KUESIONER PERSIAPAN PEMBELAJARAN BERBASIS ADAPTASI KEBIASAAN BARU

DI MADRASAH ALIYAH KABUPATEN GARUT

Data Madrasah
Nama Madrasah : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Kelurahan ............................ Kecamatan ..............................
Jumlah rombel : .................................................................................................
Nama Kepala Madrasah : .................................................................................................
Nomor HP Kepala Madrasah : .................................................................................................

Dengan ditetapkannya Kabupaten Garut menjadi level kewaspadan resiko rendah Covid-19, maka sesuai
kebijakan yang tertuang dalam Keputusan Bersama Empat Menteri tentang Penyelenggaraan
Pembelajaran tahun Ajaran 2020/2021 masa Pandemik Covid 19, Sekolah di Wilayah masuk zona hijau
dan kuning maka diperbolehkan SMA,MA, SMK, dan SLB untuk menyelenggarakan kegiatan belajar
mengajar tatap muka di sekolah dengan menerapkan protokol kesehatan, untuk itu kami akan menilai
kesiapan madrasah dengan mengisi kuisioner ini:
Pemberian skor
Diberi nilai 1 untuk jawaban (sudah)
Diberi nilai 0 untuk jawaban (belum)
No Istrumen Penilaian Skor
1. Apakah Madrasah sudah membentuk Tim Satgas Covid-19?
Ya Belum
Apabila Ya, apakah sudah melibatkan pihak-pihak berikut:
- Guru Sudah Belum
- Tenaga kependidikan Sudah Belum
- Organisasi siswa Sudah Belum
- Tenaga medis Sudah Belum
- Komite Madrasah Sudah Belum
2 Apakah sudah ada Koordinasi dengan pihak-pihak sebagai berikut:
a. Komite Madrasah, terkait dengan:
- Kesepakatan Pembelajaran Sudah Belum
(Dilengkapi MoU Kepala Madrasah dengan Komite Madrasah)
- Izin Orang Tua (lebih dari 75%) Sudah Belum
(Dilengkapi surat pernyataan izin orang tua)
b. Tenaga Medis, terkait dengan:
- Faskes terdekat/Klinik/Rumah Sakit Sudah Belum
(Misalnya: sudah ada kontak faskes terdekat)
- Evaluasi lingkungan bersih dan sehat
(bebas debu, rokok dan sampah berserak) Sudah Belum
- kantin sehat Sudah Belum
-Penempatan tenaga medis di madrasah Sudah Belum
3 Apakah sekolah sudah menyiapkan penunjang protokol kesehatan, meliputi:
- Sarana cuci tangan dengan menggunakan air mengalir dan sabun
(Jumlah sesuai dengan jumlah rombel/ dapat diganti hand sanitizer)
Ya Belum
Berapa jumlahnya ........
- Alat Pengukur Suhu (per 100 siswa, 1 alat)
Ya Belum
- Penanda batasan jarak (misalnya: menggunakan lakban, cat, dll)
Ya Belum
- Desinpektan (per rombel)
Ya Belum
- Toilet bersih
Ya Belum
- Apakah pintu masuk dan keluar dibedakan?
Ya Belum
 - Apakah ada pembatas untuk pelayanan tata usaha (Mis: dibatasi plastik/mika)
Ya Belum
- Pengaturan tempat duduk sudah diatur berjarak minima 1,5 m
Ya Belum

4 Melakukan pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan

kegiatan di madrasah
- Jumlah guru diluar wilayah kota ..... Orang
- Jumlah siswa diluar wilayah kota ..... Orang
- Jumlah guru yang mempunyai penyakit bawaan
(diabetes hipertensi, jantung): ..... Orang
- Jumlah anak yang mempunyai riwayat asma ..... Orang
5 Apakah sudah membuat sarana pengumuman penerapan protokol kesehatan?
(misalnya: menggunakan spanduk, banner, flyer, dll)
Ya Belum

Apakah sudah disediakan perangkat dan jaringan untuk dilaksanakan pembelajaran 6 kombinasi
anatara tatap muka dan jarak jauh bersamaan
Ya Belum
Jika Ya, apakah sudah tersedia:
- Jaringan internet yang memadai Sudah Belum
- Perangkat untuk pembelajaran jarang jauh
(Perangkat keras dan aplikasi) Sudah Belum
- pendidik yang mampu melaksanakan Sudah Belum
pembelajaran kombinasi (minimal 50 %)

Skor Akhir

Mengetahui,
Pengawas Pembina Kepala Madrasah

NIP. NIP.

Catatan Rekomendasi Pengawas Pembina:

Kesimpulan:

Ditunda Dilanjut