Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PENDAHULUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN GANGGUAN


PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA Ny. L dengan DIAGNOSA
PNEUMONIA+LOW INTAKE+DM TYPE II+WID MEDIASTINUM
DI RUANG CEMPAKA 3 BRSU TABANAN

I. KONSEP DASAR PEMENUHAN KEBUTUHAN


A. Pengertian
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme
untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal
elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O ruangan setiap kali bernapas
(Tarwanto, 2006).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia, dalam
tubuh, oksigen berperan penting dalam proses metabolism sel tubuh. Kekurangan
oksigan bisa menyebabkan hal yangat berartibagi tubu, salah satunya adalah kematian.
Karenanya, berbagai upaya perlu dilakukan untuk mejamin pemenuhan kebutuhan
oksigen tersebut, agar terpenuhi dengan baik. Dalam pelaksanannya pemenuhan
kebutuhan oksigen merupakan garapan perawat tersendiri, oleh karena itu setiap
perawat harus paham dengan manisfestasi tingkat pemenuhan oksigen pada klienya
serta mampu mengatasi berbagai masalah yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan
tesebut.

B. Fungsi fisiologis
1. Anatomi sistem pernapasan
a. Saluran Napas Atas
1) Hidung
 Terdiri atas bagian eksternal dan internal
 Bagian eksternal menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan
kartilago

1
 Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi
rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang
disebut septum
 Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak
mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung
 Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet yang mensekresi
lendir secara terus menerus dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh
gerakan silia
 Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-
paru
 Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan melembabkan serta
menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-paru
 Hidung juga bertanggung jawab terhadap olfaktori (penghidu) karena
reseptor olfaktori terletak dalam mukosa hidung, dan fungsi ini berkurang
sejalan dengan pertambahan usia
2) Faring
 Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang
menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring
 Faring dibagi menjadi tiga region: nasal (nasofaring), oral (orofaring), dan
laring (laringofaring)
 Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada traktus respiratorius
dan digestif
3) Laring
 Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang
menghubungkan faring dan trakea
 Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas:
a. Epiglotis: daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring
selama menelan
b. Glotis: ostium antara pita suara dalam laring
c. Kartilago tiroid: kartilago terbesar pada trakea, sebagian dari kartilago
ini membentuk jakun (Adam's apple)
d. Kartilago krikoid: satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam
laring (terletak di bawah kartilago tiroid)

2
e. Kartilago aritenoid: digunakan dalam gerakan pita suara dengan
kartilago tiroid
f. Pita suara: ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan
bunyi suara (pita suara melekat pada lumen laring)
 Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi
 Laring juga berfungsi melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda
asing dan memudahkan batu
4) Trakea
 Disebut juga batang tenggorok
 Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus yang disebut karina

b. Saluran Napas Bawah


1) Bronkus
 Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri
 Disebut bronkus lobaris kanan (3 lobus) dan bronkus lobaris kiri (2
bronkus)
 Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus segmental dan bronkus
lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkus segmental
 Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi bronkus
subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki : arteri,
limfatik dan saraf
2) Bronkiolus
 Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus
 Bronkiolus mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang
membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas
3) Bronkiolus Terminalis: Bronkiolus membentuk percabangan menjadi
bronkiolus terminalis (yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia)
4) Bronkiolus respiratori
 Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori
 Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara jalan
napas konduksi dan jalan udara pertukaran gas

