktan (suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam
dan mencegah alveolar agar tidak kolaps)
c. Sel-sel alveolar tipe III: adalah makrofag yang merupakan sel-sel
fagotosis dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan
7) Paru
Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut
Terletak dalam rongga dada atau toraks
Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan
beberapa pembuluh darah besar
Setiap paru mempunyai apeks dan basis
Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris
Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus
Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan
segmen bronkusnya
8) Pleura
Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastic
Terbagi mejadi 2 yaitu: Pleura parietalis yaitu yang melapisi rongga dada
dan Pleura viseralis yaitu yang menyelubingi setiap paru-paru
Diantara pleura terdapat rongga pleura yang berisi cairan tipis pleura yang
berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama
pernapasan, juga untuk mencegah pemisahan toraks dengan paru-paru
Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir, hal ini
untuk mencegah kolap paru-paru.
4
2. Fisiologi sistem pernapasan dan faktor yang mempengaruhi
Bernafas / pernapasan merupkan proses pertukaran udara diantara individu dan
lingkungannya dimana O yang dihirup (inspirasi) dan CO yang dibuang (ekspirasi).
Proses bernapas terdiri dari 3 bagian, yaitu:
a. Ventilasi yaitu masuk dan keluarnya udara atmosfir dari alveolus ke paru-paru
atau sebaliknya. Proses keluar masuknya udara paru-paru tergantung pada
perbedaan tekanan antara udara atmosfir dengan alveoli. Pada inspirasi, dada
,mengembang, diafragma turun dan volume paru bertambah. Sedangkan ekspirasi
merupakan gerakan pasif. Faktor-faktor yang mempengaruhi ventilasi:
Tekanan udara atmosfir
Jalan napas yang bersih
Pengembangan paru yang adekuat
b. Difusi yaitu pertukaran gas-gas (oksigen dan karbondioksida) antara alveolus dan
kapiler paru-paru. Proses keluar masuknya udara yaitu dari darah yang
bertekanan/konsentrasi lebih besar ke darah dengan tekanan/konsentrasi yang
lebih rendah. Karena dinding alveoli sangat tipis dan dikelilingi oleh jaringan
pembuluh darah kapiler yang sangat rapat, membran ini kadang disebut membran
respirasi. Perbedaan tekanan pada gas-gas yang terdapat pada masing-masing sisi
membran respirasi sangat mempengaruhi proses difusi. Secara normal gradien
tekanan oksigen antara alveoli dan darah yang memasuki kapiler pulmonal sekitar
40 mmHg. Faktor-faktor yang mempengaruhi difusi:
Luas permukaan paru
Tebal membran respirasi
Jumlah darah
Keadaan/jumlah kapiler darah
Afinitas
Waktu adanya udara di alveoli
c. Transpor yaitu pengangkutan oksigen melalui darah ke sel-sel jaringan tubuh dan
sebaliknya karbondioksida dari jaringan tubuh ke kapiler. Oksigen perlu
ditransportasikan dari paru-paru ke jaringan dan karbondioksida harus
ditransportasikan dari jaringan kembali ke paru-paru. Secara normal 97 %
oksigen akan berikatan dengan hemoglobin di dalam sel darah merah dan dibawa
5
ke jaringan sebagai oksihemoglobin. Sisanya 3 % ditransportasikan ke dalam
cairan plasma dan sel-sel. Faktor-faktor yang mempengaruhi laju transportasi:
Curah jantung (cardiac Output / CO)
Jumlah sel darah merah
Hematokrit darah
Latihan (exercise)
6
g. Penurunan ekspansi paru.
h. Takhipnea
3. Etiologi
a. Patologi
Penyakit pernafasan menahun (TBC, Asma, Bronkhitis)
Infeksi, Fibrosis kritik, Influensa
Penyakit sistem syaraf (sindrom guillain barre, sklerosis, multipel miastania
gravis)
Depresi SSP / Trauma kepala
Cedera serebrovaskuler (stroke)
b. Maturasional
Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan
Bayi dan taddler, adanya resiko infeksi saluran pernapasan dan merokok
Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan
merokok
Dewasa muda dan pertengahan. Diet yang tidak sehat, kurang aktifitas stress
yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru
Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arterios klerosis, elastisitasi menurun, ekspansi pann menurun.
c. Situasional (Personal, Lingkungan)
Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat: pembedahan atau trauma,
nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan.
Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau kelembaban
rendah.
Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons
inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok,
pernapasan mulut.
