KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN

TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FMIPA
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon: 0341-562180 Psw. 265, Faksimile: 0341-562180
Laman : www.um.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Program studi :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan
oleh Badan Eksekutif Mahasiswa FMIPA Universitas Negeri Malang sebagai Pengajar Muda
FMIPA 2019. Apabila dilain waktu saya melanggar peraturan yang telah ditetapkan, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yg berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran penuh
tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Malang, ……………… 2019

Hormat saya,

Materai 6.000

(…………………….......…)