3
5) Duktus alveolar dan Sakus alveolar: Bronkiolus respiratori kemudian
mengarah ke dalam duktus alveolar dan sakus alveolar dan kemudian menjadi
alveoli
6) Alveoli
 Merupakan tempat pertukaran O dan CO
 Terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu membentuk satu lembar akan
seluas 70 m2
 Terdiri atas 3 tipe:
a. Sel-sel alveolar tipe I: adalah sel epitel yang membentuk dinding alveoli
b. Sel-sel alveolar tipe II: adalah sel yang aktif secara metabolik dan
mensekresi surfaktan (suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam
dan mencegah alveolar agar tidak kolaps)
c. Sel-sel alveolar tipe III: adalah makrofag yang merupakan sel-sel
fagotosis dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan
7) Paru
 Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut
 Terletak dalam rongga dada atau toraks
 Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan
beberapa pembuluh darah besar
 Setiap paru mempunyai apeks dan basis
 Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris
 Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus
 Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan
segmen bronkusnya
8) Pleura
 Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastic
 Terbagi mejadi 2 yaitu: Pleura parietalis yaitu yang melapisi rongga dada
dan Pleura viseralis yaitu yang menyelubingi setiap paru-paru
 Diantara pleura terdapat rongga pleura yang berisi cairan tipis pleura yang
berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama
pernapasan, juga untuk mencegah pemisahan toraks dengan paru-paru
 Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir, hal ini
untuk mencegah kolap paru-paru.

4
2. Fisiologi sistem pernapasan dan faktor yang mempengaruhi
Bernafas / pernapasan merupkan proses pertukaran udara diantara individu dan
lingkungannya dimana O yang dihirup (inspirasi) dan CO yang dibuang (ekspirasi).
Proses bernapas terdiri dari 3 bagian, yaitu:
a. Ventilasi yaitu masuk dan keluarnya udara atmosfir dari alveolus ke paru-paru
atau sebaliknya. Proses keluar masuknya udara paru-paru tergantung pada
perbedaan tekanan antara udara atmosfir dengan alveoli. Pada inspirasi, dada
,mengembang, diafragma turun dan volume paru bertambah. Sedangkan ekspirasi
merupakan gerakan pasif. Faktor-faktor yang mempengaruhi ventilasi:
 Tekanan udara atmosfir
 Jalan napas yang bersih
 Pengembangan paru yang adekuat
b. Difusi yaitu pertukaran gas-gas (oksigen dan karbondioksida) antara alveolus dan
kapiler paru-paru. Proses keluar masuknya udara yaitu dari darah yang
bertekanan/konsentrasi lebih besar ke darah dengan tekanan/konsentrasi yang
lebih rendah. Karena dinding alveoli sangat tipis dan dikelilingi oleh jaringan
pembuluh darah kapiler yang sangat rapat, membran ini kadang disebut membran
respirasi. Perbedaan tekanan pada gas-gas yang terdapat pada masing-masing sisi
membran respirasi sangat mempengaruhi proses difusi. Secara normal gradien
tekanan oksigen antara alveoli dan darah yang memasuki kapiler pulmonal sekitar
40 mmHg. Faktor-faktor yang mempengaruhi difusi:
 Luas permukaan paru
 Tebal membran respirasi
 Jumlah darah
 Keadaan/jumlah kapiler darah
 Afinitas
 Waktu adanya udara di alveoli
c. Transpor yaitu pengangkutan oksigen melalui darah ke sel-sel jaringan tubuh dan
sebaliknya karbondioksida dari jaringan tubuh ke kapiler. Oksigen perlu
ditransportasikan dari paru-paru ke jaringan dan karbondioksida harus
ditransportasikan dari jaringan kembali ke paru-paru. Secara normal 97 %
oksigen akan berikatan dengan hemoglobin di dalam sel darah merah dan dibawa

5
ke jaringan sebagai oksihemoglobin. Sisanya 3 % ditransportasikan ke dalam
cairan plasma dan sel-sel. Faktor-faktor yang mempengaruhi laju transportasi:
 Curah jantung (cardiac Output / CO)
 Jumlah sel darah merah
 Hematokrit darah
 Latihan (exercise)

C. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar oksigenasi


1. Jenis-jenis gangguan oksigenasi
a. Hiperventilasi: Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O dalam
paru-paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat
disebabkan karena kecemasan, infeksi, keracunan obat-obatan, keseimbangan
asam basa seperti osidosis metabolik Tanda-tanda hiperventilasi adalah takikardi,
nafas pendek, nyeri dada, menurunnya konsentrasi, disorientasi, tinnitus.
b. Hipoventilasi: Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi
penggunaan O tubuh atau untuk mengeluarkan CO dengan cukup. Biasanya
terjadi pada keadaaan atelektasis (Kolaps Paru). Tanda-tanda dan gejalanya pada
keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi,
ketidak seimbangan elektrolit.
c. Hipoksia: Tidak adekuatnya pemenuhuan O seluler akibat dari defisiensi O yang
didinspirasi atau meningkatnya penggunaan O pada tingkat seluler. Hipoksia
dapat disebabkan oleh menurunnya hemoglobin, kerusakan gangguan ventilasi,
menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok, berkurannya konsentrasi O jika
berada dipuncak gunung. Tanda tanda Hipoksia adalah kelelahan, kecemasan
menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan
dalam sianosis, sesak napas.
2. Tanda dan gejala
a. Suara napas tidak normal.
b. Perubahan jumlah pernapasan.
c. Batuk disertai dahak.
d. Penggunaan otot tambahan pernapasan.
e. Dispnea.
f. Penurunan haluaran urin.

6
g. Penurunan ekspansi paru.
h. Takhipnea
3. Etiologi
a. Patologi
 Penyakit pernafasan menahun (TBC, Asma, Bronkhitis)
 Infeksi, Fibrosis kritik, Influensa
 Penyakit sistem syaraf (sindrom guillain barre, sklerosis, multipel miastania
gravis)
 Depresi SSP / Trauma kepala
 Cedera serebrovaskuler (stroke)
b. Maturasional
 Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan
 Bayi dan taddler, adanya resiko infeksi saluran pernapasan dan merokok
 Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan
merokok
 Dewasa muda dan pertengahan. Diet yang tidak sehat, kurang aktifitas stress
yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru
 Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arterios klerosis, elastisitasi menurun, ekspansi pann menurun.
c. Situasional (Personal, Lingkungan)
 Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat: pembedahan atau trauma,
nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan.
 Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau kelembaban
rendah.
 Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons
inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok,
pernapasan mulut.

D. Penatalaksanaan
Terapi oksigen. Prosedur pemberian oksigen:
a. Kaji kebutuhan terapi oksigen dan verifikasi (periksa kembali) perintah pengobatan.
b. Siapkan pasien dan keluarga.

7
 Atur posisi pasien dengan semi fowler jika memungkingkan. Posisi ini
memungkingkan ekspansi dada lebih mudah sehingga memudahkan bernapas
 Jelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya bila petunjuk keamanan diperhatikan
dan akan mengurangi ketidaknyamanan akibat dispnea. Informasi ke pasien dan
keluarga tentang petunjuk keamanan yang berhubungan dengan penggunaan
oksigen
c. Atur peralatan oksigen dan humidifier
d. Putar oksigen sesuai terapi dan pastikan alat tetap berfungsi
 Cek oksigen dapat mengalir secara bebas lewat selang. Seharusnya tidak ada
suara pada selang dan sambungan tidak cocok. Seharusnya ada gelembung
udara pada humidifier saat oksigen mengalir lewat air. Perawat measakan keluar
pada kanul, masker atau tenda.
 Atur oksigen dengan flow meter sesuai dengan perintah misalnya 2-6 l/min.
e. Pasang alat pemeberian oksigen yang sesuai
1) Kanul:
 Letakan kanul pada wajah pasien, dengan lubang kanul harus kehidung dan
elastik band melingkar ke kepala. Beberapa model yang lain elastik band
ditarik ke bahwa
 Jika kanul ingin tetap berada ditempatnya, plester pada bagian wajah.
 Alasi selang dengan kasat pada elastik band pada telinga dan tulang pipi
jika dibutuhkan
2) Masker wajah:
 Tempatkan masker kearah wajah pasien dan letakan dari hidung kebawah.
 Atur masker sesuai dengan bentuk wajah. Masker harus menutupi wajah,
sehingga sangat sedikit oksigen yang keluar lewat mata atau sekitar pipi
dan dagu.
 Ikatkan elastik band melingkar pada klien sehingga masker terasa
nyaman.
 Alasi bad dibelakang telinga dan ditas tulang yang menonjol. Alas akan
mencegah iritasi karena masker.
3) Tandah wajah: Tempatkan tanda pada wajah klien dan ikatkan melingkar pada
kepala.

