BAGIAN ILMU ANESTESI JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2020

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

PATIENT BLOOD MANAGEMENT AND PERIOPERATIVE ANAEMIA

Oleh:

Muhammad Zuhal Januar

(10542055914)

Pembimbing:
dr. A. Alamsyah Irwan, M.Kes, Sp.An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2020
 Manajemen darah pasien dan anemia perioperatif
S V Thakrar MBBS BSc (Hons) MRCP FRCA, B Clevenger MBBS BSc (Hons) MRCP FRCA, dan S Mallett MBBS FRCA

Poin-poin penting

• Anemia perioperatif dan transfusi darah alogenik merupakan faktor risiko independen
akibat pascaoperasi yang buruk: morbiditas dan mortalitas.
• Sekitar sepertiga dari pasien ditemukan memiliki anemia pada prapenilaian.
• Patient Blood Management (PBM) adalah konsep klinis dengan untuk menghindari
transfusi darah dalam meningkatkan kesembuhan dan keamanan pasien.
• PBM melibatkan deteksi dini dan pengobatan anemia pra operasi, meminimalkan
kehilangan darah perioperatif dan meningkatkan toleransi terhadap anemia dalam
pengaturan pasca operasi.
• Kekurangan zat besi dapat bersifat absolut atau fungsional dan membutuhkan
suplementasi zat besi dalam meningkatkan cadangan dan pengunaan tubuh.
• PBM adalah strategi multimodal dan multidisiplin yang membutuhkan masukan spesialis
bedah dan medis.

Anemia perioperatif merupakan faktor risiko independen untuk rawat inap berkepanjangan dan
perawatan intensif, komplikasi pasca operasi, dan peningkatan mortalitas. Anemia adalah
prediktor kuat dalam kebutuhan transfusi darah perioperatif. Secara umum, sekitar sepertiga
pasien ditemukan anemia pada pra-penilaian. Anemia perioperatif dan transfusi darah alogenik
merupakan risiko bedah yang dapat diantisipasi. Pemberian darah dalam pengaturan perioperatif
merupakan faktor risiko yang mempengaruhi hasil yang tidak diingkan. Patient Blood
Management (PBM) adalah konsep klinis, yang bertujuan untuk menghindari transfusi darah
yang tidak perlu dan meningkatkan kesembuhan dan keamanan pasien. Artikel ini merangkum
PBM dan strategi dalam mengidentifikasi dan mengelola anemia perioperatif serta transfusi
darah.
Manajemen darah pasien

PBM menggunakan pendekatan multidisiplin untuk perawatan, praktik yang berbasis pada bukti
dalam penatalaksanaan anemia perioperatif dan transfusi darah. Hal ini telah diadopsi oleh
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan didukung oleh Komite Transfusi Darah Nasional di
Inggris. Pedoman National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (Tabel 1) yang
baru-baru ini diterbitkan untuk transfusi darah telah memasukkan banyak fitur dari strategi PBM
termasuk pertimbangan alternatif terkait transfusi darah, tindakan untuk mengurangi kehilangan
darah perioperatif dan manajemen yang tepat pasca operasi anemia.

PBM berfokus pada tiga pilar perawatan (Tabel 2):

1. Optimalisasi massa sel darah merah dan eritropoiesis sebelum operasi.

2. Minimalisasi kehilangan darah.
3. Manajemen anemia pasca operasi

Implementasi PBM membutuhkan multidisiplin, dan perubahan organisasi, untuk

melancarkan praktik tersebut. Audit Komparatif Nasional PBM di Inggris telah memberikan
standar tolok ukur untuk penerapan BPM dan pedoman transfusi NICE memberi dokter
dukungan yang kuat untuk kasus bisnis saat menginginkan sumber daya untuk peningkatan
layanan.

PBM mengidentifikasi risiko secara spesifik setiap pasien dari anemia, perdarahan, dan
transfusi selama periode operasi. Hal ini memungkinkan pasien mendapatkan informasi yang
lebih baik tentang transfusi darah dan cara alternatif, berserta risikonya.

