BULAN :

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ket
Jml
assessme
nt lengkap
yg
dilakukan
oleh
tenaga
medis
dalam
waktu 24
jam
setelah ps
masukraw
at inap
Jmlh total
ps masuk
rawat
inap
dalam
waktu 24
jam
 BULAN :

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ket
Jml bayi
baru lahir
yang tdk
mendapat
kan ASI
eksklusif
selama
masa
rawat
inap
Jmlh
seluruh
bayi lahir
dalam
bulan
tersebut
 BULAN :

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ket
Jml
insiden
pasien
jatuh
Jmlh total
insiden
pasien
jatuhdala
m bulan
tersebut(
ps yang
beresiko
jatuh)
 BULAN :

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ket
Jml BBLR
1500 –
2500 dg
usia
kehamilan
≥ 32
mggyg
tidak
berhasil
ditangani
Jml BBLR
1500-
2500 gr
dengan
usia
kehamilan
≥ 32 mgg
yg
ditangani
dlm bulan
tsb
 BULAN :

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ket
Jml pasien
rawat
ulang
Jml pasien
masuk RS
dalam
bulan
tersebut
 BULAN :

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ket
Jml pasien
pulang
atas
permintaa
n sendiri
Jml
seluruh
pasien
yang
dirawat
dalam
bulan
tersebut
 BULAN :

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ket
Jml proses
yang telah
dilakukan
identifikas
i secara
benar
Jml proses
pelayanan
yang
diobserva
si
 BULAN :

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ket
Jml kasus
yang
mendapat
kan
ketigaupa
ya
pencegah
an pasien
jatuh
Jml kasus
semua
pasien
yang
beresiko
jatuh
 BULAN :

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ket
Jml
konfirmasi
DPJP
dengan
TBAK 1x
24 jam
Jml
komunika
si efektif
dengan
SBAR
 BULAN :

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ket
Jml
pengkajia
n awal
keperawa
tan ps
rawat
inap yg
pengisian
nya
melebihi
1x24 jam
dlm
periode
tertentu
Jml
pengkajia
n awal
keperawa
tan ps
rawat
inap
seluruhny
a dalam
periode
tertentu
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
NAMA A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A
T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S
Jml visit
dokter
spesialis
sebelum
jam 14.00
pqdq hr
berjalan
Jml visit dr
spesialis
pada hari
berjalan

TGL 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A
T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S T S
Jml visit
dokter
spesialis
sebelum
jam 14.00
pqdq hr
berjalan
Jml visit dr
spesialis
pada hari
berjalan