8
f. Kaji pasien secara teratur.
 Kaji tingkat kecemasan pasien, warna mukosadan kemudahan bernapas, saat
pasien dipasang alat.
 Kaji pasien dalam 15-30 menit pertama, ini tergantung kondisi pasien dan
setelah itu secara teratur. Kaji vital sing atau warna, pola bernapas dengan
gerakan dada.
 Kaji secara teratur tanda-tanda klinis seperti hypoxia, tachicardi,
confuse/bingung , dispenea, kelelahan dan sianosis. Dilihat data hasil BGA jika
memungkingkan.
 Kaji hidung pasien jika ada iritasi beri cairan lubrikan jika dibutuhkan untuk
melapisi membran mukosa.
 Inspeksi kulit wajah bila ada basah/goresan dan keringkan, rawat jika
diperlukan.
g. Inspeksi peralatan secara teratur.
 Cek liter flow meter dan tinggi air pada humidifier dalam 30 menit dan pada
saat memberkan perawatan pada klien.
 Pertahankan tinggi air di humidifier
 Pastikan petunjuk kemanan diikuti
h. Catat data yang relevan dan dokumnetasi keperawatan atau Catat terapi dan semua
hasil pengkajian keperawatan.

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


9
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama
b. Alamat
c. Umur
d. Status
e. Agama
f. Suku bangsa
g. Pendidikan
h. Pekerjaan
i. Tempat/tanggal lahir
j. No. CM
k. Diagnose medis
2. Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan pasien saat masuk rumah sakit
dan pengkajian.
3. Riwayat penyakit (keluhan) sekarang
Kronologis penyakit dan pencaharian pengobatan dari muncul gejala penyakit
sampai sesaat sebelum pengkajian
4. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat dirawat di rumah sakit, riwayat operasi, alergi obat, penggunaan obat
psikotropika.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram : apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang
sama.(minimal 3 generasi)
6. Pengkajian
a. Persepsi terhadap kesehatan
Bagaimana klien memandang dan menangani masalah kesehatannya, kepatuhan
terhadap pengobatan/keperawatan.
b. Pola akitivitas dan latihan
Aktivitas hidup sehari-hari, termasuk kerja, rekreai, dan acara santai.

c. Pola istirahat tidur


Kualitas tidur, istirahatdan relaksasi
10
d. Pola nutirisi-metabolik
Kebiasaan makan dan kebutuhan metabolic
e. Pola eliminasi
Fungsi usus besar (buang air besar) dan kandung kemih ( buang air kecil)
f. Pola kognitif-perseptual
Pengetahuan, ide, persepsi, dan bahasa, persepsi sensori (pendengaran,
penglihatan, penciuman, peraba, dan perasa)
g. Pola konsep diri
Persepsi tentang identitas dir, kemampuan, gambaran diri, dan harga diri/nilai diri
h. Pola koping
Stresor yang dihadapi, tingkat toleransi, dan metade penanggulangan masalah
i. Pola seksual-reproduksi
Fungsi, kebutuhan dan tingkat kebahagiaan seksual
j. Pla peran-hubungan
Peran dan hubungan dalam keljuarga, tempat kerja, dan masyarakat
k. Pola nilai dan kepercayaan
Nilai kehidupan, tujuan, falsafah dan agama/keyakinan.
7. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital    : Tekanan darah, nadi, pernafasan
b. Kepala
 Inspeksi : kesimetrisan wajah dan tengkorak, warna dan distribusi rambut pada
kulit kepala.
 Palpasi : keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala, massa, pembengkakan,
nyeri tekan, fontanel (pada bayi)
c. Kulit dan kuku
 Inspeksi kulit : kesimetrisan wajah, jaringan parut, lesi, dan kondisi
vaskularisasi superficial
 Palpasi kulit : suhu kulit, tekstur (halus, kasar), mobilitas/tugor, dan adanya
lesi
 Inspeksi dan palpasi kuku : warna, bentuk, dan setiap ketidaknormalan/lesi