Tabel 1 Ringkasan rekomendasi pedoman transfusi darah NICE

Alternatif transfusi darah untuk pasien yang menjalani • Tawarkan zat besi dalam defisiensi zat besi sebelum
operasi dan sesudah operasi
• Tawarkan TXA dalam pembedahan dengan
kehilangan darah> 500ml
• Pertimbangkan penyelamatan sel dengan TXA jika
diperkirakan terjadi kehilangan darah dalam jumlah
besar
Sel darah merah • Pertimbangkan ambang batas 70 g liter1 dan target
 70–90 g liter1 setelah transfusi saat menggunakan
transfusi sel darah merah restriktif
• Pertimbangkan transfusi sel darah merah unit
tunggal untuk orang dewasa yang tidak mengalami
perdarahan aktif
Trombosit Pada pasien yang tidak berdarah atau tidak menjalani
prosedur atau pembedahan invasif: Tawarkan
trombosit profilaksis dengan jumlah trombosit di
bawah 10 x 109 liter1 dan yang tidak
- Kegagalan sumsum tulang kronis
- Trombositopenia autoimun
- Trombositopenia yang diinduksi heparin
- Purpura trombositopenik trombotik
Jangan secara rutin melakukan transfusi lebih dari satu
dosis trombosit
Plasma beku segar (FFP) Hanya pertimbangkan FFP dengan perdarahan yang
signifikan secara klinis jika tes koagulasi tidak normal,
mis. Rasio waktu protrombin, Rasio waktu aktif
tromboplastin parsial> 1,5
Jangan menawarkan FFP untuk memperbaiki kelainan
koagulasi pada pasien yang:
- tidak mengalami perdarahan (kecuali menjalani
prosedur dengan risiko pendarahan yang
signifikan)
- Membutuhkan pembalikan antagonis vitamin K.
Konsentrat kompleks protrombin (PCC) Tawarkan PCC segera untuk pemulihan darurat
antikoagulasi warfarin saat:
- perdarahan hebat atau
- cedera kepala dengan dugaan perdarahan
intraserebral
Kriopresipitat  Pertimbangkan kriopresipitat untuk pasien dengan
perdarahan yang signifikan secara klinis dan
fibrinogen <1,5 g liter1
 Pertimbangkan kriopresipitat profilaksis untuk
pasien dengan kadar fibrinogen <1,0 g liter1 yang
menjalani prosedur invasif atau pembedahan
dengan risiko perdarahan
 Gunakan 2 kelompok kriopresipitat dan kaji ulang
 kondisi klinis
Keamanan pasien Monitor reaksi transfusi darah akut
Pertimbangkan untuk menggunakan sistem identifikasi
elektronik untuk meningkatkan keamanan dan
efisiensi selama proses transfusi darah
Informasi pasien Berikan informasi lisan dan tertulis kepada pasien yang
akan menjalani transfusi dengan menjelaskan:
- alasan transfusi
- resiko dan keuntungan
- proses transfusi
- dan kebutuhan transfusi khusus
- alternatif selain transfusi
- mereka tidak dapat untuk mendonorkan darah
- mereka didorong untuk mengajukan pertanyaan

Deteksi dan manajemen anemia pra operasi

Definisi WHO tentang anemia adalah keadaan dimana jumlah red blood cells (RBC) dan daya
dukung oksigennya tidak dapat memenuhi kebutuhan fisiologis tubuh, diukur dengan konsentrasi
hemoglobin kurang dari 130 g dl-1 untuk pria dan kurang dari 120 g dl-1 untuk wanita tidak
hamil. Prevalensi anemia sebelum operasi ditemukan mencapai 60%.

Anemia terbukti menjadi faktor risiko penting yang dapat berubah untuk hasil yang
merugikan setelah operasi. Pedoman European Society of Anaesthesiology merekomendasikan
bahwa hemoglobin diukur 4–8 minggu sebelum operasi pada semua pasien dengan peningkatan
risiko perdarahan agar dapat menjalani pengobatan anemia, jika perlu, sebelum operasi.

Anemia secara konvensional dikategorikan menurut mean cell volume (MCV). Anemia
dapat didefinisikan sebagai mikrositik (MCV <80 fl), makrositik (MCV> 96 fl) atau normositik
(MCV 80–96 fl).