D. Penatalaksanaan
Terapi oksigen. Prosedur pemberian oksigen:
a. Kaji kebutuhan terapi oksigen dan verifikasi (periksa kembali) perintah pengobatan.
b. Siapkan pasien dan keluarga.
7
Atur posisi pasien dengan semi fowler jika memungkingkan. Posisi ini
memungkingkan ekspansi dada lebih mudah sehingga memudahkan bernapas
Jelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya bila petunjuk keamanan diperhatikan
dan akan mengurangi ketidaknyamanan akibat dispnea. Informasi ke pasien dan
keluarga tentang petunjuk keamanan yang berhubungan dengan penggunaan
oksigen
c. Atur peralatan oksigen dan humidifier
d. Putar oksigen sesuai terapi dan pastikan alat tetap berfungsi
Cek oksigen dapat mengalir secara bebas lewat selang. Seharusnya tidak ada
suara pada selang dan sambungan tidak cocok. Seharusnya ada gelembung
udara pada humidifier saat oksigen mengalir lewat air. Perawat measakan keluar
pada kanul, masker atau tenda.
Atur oksigen dengan flow meter sesuai dengan perintah misalnya 2-6 l/min.
e. Pasang alat pemeberian oksigen yang sesuai
1) Kanul:
Letakan kanul pada wajah pasien, dengan lubang kanul harus kehidung dan
elastik band melingkar ke kepala. Beberapa model yang lain elastik band
ditarik ke bahwa
Jika kanul ingin tetap berada ditempatnya, plester pada bagian wajah.
Alasi selang dengan kasat pada elastik band pada telinga dan tulang pipi
jika dibutuhkan
2) Masker wajah:
Tempatkan masker kearah wajah pasien dan letakan dari hidung kebawah.
Atur masker sesuai dengan bentuk wajah. Masker harus menutupi wajah,
sehingga sangat sedikit oksigen yang keluar lewat mata atau sekitar pipi
dan dagu.
Ikatkan elastik band melingkar pada klien sehingga masker terasa
nyaman.
Alasi bad dibelakang telinga dan ditas tulang yang menonjol. Alas akan
mencegah iritasi karena masker.
3) Tandah wajah: Tempatkan tanda pada wajah klien dan ikatkan melingkar pada
kepala.
8
f. Kaji pasien secara teratur.
Kaji tingkat kecemasan pasien, warna mukosadan kemudahan bernapas, saat
pasien dipasang alat.
Kaji pasien dalam 15-30 menit pertama, ini tergantung kondisi pasien dan
setelah itu secara teratur. Kaji vital sing atau warna, pola bernapas dengan
gerakan dada.
Kaji secara teratur tanda-tanda klinis seperti hypoxia, tachicardi,
confuse/bingung , dispenea, kelelahan dan sianosis. Dilihat data hasil BGA jika
memungkingkan.
Kaji hidung pasien jika ada iritasi beri cairan lubrikan jika dibutuhkan untuk
melapisi membran mukosa.
Inspeksi kulit wajah bila ada basah/goresan dan keringkan, rawat jika
diperlukan.
g. Inspeksi peralatan secara teratur.
Cek liter flow meter dan tinggi air pada humidifier dalam 30 menit dan pada
saat memberkan perawatan pada klien.
Pertahankan tinggi air di humidifier
Pastikan petunjuk kemanan diikuti
h. Catat data yang relevan dan dokumnetasi keperawatan atau Catat terapi dan semua
hasil pengkajian keperawatan.
d. Mata
11
Inspeksi : bola mata, kelopak mata, bulu mata, kulit, keluasan mata membuka,
konjungtiva dan sclera, warna dan ukuran iris, reaksi pupil terhadap cahaya,
gerakan mata, lapang pandang (visus)
Palpasi : tekanan bola mata, nyeri tekan
e. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung, keadaan kulit, kesimetrisan lubang hidung
Palpasi : bagian luar hidung, mobilitas septum, sinus maksilaris, sinus
frontalis, sinus etmoidalis.