d. Mata

11
 Inspeksi : bola mata, kelopak mata, bulu mata, kulit, keluasan mata membuka,
konjungtiva dan sclera, warna dan ukuran iris, reaksi pupil terhadap cahaya,
gerakan mata, lapang pandang (visus)
 Palpasi : tekanan bola mata, nyeri tekan
e. Hidung
 Inspeksi : bentuk hidung, keadaan kulit, kesimetrisan lubang hidung
 Palpasi : bagian luar hidung, mobilitas septum, sinus maksilaris, sinus
frontalis, sinus etmoidalis.
f. Telinga
 Inspeksi : telinga luar (bentuk, warna, massa)
 Palpasi : jaringan lunak, jaringan keras, tragus
 Pemeriksaan : bisikan
g. Mulut
 Inspeksi : bibir, gigi, gusi, bau mulut, lidah, selaput lendir mulut, faring
 Palpasi : pipi, palatum, dasar mulut, lidah
h. Leher
 Inspeksi : bentuk kulit (warna pembengkakan, jaringan parut, massa), tiroid
 Palpasi : pipi, palatum, dasar mulut, lidah
i. Paru-paru
 Inspeksi : postur, bentuk, dan kesimetrisan ekspansi, serta keadaan kulit
 Palpasi : kedaan dinding dada nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan
ekspansi, dan taktil premitus
 Perkusi : terdengar suara/bunyi resonan, seperti : dug,dug,dug
 Auskultasi : aliran udara melalui batang trakeobronkial dan adanya sumbatan
aliran udara.
j. Jantung
 Inspeksi : ketidaknormalan denyutan
 Palpasi : pembesaran jantung
 Perkusi : mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar
 Auskultasi : mendengar suara jantung, seperti : lub dub
k. Abdomen
 Inspeksi : bentuk, warna, dan gerakan abdomen
 Auskultasi : untuk mendengar bising usus

12
 Perkusi : mendengar adanya gas, cairan/massa
 Palpasi : bentuk ukuran, konstitensi organ serta struktur di dalam abdomen
l. Genitalia
Perhatikan tanda kemerahan, bengkak, ulkus, nodular, ukuran, konsistensi, bentuk
m. Urogenital
Penimbunan urine atau distensi
n. Ekstermitas
 Superior
Akral teraba hangat, teraba tonus otot, terdapat kekuatan otot yang normal
pada tangan kanan dan kiri, mampu menahan tarikan yang diberikan oleh
perawat.
 Inferior
Akral teraba hangat, teraba tonus otot, terdapat kekuatan otot yang normal
pada kaki kanan dan krir, mampu menahan tarikan yang diberikan oleh
perawat.
 Kekuatan otot
Derajat kekuatan otot
- Derajat 5 : kekuatan normal dimana seluruh gerakan dapat dilakukan otot
dengan tahanan maksimal dari proses yang dilakukan berulang-ulang tanpa
menimbulkan kelelahan.
- Derajat 4 : dapat melakukan Range of motion (ROM) secara penuh dan
dapat melawan tahanan ringan
- Derajat 3 : dapat melakukan ROM secara penuh dengan melawan gaya
berat (gravitasi), tetapi tidak dapat melawan tahanan.
- Derajat 3 : dengan bantuan atau menyangga sendi dapat melakukan ROM
secara penuh
- Derajat 2 : dengan bantuan atau menyangga sendi dapat melakukan ROM
secara penuh
- Derajat 1 : kontraksi otot minimal terasa/ teraba pada otot bersangkutan
tanpa menimbulkan gerakan
- Derajat 0 : tidak ada kontraksi otot sama sekali