Penyebab utama anemia mikrositik adalah defisiensi zat besi dan hemoglobinopati
kongenital. Penyebab yang lebih jarang adalah anemia sideroblastik, kekurangan vitamin B6, dan
keracunan timbal. Anemia makrositik dapat disebabkan oleh kekurangan folat atau vitamin B12,
pengobatan, dan alkoholisme. Penyakit kronis anemia sebagian besar termasuk dalam kategori
anemia normositik namun bisa juga termasuk mikrositik. Penyebab lain dari anemia normositik
 adalah anemia sel aplastik dan sel sabit, hemolisis, kehamilan, riboflavin, dan defisiensi
piridoksin.

Anemia dapat terkait langsung dengan patologi yang membutuhkan operasi, misalnya,
kehilangan darah gastrointestinal, patologi uterus, dan kanker kolorektal; atau secara tidak
langsung, sekunder akibat penyakit kronis, defisiensi nutrisi, hemoglobinopati, atau gangguan
ginjal.

Tabel 2 Tiga pilar PBM

Pilar 1 Deteksi dan penanganan Pilar 2 Meminimalkan Pilar 3 Kelola anemia dan
anemia perdarahan dan kehilangan tingkatkan toleransi
darah

Pra operasi • Bertujuan untuk menilai anemia 4–6
minggu sebelum operasi
• Identifikasi, evaluasi dan obati
anemia
• Obati defisiensi besi absolut atau
fungsional dengan oral atau i.v. besi
• Pertimbangkan agen perangsang
eritropoiesis jika anemia nutrisi
disingkirkan / diobati
• Rujuk untuk evaluasi lebih lanjut bila
perlu
• Identifikasi dan kelola risiko
perdarahan (riwayat medis dan
keluarga sebelumnya)
• Tinjau obat-obatan (antiplatelet,
terapi antikoagulasi)
• Minimalkan kehilangan darah
iatrogenik
• Perencanaan prosedur dan gladi
bersih
• Bandingkan perkiraan
kehilangan darah dengan
kehilangan darah spesifik
pasien yang dapat ditoleransi
• Menilai dan mengoptimalkan
cadangan fisiologis pasien,
mis. fungsi paru dan jantung
• Merumuskan rencana
manajemen khusus pasien
menggunakan modalitas
konservasi darah yang tepat

Intraoperatif • Jadwalkan operasi dengan • Hemostasis dan teknik • Mengoptimalkan curah

optimalisasi massa sel darah merah pembedahan yang teliti jantung
• Teknik anestesi darah hemat • Mengoptimalkan oksigenasi
misalnya blokade neuraksial dan ventilasi

Pasca operasi • Merangsang eritropoiesis
• Kelola nutrisi dan anemia yang dapat
diperbaiki (mis. Hindari defisiensi
folat, eritropoiesis yang dibatasi zat
besi)
sentral • • Ambang batas transfusi
• Fisiologi yang seimbang untuk berdasarkan bukti
membantu koagulasi yang optimal
• Penempatan pasien
• Manajemen dengan menggunakan
titik perawatan dan VET
• Antifibrinolisis dan penyelamatan
sel
• Pantau dan atasi perdarahan • Maksimalkan pengiriman
• Hindari perdarahan sekunder oksigen
• Pertahankan normothermia • Minimalkan konsumsi oksigen
(kecuali diindikasikan secara • Hindari / obati infeksi dengan
spesifik) segera
• Penyelamatan darah autologous • Ambang batas transfusi
• Minimalkan kehilangan sampel berdasarkan bukti
darah iatrogenik
• Manajemen hemostasis /
antikoagulasi

Kekurangan zat besi dapat disebabkan karena menipisnya simpanan zat besi total atau
kehilangan darah kronis. Namun, metabolisme zat besi juga dipengaruhi oleh keadaan penyakit
tertentu termasuk peradangan dan keganasan. Peningkatan simpanan besi dan peradangan
mengatur produksi hepcidin, hormon yang bertanggung jawab dalam penghambatan penyerapan
besi enteral dengan pengurangan ferroportin transporter trans-membran besi pada membran
enterosit duodenum. Hepcidin juga menghambat pengangkutan simpanan zat besi dari hepatosit
dan makrofag ke plasma. Dengan demikian peningkatan regulasi hepcidin dapat menghasilkan
defisiensi besi fungsional, atau dikenal sebagai anemia penyakit kronis.

