CLINICAL PATHWAY

RSUD KOTABARU
KALIMANTAN SELATAN
2017 – 2019
DENGUE FEVER
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam
…………………………………………………… ……………… ……………..kg Medis:
…………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : A.90 Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
IRNA IV ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama Dengue Fever
 Penyakit Penyerta:
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …
…………………
 Komplikasi:
 Asi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
dosis + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ed + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
ema Paru + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Pe + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
rdarahan
 DI
C
 En
sefalopati Dengue

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Konsultasi:
 Ga + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
stroenterologi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Nu + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
trisi Anak
 P
GD
1. Darah lengkap termasuk
hitung jenis serial sesuai + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
klinis + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
2. Serum elektrolit lengkap + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
3. Analisis gas darah + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
4. Foto thorax
5. CT scan kepala (pada
kasus ensefalopati yang
tidak jelas)
6. Fungsi hati (SGOT ,
SGPT)
7. Fungsi ginjal (pada
kasus gagal ginjal: BUN,
serum kreatinin)
8. Faal hemostasis (APTT,
PPT, bleeding time,
clotting time)
9. Fungsi trombosit: clot
retraction time
10. D-dimer, fibrinogen
11. Serologis Ig G dan Ig M
Dengue
12. Pemeriksaan serotype
DEN virus
Tindakan:
 Tr + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
ansfusi WBC ….cc + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Tr
anfusi TC ……. Cc
 Tr
ansfuse PRC….cc
Obat Obatan::
 Pa + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
racetamol + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ca
iran Koloid
 Ca
iran asering
 Ca
iran RL
 Ca
iran NS
 St
eroid

Pembiusan Umum Gas:

 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembuisan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi:
………..kkal/hari Protein…… + / - + / + / - + / - + / - + / - + / - ……………
mg
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Hasil (Outcome):
 Panas + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Syok + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Oedema Paru + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 Evaluasi DL + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ICD 10
DPJP:  Utama Dengue Fever A 90  Transfusi 99.03
 …………………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ………………..
DPJP Operasi: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi:  Komplikasi Edema Paru ………..  ……………………………………… ……………….
....................... Asidosis ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Keuangan: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….