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

13
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan dengan:
 Skresi kental/berlebihan skunder akibat infeksi, fibrosis kistik atau influenza.
 Imobilitas statis skresi dan batuuk tidak efektif.
 Sumbatan jalan nafas karena benda asing.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan :
 Lemahnya otot pernafsan
 Penurunan ekspansi paru
 Kelemahan otot pernapasan
3. Penurunan perfusi jaringan tubuh.
Kemungkinan berhubungan dengan:
 Vasokontriksi.
 Hipovolemi.
 Thrombosis vena.
 Menurunnya aliran darah.
 Edema.
 Pendarahan.
 Immobilisasi.
4. Gangguan pertukaran gas.
Kemungkinan berhubungan dengan :
 Penumpukan cairan dalam paru.
 Gangguan pasokan oksigen.
 Obstruksi saluran pernapasan.
 Bronkhospasme.
 Edema paru.
 Pembedahan paru

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
14
TUJUAN DAN
NO DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL

1 Bersihan Setelah diberika 1. Kaji keluhan 1. Mengindikasikan


jalan nafas asuhan myeri, perhatikan kebutuhan untuk
tidak efektif keperawatan lokasi, intensitas intervensi dan juga
berhubungan selama 2 x 24 (skala 1-10), tanda-tanda
dengan jam diharapkan frekwensi dan perkembangan atau
dengan: bersihan jalan waktu. Menandai resolusi
 Skresi napas klien gejala non verbal komplikasi. Nyeri
kental/ber efektif.Dengan misalnya: Gelisah, ini amat penting
lebihan kriteria hasil : takikardi, dan untuk
skunder  Keluhan nyeri meringis mengevaluasi
akibat berkurang keefektifan dan
infeksi, dengan terapi yang
fibrosis frekwensi diberikan.
kistik atau nyeridan 2. Dorong 2. Dapat mengurangi
influenza. lamanya pengungkapan ansietas dan rasa
 Imobilitas episode nyeri perasaan. takut, sehingga
statis dilaporkan mengurangi
skresi dan menengah atau persepsi akan
batuuk ringan (skala intensitas rasa
tidak nyeri 1-5). sakit.
efektif.  Menunjukkane 3. Berikan aktifitas 3. Memfokuskan
 Sumbatan kspresi wajah hiburan misalnya: kembali perhatian,
jalan rileks. berkunjung, dan mungkin dapat
nafas  Dapat tidur menonton televisi. meningkatkan
karena dengan kemampuan untuk
benda adekuat. menanggulangi
asing.  Pemeriksaan 4. Berikan posisi 4. Tirah baring pada