Hemoglobin adalah pengangkut utama oksigen dan menyebabkan pengiriman oksigen

berkurang banyak pada anemia. Mekanisme kompensasi untuk mempertahankan suplai oksigen
ke jaringan yaitu peningkatan curah jantung dan peningkatan ekstraksi oksigen pada jaringan
yang mengalami peningkatan oleh 2,3diphosphoglycerate (2,3-DPG). Hal ini menyebabkan
pergeseran ke kanan dalam kurva disosiasi oksigen yang memungkinkan oksigen lebih mudah
dilepaskan ke jaringan. Penurunan kandungan oksigen terdeteksi oleh kemoreseptor jaringan
yang mengarah ke kompensasi lebih lanjut yang meningkatkan ventilasi menit.
Penatalaksanaan anemia pra operasi

Full blood count (FBC) harus dinilai pada semua pasien sebelum melakukan operasi elektif
mayor. Idealnya FBC harus dilakukan 4–6 minggu sebelum operasi. Pasien dengan anemia harus
menjalani pengukuran hematinik (nutrisi yang diperlukan untuk hematopoiesis) untuk
mendiagnosis dan melakukan perawatan anemia dengan tepat.

Terapi besi oral adalah pengobatan dengan biaya rendah untuk defisiensi besi. Namun,
kepatuhan pasien mungkin menjadi masalah karena efek samping gastrointestinal yang tidak
diinginkan seperti sembelit. Ketersediaan zat besi oral kira-kira 10-15% dan peningkatan regulasi
hepcidin dengan efek pada ferroportin dalam enterosit duodenum selanjutnya mengurangi
absorpsi. Jadi, pada pasien dengan inflamasi atau keganasan, absorpsi zat besi enteral mungkin
tidak adekuat. Terapi zat besi oral sebelum operasi telah terbukti mengurangi kebutuhan transfusi
darah, namun, terapi dengan kepatuhan yang baik untuk jangka waktu 3 bulan atau lebih
diperlukan untuk meningkatkan penyimpanan zat besi tubuh secara memadai.

I.V. Sediaan besi telah terbukti efektif dalam pengobatan anemia defisiensi besi dengan
efek samping yang lebih sedikit daripada sediaan oral. Sediaan yang lebih baru seperti
karboksimaltosa besi telah meningkatkan profil keamanan dibandingkan dengan sediaan yang
lebih lama, misalnya dekstran besi. Tinjauan sistematis i.v. terapi besi menunjukkan penurunan
transfusi darah alogenik, peningkatan konsentrasi hemoglobin dan tidak terdapat peningkatan
signifikan dalam mortalitas dan morbiditas yang terkait dengan infus — mendukung cara
pemberian ini.

Panduan dan jalur lokal diperlukan untuk memfasilitasi i.v. infus besi. Diperlukan jalur
yang menghubungkan pasien yang dirujuk untuk operasi, proses mengeluarkan darah dan tes
darah, penilaian pra operasi, dan fasilitas infus. Hal ini termasuk hematologi atau renal day
suites, yang sudah memberikan infus rawat jalan. Infus besi harus dilakukan di area yang
memiliki staf yang andal dan fasilitas yang lengkap untuk memantau pasien dan mengobati
setiap komplikasi, terutama anafilaksis. Seorang 'lead' anemia (biasanya ahli anestesi yang
terlibat dalam penilaian pra operasi) diperlukan untuk mengkoordinasikan jalur dan tim
multidisiplin. Jalur tersebut harus memiliki kriteria yang jelas pada pasien yang memenuhi
syarat, termasuk referensi yang disepakati secara lokal untuk anemia, keparahan operasi, dan
risiko perdarahan. Fase terakhir dari jalur harus melibatkan pemeriksaan ulang FBC untuk
menilai respons terhadap infus, mengarahkan pasien ke pembedahan atau untuk penyelidikan dan
pengobatan lebih lanjut.

