NO.

ASAL NAMA
URUT DANA

JUDUL BUKU/
HARI/TANGGAL JUMLAH NO. BUKU

NAMA GURU NO. TANGGAL

URUT PINJAM

NAMA TATA USAHA

NAMA SISWA PARAF

TUJUAN
KELAS TANGGAL
KEMBALI
TTD
JUDUL BUKU/
NO. BUKU PARAF
KET

TANGGAL KET
NO PINJAM

NO
JUDUL BUKU PARAF

JUDUL BUKU
NAMA PENGARANG TANGGAL
KEMBALI
NAMA
NAMA PENERBIT PENGARANG
PARAF

TEMPAT/ NAMA
THN TERBIT KET PENERBIT

ISBN NO. TEMPAT/

URUT THN TERBIT
ISBN X NAMA SISWA
YANG MEMINJAM

ASAL XI
DANA KELAS

XII
JUMLAH JENIS BUKU

TUJUAN KUNJUNAGN
NO. JUMLAH
URUT PINJAMAN
TANDA TANGAN

HARI/TANGGAL TANDA TANGAN

NO. PEMINJAM
URUT
NAMA PENGUNJUNG
KET
HARI/TANGGAL
JENIS KELAMIN

KELAS
L

JUMLAH
P SISWA

JENIS ANGGOTA TUJUAN

GURU

TATA TANDA TANGAN

USAHA (YANG MEWAKILI)

SISWA KELAS NO.

URUT