TTV: yang nyaman posisi fowler

- TD: - dengan peninggian rendah dapat

sistoel:100- kepala pada tempat menurunkan

15
130 mmHg tidur. tekanan intra
Diastoel: 70-80 abdomen, namun,
mmHg pasien akan
- S: 37,5-380 C. menghilangkan
- RR: 16-24 rasa nyeri secara
x/menit ilmiah.
- N: 80-100 5. Berikan kompres 5. Dilatasi pembuluh
x/menit. hangat atau darah diareal nyeri
 Saluran nafas lembab. sehingga nyeri
klien menjadi dapat berkurang.
bersih 6. Dorong 6. Meningkatkan
 Klien dapat menggunakan istirahat,
mengeluarkan tekhnik relaksasi, memusatkan
secret. contoh: bimbingan kembali perhatian
 Suara nafas imajinassi, dan meningkatkan
klien dan visualisasi, latihan kopping.
keadaan kulit nafas dalam.
klien menjadi 7. Hindari cairan 7. Makanan dan
normal. yang bersifat asam minuman yang
yang dapat mengandung asam
meningkatkan sam dapat menimbulkan
lambung. mual dan muntah.
8. Kolaborasi 8. Analgesik system
pemberian diperankan oleh
analgetik. adanya opite
receptor di bagian
otak dan medulla
spinalis yang
diduga mampu
mengeluarkan
neurotransmitter
enkephanin dan
endhorpin yang

16
mampu
memodifikasi
fungsi-fungsi CNS
untuk menekan rasa
nyeri.
2 Pola nafas Setelah diberika 1. Monitor jumlah 1. Mengetahui status
tidak efektif asuhan pernapasan, pernapasan
berhubungan keperawatan penggunaan otot
dengan : selama 1 x 30 bantu pernapasan,
 Lemahnya menit batuk, bunyi paru,
otot diharapkan pola tanda vital, warna
pernafsan napas klien kulit, AGD.
 Penurunan efektif. Dengan 2. Posisi pasien 2. Meningkatkan
ekspansi kriteria hasil : fowler pengembangan
paru  Irama paru.
 Kelemahan pernapasan 3. Berikan oksigen 3. Mempertahankan
otot dan jumlah sesuai program. oksigen arteri.
pernafasan pernapasan 4. Bantu dalam terapi 4. Membantu
klien inhalasi. mengeluarkan
normal. secret.
 Pasien tidak 5. Alat-alat 5. Memungkinkan
mengeluh emergency terjadi kesulitan
sesak disiapkan dalam bernapas yang akut.
napas. keadaan baik.
 Klien tidak 6. Pendidikan 6. Perlu adaptasi baru
terlihat kesehatan : dengan kondisi
menggunak  Perubahan gaya sekarang.
an otot hidup.
tambahan.  Menghindari
 Klien tidak allergen.
terlihat  Teknik bernapas.
cemas.  Teknik relaksasi.
7. Kolaboraskan 7. Apabila semua
intervensi
17
pemerian obat. keperawatan belum
berhasil, bemberian
obat dapat
mengatasi msalah
pernafasn tersebut.
3 Penurunan Setelah 1. Monitor denyut 1. Mengetahui
perfusi diberikan jantung dan irama. kelainan jantung.
jaringan asuhan 2. Monitor tanda 2. Data dasar untuk
tubuh. keperawatan vital, bunyi mengetahui
Kemungkina selama 3 x 24 jantung, CVP, perkembangan
n jam diharapkan edema, tingkat pasien.
berhubungan perfusi jaringan kesadaran.
dengan: tubuh klien 3. Ukur intake dan 3. Mengetahui
 Vasokontr normal. Dengan out take cairan kelebihan atau
iksi. kriteria hasil : kekurangan.
 Hipovole  Menurunnya 4. Berikan oksigen 4. Mempertahankan
mi. insufisiensi sesuai kebutuhan. pasokan oksigen
 Thrombos jantung 5. Lakukan 5. Menghindari
is vena. klien. perawatan kulit, terjadinya

 Menurunn  Suara eperti pemberian kerusakan

ya aliran pernapasan losion. integritas kulit.