Erythropoiesis, sintesis sel darah merah, dan akibatnya produksi hemoglobin berada di
bawah pengaruh erythropoietin (EPO), hormon disekresi oleh ginjal akibat hipoksia seluler. EPO
rekombinan sintetis eksogen dapat digunakan untuk merangsang proliferasi sel darah merah dan
telah berhasil digunakan pada pasien dengan penyakit ginjal kronis pada dialisis. Tinjauan
sistematis EPO yang digunakan pada pasien yang menjalani operasi jantung atau ortopedi telah
menunjukkan penurunan jumlah terhadap kebutuhan transfusi darah alogenik. Pedoman NICE
baru-baru ini menyimpulkan bahwa manfaat dari pengurangan jumlah pasien yang ditransfusikan
diimbangi oleh potensi peningkatan kematian dan komplikasi trombotik. NICE
merekomendasikan agar EPO tidak digunakan pada pasien bedah untuk mengurangi transfusi
darah. Oleh karena itu, seorang ahli hematologi harus dilibatkan dalam setiap keputusan untuk
menggunakan EPO untuk anemia pra operasi yang parah.

Meminimalkan perdarahan perioperatif: manajemen koagulopati dan perdarahan

Penilaian dan manajemen pra operasi

Stratifikasi risiko pra operasi penting dilakukan. Riwayat perdarahan harus diperoleh dengan
mencari tahu tentang riwayat perdarahan setelah operasi atau trauma, persalinan, dan menoragia
pada wanita, riwayat diatesis perdarahan dalam keluarga dan riwayat pengobatan yang
berhubungan dengan antikoagulan. Jenis intervensi bedah juga harus dipertimbangkan yang
berkaitan dengan risiko perdarahan serta perencanaan yang cermat diperlukan oleh tim bedah
perioperatif.

Semakin banyak pasien yang melanjutkan pengobatan antikoagulan dan antiplatelet

hingga perioperatif. Penilaian individual dari risiko trombotik dari penghentian obat ini harus
dinilai terhadap risiko perdarahan perioperatif. Hal ini mungkin memerlukan substitusi (terapi
penghubung) antikoagulan proses yang panjang, seperti warfarin, dengan antikoagulan dengan
proses yang lebih singkat.

Obat antikoagulan oral termasuk inhibitor trombin langsung (misalnya dabigatran) dan
inhibitor faktor Xa langsung (misalnya rivaroxaban dan apixaban) semakin banyak digunakan
dalam praktik modern karena farmakokinetik yang dapat diprediksi, menghilangkan kebutuhan
untuk pemantauan rutin laboratorium, tidak seperti pasien yang menggunakan warfarin. Obat-
obat terbaru ini memerlukan penghentian sebelum operasi kecuali terdapat risiko perdarahan
yang rendah.

Banyak pasien dengan stent arteri koroner, terutama stent pengelusi obat, perlu
melanjutkan agen antiplatelet ke dalam periode perioperatif karena risiko tinggi trombosis dalam
stent dan infark miokard jika pengobatan dihentikan. Hal ini harus diimbangi dengan risiko
perdarahan saat merencanakan pembedahan. Perencanaan dapat dibantu dengan penggunaan
pengujian fungsi platelet untuk membuat stratifikasi risiko perdarahan, dan mengukur tingkat
penghambatan platelet oleh agen antiplatelet.

Intraoperatif

Manajemen kehilangan darah intraoperatif dapat dipengaruhi oleh teknik bedah, strategi
pengurangan kehilangan darah anestesi, dan manajemen farmakologis.

Teknik bedah merupakan faktor kunci dalam menentukan kehilangan darah perioperatif.
Pembedahan invasif minimal seperti laparoskopi, bantuan robot, dan teknik endovaskular
dikaitkan dengan pengurangan kehilangan darah jika dibandingkan dengan pendekatan terbuka
yang lebih merusak. Hemostasis sangat penting dalam mencegah perdarahan perioperatif.
Penggunaan agen hemostatik topikal intraoperatif, yang mengandung kolagen, fibrin atau
trombin, dapat membantu dalam mengontrol perdarahan lokal.

