SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
Alamat :
Nomor HP :

Sebagai orang tua dari

Nama siswa :
MA :
Kelas :

Menyatakan untuk:
1. Mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan belajar mengajar tatap
muka di madrasah berbasis adaptasi kebiasaan baru;
2. Mengarahkan dan mendukung anak saya untuk selalu mengikuti ketentuan
protokol kesehatan di madrasah;
3. Bersedia menanggung risiko yang terjadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Garut,……………… 2020

Orang Tua Peserta Didik

________________________