darah. klien normal. 6. Berikan 6. Meningkatkan

 Edema. pendidikan pengetahuan dan

 Pendaraha kesehatan : mencegah

n.  Proses terapi. terjadinya kambuh


 Perubahan gaya dan komplikasi.
 Immobilis
asi. hidup.
 Teknik
relaksasi.
 Program
latiohan.
 Diet.
 Efek obat.
7. Mengurangi
18
7. Jelaskan semua kecemasan dan
prosedur yang lebih kooperatif.
akan dilakukan 8. Mengurangi
8. Kolaborasi dengan kecemasan dan
dokter dalam lebih kooperatif.
pemeriksaan AGD,
elektrolit, darah
lengkap.
4 Gangguan Setelah 1. Monitor/kaji 1. Data dasar untuk
pertukaran diberikan kembali adanya, pengkajian lebih.
gas. asuhan nyeri, kesulitan
Kemungkina keperawatan 1x bernapas, hasil
n 30 menit labolatorium,
berhubungan diharapkan retraksi sterna,
dengan : pertukaran gas penggunaan otot
 Penumpuka klien adekuat. bantu pernapasan
n cairan Dengan kriteria penggunaan
dalam paru. hasil : oksigen, X-ray,
 Gangguan  Klien tidak catat tanda vital.
pasokan mengeluh 2. Jaga alat 2. Persiapan
oksigen. sesak emergency dan emergency terjadi
 Obstruksi napas. pengobatan tetap masalah akut
saluran  Klien tidak tersedia seperti pernapasan.
pernapasan. mengalami ambu bag, ET

 Bronkhospa penurunan tube, suction,

sme. kesadaran. oksigen.

 Edema  Nilai AGD 3. Monitor intake dan 3. Menjaga

paru. klien output cairan. keseimbangan

 Pembedaha normal. cairan.

n paru.  Tidak 4. Section jika ada 4. Peningkatan

terdapat indikasi. pertukaran gas.

perubahan 5. Berikan terapi 5. Melonggarkan

tanda-tanda inhalasi. saluran pernapasan.


6. Berikan posisi 6. Dapat
19
vital pada fowler/semi memngurangi sesak
klien. fowler. dan meningkatkan
 Klien tidak kenyamanan
mengalami pasien.
sianosis. 7. Berikan nutrisi 7. Menurunkan
tinggi protein, kebutuhan energy
rendah lemak. pencernaan.
8. Pendidikan 8. Untuk menambah
kesehatan : pengetahuan klien.
 Napas dalam Dapat mengerjakan
 Latihan sendiri dirumah
bernapas jika
 Mobilisasi memunghkinkan.

 Kebutuhan
istirahat
 Efek merokok
.

D. IMPLEMENTASI
Pada tahap pelaksanaan merupakan kelanjutan dari rencana keperawatan yang telah
ditetapkan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal, pelaksanaan
adalah wujud dari tujuan keperawatan pada tahap perencanaan.

E. EVALUSASI
Setelah dilakukan implementasi sesuai dengan batas waktu ditetapkan dan situasi
kondisi klien, maka diharapkan klien:
1. Bersihan jalan napas klien efektif.
Dengan Criteria hasil :
 Saluran nafas klien menjadi bersih
 Klien dapat mengeluarkan secret.
 Suara nafas klien dan keadaan kulit klien menjadi normal
2. Pola napas klien efektif.

20
Dengan Criteria hasil :
 Irama pernapasan dan jumlah pernapasan klien normal.
 Pasien tidak mengeluh sesak napas.
 Klien tidak terlihat menggunakan otot tambahan.
 Klien tidak terlihat cemas.
3. Perfusi jaringan tubuh klien normal.
Dengan criteria hasil :
 Menurunnya insufisiensi jantung klien.
 Suara pernapasan klien normal.
4. Pertukaran gas klien adekuat.
Dengan criteria hasil :
 Klien tidak mengeluh sesak napas.
 Klien tidak mengalami penurunan kesadaran.
 Nilai AGD klien normal.
 Tidak terdapat perubahan tanda-tanda vital pada klien.
 Klien tidak mengalami sianosis

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes,E.Marlynn.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta:EGC

Herman,T Heather.2013.Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-


2014.Jakarta:EGC

Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Vol 2. Jakarta : EGC
Tarwoto & Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi 3.
Jakarta : Salemba Medika
21
22