Penggunaan anestesi regional adalah strategi anestesi yang hemat darah. Blokade
neuraksial sentral telah terbukti secara signifikan mengurangi kehilangan darah perioperatif.
Bedah ortopedi tetap menjadi spesialisasi bedah karena dapat meminimalkan kehilangan darah
perioperatif dengan penggunaan blokade neuraksial, dan anestesi regional harus dipertimbangkan
untuk semua operasi sendi mayor.

Pemeliharaan fisiologi yang seimbang untuk membantu koagulasi yang optimal sangat
penting: menghindari hipotermia, asidosis, dan hipokalsemia. Mempertahankan suhu tubuh di
atas 35C, pH> 7,2 dan kalsium terionisasi> 1 mmol liter=1 memungkinkan pembentukan bekuan
yang optimal.
 Manipulasi fisiologi kardiovaskuler untuk memperbaiki bidang operasi dapat mengurangi
kehilangan darah misalnya anestesi hipotensi pada operasi sinus, atau penurunan tekanan vena
sentral pada reseksi hati. Posisi pasien yang hati-hati akan meningkatkan kondisi operasi
pembedahan dan mengurangi kehilangan darah, dengan memastikan drainase vena tetap terjaga.

Pengujian titik perawatan

Penatalaksanaan koagulopati perioperatif yang dipandu dengan penggunaan pengujian di klinik

telah terbukti secara signifikan mengurangi kebutuhan transfusi. Tes koagulasi konvensional
memiliki waktu respons yang lama dan dalam keadaan tertentu dapat menyesatkan. Hemostasis
membutuhkan faktor koagulasi dan trombosit yang cukup dalam pembentukan trombin yang
cukup dan kadar fibrinogen yang memadai (substrat untuk produksi fibrin) untuk menghasilkan
bekuan yang stabil. Viscoelastic testing (VET), termasuk thromboelastography (TEGVR) dan
rotational thromboelastometry (ROTEMVR) mengukur perubahan kekuatan tarik penggumpalan
setiap waktu, memberikan informasi tentang dinamika pembentukan penggumpalan. VET
memberikan gambaran cepat tentang model koagulasi berbasis sel dengan kontribusi seluler serta
humerus untuk koagulasi, lihat Gambar 1. Pemberian plasma beku segar, trombosit,
kriopresipitat, konsentrat faktor dan obat antifibrinolitik dapat dipandu oleh pola spesifik dari
Pengukuran VET. Pedoman NICE saat ini hanya merekomendasikan penggunaan VET saat
operasi jantung, tetapi uji coba untuk terapi terpandu pada trauma dan kebidanan sedang
berlangsung.

Penyelamatan sel

Jika ada kehilangan darah lebih dari 1000 ml, penggunaan penyelamatan sel intraoperatif
dianjurkan. Penyelamatan sel dilakukan dengan menggunakan alat hisap lumen ganda untuk
mengumpulkan darah. Darah disimpan dalam reservoir dengan antikoagulan tambahan. Setelah
cukup terkumpul, sel darah merah dicuci, disaring, disuspensikan dalam larutan garam, dan
dikembalikan ke pasien. Efisiensi penyelamatan sel ditingkatkan dengan penggunaan obat
antifibrinolitik dan penggunaan tranexamic acid (TXA) saat menggunakan penyelamatan sel
direkomendasikan oleh NICE.
Gambar 1 VET. (A) Jejak TEG normal: Anotasi abu-abu mewakili TEG, anotasi biru mewakili ROTEM. R (Waktu
reaksi) / CT (Waktu pembekuan, K (nilai K) / CFT (waktu pembentukan bekuan), a (sudut dalam derajat), MA
(amplitudo maksimum) / MCF (kekencangan bekuan maksimum) dan Ly30 (lisis pada 30 menit sebagai rasio MA) /
CL (indeks lisis bekuan). (B) R / CT berkepanjangan yang membutuhkan penggantian faktor koagulasi misalnya
plasma beku segar. (C) Penurunan MA / MCF — membutuhkan penggantian fibrinogen / trombosit. (D)
Hyperfibrinolyis — membutuhkan antifibrinolitik agen misalnya TXA.