f. Telinga
Inspeksi : telinga luar (bentuk, warna, massa)
Palpasi : jaringan lunak, jaringan keras, tragus
Pemeriksaan : bisikan
g. Mulut
Inspeksi : bibir, gigi, gusi, bau mulut, lidah, selaput lendir mulut, faring
Palpasi : pipi, palatum, dasar mulut, lidah
h. Leher
Inspeksi : bentuk kulit (warna pembengkakan, jaringan parut, massa), tiroid
Palpasi : pipi, palatum, dasar mulut, lidah
i. Paru-paru
Inspeksi : postur, bentuk, dan kesimetrisan ekspansi, serta keadaan kulit
Palpasi : kedaan dinding dada nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan
ekspansi, dan taktil premitus
Perkusi : terdengar suara/bunyi resonan, seperti : dug,dug,dug
Auskultasi : aliran udara melalui batang trakeobronkial dan adanya sumbatan
aliran udara.
j. Jantung
Inspeksi : ketidaknormalan denyutan
Palpasi : pembesaran jantung
Perkusi : mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar
Auskultasi : mendengar suara jantung, seperti : lub dub
k. Abdomen
Inspeksi : bentuk, warna, dan gerakan abdomen
Auskultasi : untuk mendengar bising usus
12
Perkusi : mendengar adanya gas, cairan/massa
Palpasi : bentuk ukuran, konstitensi organ serta struktur di dalam abdomen
l. Genitalia
Perhatikan tanda kemerahan, bengkak, ulkus, nodular, ukuran, konsistensi, bentuk
m. Urogenital
Penimbunan urine atau distensi
n. Ekstermitas
Superior
Akral teraba hangat, teraba tonus otot, terdapat kekuatan otot yang normal
pada tangan kanan dan kiri, mampu menahan tarikan yang diberikan oleh
perawat.
Inferior
Akral teraba hangat, teraba tonus otot, terdapat kekuatan otot yang normal
pada kaki kanan dan krir, mampu menahan tarikan yang diberikan oleh
perawat.
Kekuatan otot
Derajat kekuatan otot
- Derajat 5 : kekuatan normal dimana seluruh gerakan dapat dilakukan otot
dengan tahanan maksimal dari proses yang dilakukan berulang-ulang tanpa
menimbulkan kelelahan.
- Derajat 4 : dapat melakukan Range of motion (ROM) secara penuh dan
dapat melawan tahanan ringan
- Derajat 3 : dapat melakukan ROM secara penuh dengan melawan gaya
berat (gravitasi), tetapi tidak dapat melawan tahanan.
- Derajat 3 : dengan bantuan atau menyangga sendi dapat melakukan ROM
secara penuh
- Derajat 2 : dengan bantuan atau menyangga sendi dapat melakukan ROM
secara penuh
- Derajat 1 : kontraksi otot minimal terasa/ teraba pada otot bersangkutan
tanpa menimbulkan gerakan
- Derajat 0 : tidak ada kontraksi otot sama sekali
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
13
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan dengan:
Skresi kental/berlebihan skunder akibat infeksi, fibrosis kistik atau influenza.
Imobilitas statis skresi dan batuuk tidak efektif.
Sumbatan jalan nafas karena benda asing.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan :
Lemahnya otot pernafsan
Penurunan ekspansi paru
Kelemahan otot pernapasan
3. Penurunan perfusi jaringan tubuh.
Kemungkinan berhubungan dengan:
Vasokontriksi.
Hipovolemi.
Thrombosis vena.
Menurunnya aliran darah.
Edema.
Pendarahan.
Immobilisasi.
4. Gangguan pertukaran gas.
Kemungkinan berhubungan dengan :
Penumpukan cairan dalam paru.
Gangguan pasokan oksigen.
Obstruksi saluran pernapasan.
Bronkhospasme.
Edema paru.
Pembedahan paru
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
14
TUJUAN DAN
NO DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
15
130 mmHg tidur. tekanan intra
Diastoel: 70-80 abdomen, namun,
mmHg pasien akan
- S: 37,5-380 C. menghilangkan
- RR: 16-24 rasa nyeri secara
x/menit ilmiah.
- N: 80-100 5. Berikan kompres 5. Dilatasi pembuluh
x/menit. hangat atau darah diareal nyeri
Saluran nafas lembab. sehingga nyeri
klien menjadi dapat berkurang.
bersih 6. Dorong 6. Meningkatkan
Klien dapat menggunakan istirahat,
mengeluarkan tekhnik relaksasi, memusatkan
secret. contoh: bimbingan kembali perhatian
Suara nafas imajinassi, dan meningkatkan
klien dan visualisasi, latihan kopping.
keadaan kulit nafas dalam.
klien menjadi 7. Hindari cairan 7. Makanan dan
normal. yang bersifat asam minuman yang
yang dapat mengandung asam
meningkatkan sam dapat menimbulkan
lambung. mual dan muntah.
