PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan N0. 80 Telp. 0811295006
Email : tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
Tunjungan Blora 58252

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG / OBAT KADALUWARSA

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Mei Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
beranda tangan di bawah ini :
1. Nama : Purwanto, SH.
NIP : 19641113 199003 1 003
Jabatan: Kasubag Tata Usaha UPTD Puskesmas Tunjungan
Selanjutnya disebut pihak PERTAMA

2. Nama : Sumaeri, SE.

NIP : 19680308 199103 1 012
Jabatan: Kasubag Tata Usaha UPTD Gudang Farmasi
Selanjutnya disebut pihak KEDUA

Pihak PERTAMA telah menyerahkan obat kadaluwarsa / rusak (keterangan obat terlampir) kepada
pihak KEDUA.
Pihak KEDUA telah menerima obat tersebut dalam keadaan lengkap dan benar untuk
dimusnahkan.
Berita acara ini dibuat rangkap tiga masing – masing untuk :
1. Kepala UPTD Puskesmas Tunjungan
2. Kepala UPTD Gudang Farmasi
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tunjungan, 27 Mei 2019

PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA
an. Kepala UPTD Gudang Farmasi an. Kepala UPTD Puskesmas Tunjungan
Kasubag Tata Usaha Kasubag Tata Usaha

SUMAERI, SE. PURWANTO, SH.

NIP.19680308 199103 1 012 NIP.19641113 199003 1 003