Obat antifibrinolitik

Obat antifibrinolitik termasuk TXA dan asam e-aminocaproic. Obat ini menghambat fibrinolisis
di situs aktif pada plasminogen, menghambat aktivasi plasmin. TXA harus digunakan sebagai
profilaksis dalam operasi besar di mana kehilangan darah perioperatif diperkirakan tinggi. TXA
telah terbukti secara signifikan mengurangi kehilangan darah perioperatif. Klinis acak
antifibrinolitik pada perdarahan signifikan (uji coba CRASH-2) menyoroti manfaat terapi dini
dengan TXA pada perdarahan yang disebabkan oleh trauma. Penurunan yang signifikan dalam
risiko kematian akibat perdarahan dengan penggunaan awal TXA dalam pengaturan trauma telah
terbukti. Bukti ini telah diekstrapolasi menjadi skenario intraoperatif utama lainnya dengan
kemungkinan kehilangan darah.
 Aprotinin adalah agen antifibrinolitik kuat yang berasal dari sapi yang secara langsung
menghambat plasmin. Hal ini digunakan dalam prosedur jantung hingga ditarik dari penggunaan
klinis setelah konservasi darah menggunakan uji acak antifibrinolytics (BART) menunjukkan
peningkatan risiko kematian. Hasil uji coba itu diperdebatkan dan kemudian aprotinin telah
dilisensikan ulang untuk digunakan dalam operasi revaskularisasi miokard.

Tindakan pasca operasi

Upaya untuk mengurangi perdarahan, menghindari koagulopati dan meminimalkan kehilangan

darah harus dilanjutkan hingga periode pasca operasi. Intervensi sederhana untuk menurunkan
kehilangan darah iatrogenik mengurangi kejadian anemia. Mengurangi frekuensi dan volume
darah yang diperoleh untuk tes darah, terutama di ruang perawatan intensif, dapat membuat
perbedaan yang signifikan. Strategi tambahan yaitu pengurangan volume sampel (misalnya
menggunakan botol pediatrik), menggunakan jalur pengambilan sampel kontinu dengan volume
ruang mati yang lebih kecil (untuk sampel jalur arteri) dan evaluasi persyaratan untuk setiap tes
darah sesuai dengan kebutuhan klinis.

Kehilangan darah ke saluran pembuangan bisa sangat besar. Pada sebagian besar
spesialisasi bedah, penggunaan drainase pasca operasi dikurangi, seringkali sebagai komponen
pemulihan yang ditingkatkan setelah program operasi. Penggunaan saluran telah terbukti
meningkatkan tingkat transfusi darah dalam bedah ortopedi. Penyelamatan sel dapat digunakan
setelah operasi, dengan transfusi ulang darah dari saluran pembuangan, terutama pada bedah
ortopedi besar.

Respon stres pembedahan, peradangan dan infeksi dapat memicu defisiensi zat besi
fungsional dengan cara yang mirip dengan penyakit kronis. Sebelum operasi, baik pasien anemia
dan non-anemia (yang mungkin tetap kekurangan zat besi) telah terbukti merespon i.v. besi pada
periode pasca operasi. Pertimbangan untuk mengisi kembali simpanan zat besi harus dilakukan
untuk mengurangi kejadian anemia pasca operasi dan meningkatkan kapasitas fungsional untuk
rehabilitasi.

Penatalaksanaan anemia pasca operasi: meningkatkan toleransi dengan transfusi restriktif

Tubuh mengkompensasi anemia dalam upaya untuk meningkatkan pengiriman oksigen jaringan.
Upaya tambahan untuk meningkatkan pengiriman oksigen dapat dilakukan dengan melengkapi
pasien dengan oksigen dan dengan demikian meningkatkan fraksi oksigen inspirasi.
Pemeliharaan perfusi organ yang adekuat dengan penggunaan vasopresor juga dapat membantu
dalam optimalisasi toleransi anemia. Upaya harus dilakukan untuk menurunkan kebutuhan
oksigen relatif dengan memastikan analgesia yang memadai dan meminimalkan kemungkinan
infeksi.