8. Kolaborasi 8. Analgesik system
pemberian diperankan oleh
analgetik. adanya opite
receptor di bagian
otak dan medulla
spinalis yang
diduga mampu
mengeluarkan
neurotransmitter
enkephanin dan
endhorpin yang
16
mampu
memodifikasi
fungsi-fungsi CNS
untuk menekan rasa
nyeri.
2 Pola nafas Setelah diberika 1. Monitor jumlah 1. Mengetahui status
tidak efektif asuhan pernapasan, pernapasan
berhubungan keperawatan penggunaan otot
dengan : selama 1 x 30 bantu pernapasan,
Lemahnya menit batuk, bunyi paru,
otot diharapkan pola tanda vital, warna
pernafsan napas klien kulit, AGD.
Penurunan efektif. Dengan 2. Posisi pasien 2. Meningkatkan
ekspansi kriteria hasil : fowler pengembangan
paru Irama paru.
Kelemahan pernapasan 3. Berikan oksigen 3. Mempertahankan
otot dan jumlah sesuai program. oksigen arteri.
pernafasan pernapasan 4. Bantu dalam terapi 4. Membantu
klien inhalasi. mengeluarkan
normal. secret.
Pasien tidak 5. Alat-alat 5. Memungkinkan
mengeluh emergency terjadi kesulitan
sesak disiapkan dalam bernapas yang akut.
napas. keadaan baik.
Klien tidak 6. Pendidikan 6. Perlu adaptasi baru
terlihat kesehatan : dengan kondisi
menggunak Perubahan gaya sekarang.
an otot hidup.
tambahan. Menghindari
Klien tidak allergen.
terlihat Teknik bernapas.
cemas. Teknik relaksasi.
7. Kolaboraskan 7. Apabila semua
intervensi
17
pemerian obat. keperawatan belum
berhasil, bemberian
obat dapat
mengatasi msalah
pernafasn tersebut.
3 Penurunan Setelah 1. Monitor denyut 1. Mengetahui
perfusi diberikan jantung dan irama. kelainan jantung.
jaringan asuhan 2. Monitor tanda 2. Data dasar untuk
tubuh. keperawatan vital, bunyi mengetahui
Kemungkina selama 3 x 24 jantung, CVP, perkembangan
n jam diharapkan edema, tingkat pasien.
berhubungan perfusi jaringan kesadaran.
dengan: tubuh klien 3. Ukur intake dan 3. Mengetahui
Vasokontr normal. Dengan out take cairan kelebihan atau
iksi. kriteria hasil : kekurangan.
Hipovole Menurunnya 4. Berikan oksigen 4. Mempertahankan
mi. insufisiensi sesuai kebutuhan. pasokan oksigen
Thrombos jantung 5. Lakukan 5. Menghindari
is vena. klien. perawatan kulit, terjadinya
Kebutuhan
istirahat
Efek merokok
.
D. IMPLEMENTASI
Pada tahap pelaksanaan merupakan kelanjutan dari rencana keperawatan yang telah
ditetapkan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal, pelaksanaan
adalah wujud dari tujuan keperawatan pada tahap perencanaan.
E. EVALUSASI
Setelah dilakukan implementasi sesuai dengan batas waktu ditetapkan dan situasi
kondisi klien, maka diharapkan klien:
1. Bersihan jalan napas klien efektif.
Dengan Criteria hasil :
Saluran nafas klien menjadi bersih
Klien dapat mengeluarkan secret.
Suara nafas klien dan keadaan kulit klien menjadi normal
2. Pola napas klien efektif.
20
Dengan Criteria hasil :
Irama pernapasan dan jumlah pernapasan klien normal.
Pasien tidak mengeluh sesak napas.
Klien tidak terlihat menggunakan otot tambahan.
Klien tidak terlihat cemas.
3. Perfusi jaringan tubuh klien normal.
Dengan criteria hasil :
Menurunnya insufisiensi jantung klien.
Suara pernapasan klien normal.
4. Pertukaran gas klien adekuat.
Dengan criteria hasil :
Klien tidak mengeluh sesak napas.
Klien tidak mengalami penurunan kesadaran.
Nilai AGD klien normal.
Tidak terdapat perubahan tanda-tanda vital pada klien.
Klien tidak mengalami sianosis
DAFTAR PUSTAKA
Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Vol 2. Jakarta : EGC
Tarwoto & Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi 3.
Jakarta : Salemba Medika
21
22