Ambang transfusi

Uji coba terkontrol secara acak yang besar telah menunjukkan bahwa penggunaan transfusi darah
restriktif dalam pengaturan pasca operasi aman dan tidak lebih rendah daripada ambang batas
yang lebih liberal. The Transfusion Requirements in Critical Care study (TRICC) yang
membandingkan transfusi darah liberal vs restriktif menunjukkan bahwa transfusi darah
restriktif, menargetkan kadar hemoglobin 70–90 g liter-1, sama efektifnya dengan penggunaan
target liberal (Hb 100–120 g liter1 ). Dalam Hasil Fungsional pada Pasien Kardiovaskular yang
menjalani studi Perbaikan Fraktur Pinggul Bedah (FOCUS) transfusi liberal setelah operasi sendi
mayor tidak meningkatkan mortalitas atau kapasitas fungsional. Dalam perawatan kritis, pasien
dengan syok septik yang dirawat dengan ambang batas transfusi terbatas 70 g liter-1 jumlah
kejadian iskemik yang sama, kejadian buruk yang parah dan kebutuhan dukungan ventilasi
dibandingkan dengan yang memiliki ambang batas 90 g liter-1. Praktik transfusi sekarang
didasarkan pada ambang batas yang jauh lebih rendah bila dibandingkan dengan praktik
tradisional karena bukti ambang batas bawah yang diperkuat. Studi Praktik dan Hasil Transfusi
Eropa melaporkan rata-rata Hb pra-transfusi 81 g liter-1. Panduan NICE tentang transfusi darah
merekomendasikan pemicu transfusi 70 atau 80 g liter-1 pada mereka yang memiliki penyakit
kardiovaskular.

Strategi transfusi unit tunggal

Berlaku dalam praktik klinis adalah kultur transfusi darah 2 unit. Semakin banyaknya bukti yang
menunjukkan sedikit perbedaan dalam mortalitas dan morbiditas terkait dengan transfusi
restriktif, transfusi darah unit tunggal direkomendasikan pada pasien stabil tanpa perdarahan
aktif. Setiap unit darah yang ditransfusikan dianggap sebagai keputusan klinis independen dan
unit darah didasarkan pada FBC pasca transfusi. Kebijakan transfusi darah unit tunggal
mengurangi tingkat transfusi dan meningkatkan ekonomi transfusi darah.
Implementasi praktis PBM

Manfaat membangun PBM di jalur perioperatif jelas. Dari perspektif klinis, optimalisasi kinerja
pasien melalui pengobatan dan pencegahan anemia mengurangi keterpaparan pasien terhadap
risiko transfusi. Penurunan tingkat transfusi dan biaya yang terkait menghemat sumber daya
yang langka, yang dapat digunakan kembali.

Semua rumah sakit memiliki Komite Transfusi Rumah Sakit (HTC), dan sekarang
direkomendasikan agar tim PBM multidisiplin dibentuk bersama HTC. Keterlibatan manajemen
rumah sakit sangat penting untuk mengatasi hambatan penerapan PBM. Tolok ukur kinerja
termasuk tingkat transfusi dapat membantu mengidentifikasi bidang kebutuhan tertentu,
sementara persiapan kasus bisnis untuk inisiatif PBM memerlukan dukungan manajemen.
Pengumpulan data dan audit kemajuan sangat penting untuk kelanjutan keberhasilan inisiatif
tersebut. Parameter yang harus dipantau yaitu: penggunaan komponen darah sesuai pedoman
lokal dan nasional; proporsi komponen darah yang ditransfusikan dengan hasil darah pra-
transfusi dan dokumentasi indikasi klinis; proporsi pasien pra operasi yang diskrining untuk
anemia sebelum operasi yang berkemungkinan besar transfusi darah.

Adaptasi jalur bedah untuk mendorong penilaian awal yang tepat waktu dapat
memfasilitasi pengobatan anemia. Pendidikan dan keterlibatan staf yang lebih besar selanjutnya
dapat meningkatkan edukasi dan keterlibatan pasien sehubungan dengan risiko dan manfaat
transfusi darah dan meningkatkan tingkat persetujuan untuk transfusi darah.

Kesimpulan

PBM adalah pendekatan multimodal dan multidisiplin untuk mengurangi risiko yang
ditimbulkan oleh anemia perioperatif dan transfusi darah alogenik. Banyak dari strategi PBM
disorot dalam pedoman nasional yang diterbitkan baru-baru ini dan penerapan PBM telah
terbukti memiliki manfaat bagi kesehatan dan keuntungan biaya.