ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA GANGGUAN RASA NYAMAN: NYERI
PADA PASIEN TRAUMA KEPALA DI IGD RS PKU
MUHAMMADIYAH SRUWENG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Gadar

Disusun oleh :
SITI NUR CHASANAH (A32020211)

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
2020/2021

1
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL....................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................ ii
DAFTAR ISI................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Pengertian................................................................................................ 1
B. Etiologi.................................................................................................... 2
C. Patofisiologi............................................................................................. 4
D. Pathway.................................................................................................... 5
E. Batasan Karakteristik............................................................................... 6
F. Faktor Yang Berhubungan……………………………………………... 6
G. Fokus Intervensi………………………………………………………... 7
BAB II TINJAUAN KASUS.......................................................................... 9
BAB III PEMBAHASAN............................................................................... 24
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………….. 25

2
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian

a. Trauma kepala
Trauma kepala adalah trauma kepala mekanik pada kepala yang terjadi
baik secara langsung maupun tidak langsung yang kemudian dapat berakibat
pada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial yang dapat
beesifat temporer ataupun permanen. (Bernath, 2014).
Trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik
trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena
robekannya substansi alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemoragik,
serta edema serebral di sekitar jaringan otak (Batticaca, 2010).
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan
perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta
rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges. 2000)
Kesimpulan trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala.

b. Nyeri
Nyeri yaitu pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan ( SDKI
DPP PPNI, 2017 )
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya
(Tamsuri, 2007).

3
 Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan,
bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal
skala maupun tingkatannya, dam hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya, (Tetty, 2015).
Jadi dapat diambil kesimpulan bahwa nyeri adalah pengalaman sensori
atau emosional yang tidak menyenangkan dan bersifat subyektif yang
disebabkan oleh kerusakan jaringan aktual atau fungsional.
B. ETIOLOGI

1. Agen pencedera fisiologis ( inflamasi, iskemia, neoplasma)

2. Agen pencedera kimiawi (terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

C. BATASAN KARAKTERISTIK

1. Mayor

a. Subyektif : Pasien mengeluh nyeri

b. Objektif

 Tampak meringis kesakitan

 Bersikap protektif ( waspada posisi menghindari nyeri )
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur

2. Minor

a. Subjektif : ( tidak tersedia )

b. Objektif

 Tekanan darah tinggi

 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah

4
  Proses berfikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis

D. Faktor Yang Berhubungan

1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
6. Trauma mekanik ( benturan, gesekan )
7. Trauma thermis ( panas ) maupun trauma elektrik
8. Peradangan
9. Neuro plasma ( semacam tumor )
10. Trauuma psikologis ( misalnya orang yang punya karena stres jadi kambuh
atau orang habis operasi )

E. FOKUS PENGKAJIAN

1. Gali pengalaman nyeri yang pernah dialami

2. Obsevasi tanda-tanda vital
3. Manajemen nyeri (PQRST)
4. Kaji pola istirahat
5. Kaji aktivitas yang memperberat dan yang meringankan nyeri

5
F. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY KEPERAWATAN

Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer dan proses
sekunder.
a. Proses Primer
Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Cedera primer
biasanya vokal (perdarahan, konusi) dan difus (jejas akson difus).Proses ini
adalah kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan mekanik
pada kepala, derajat kerusakan tergantung pada kuat dan arah benturan, kondisi
kepala yang bergerak diam, percepatan dan perlambatan gerak kepala. Proses
primer menyebabkan fraktur tengkorak, perdarahan segera intrakranial,
robekan regangan serabut saraf dan kematian langsung pada daerah yang
terkena.
b. Proses Sekunder
Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul
kerusakan primer. Dapat dibagi menjadi penyebab sistemik dari intrakranial.
Dari berbagai gangguan sistemik, hipoksia dan hipotensi merupakan gangguan
yang paling berarti. Hipotensi menurunnya tekanan perfusi otak sehingga
mengakibatkan terjadinya iskemi dan infark otak. Perluasan kerusakan jaringan
otak sekunder disebabkan berbagai faktor seperti kerusakan sawar darah otak,
gangguan aliran darah otak metabolisme otak, gangguan hormonal,
pengeluaran bahan-bahan neurotrasmiter dan radikal bebas. Trauma saraf
proses primer atau sekunder akan menimbulkan gejala-gejala neurologis yang
tergantung lokasi kerusakan.

6
 Pathway keperawatan

1. Masalah Keperawatan lain yang muncul

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cedera kepala
adalah sebagai berikut :
a. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (trauma)
b. Risiko infeksi b.d efek prosedur infasif
c. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cidera kepala

2. Intervensi Keperawatan

7
a. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (trauma)
Tingkat nyeri (L.08066)
Tujuan : Pasien akan mempertahankan rasa nyaman nyeri selama dalam
perawatan.
Kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Ekspreis wajah meringis menurun
3. Sikap protektif
4. Gelisah menurun
Manajemen nyeri (I.08238)
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(Mampu mengenali nyeri).
2. Identifikasi skala nyeri (Mampu mengukur nyeri).
3. Berikan teraphy non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgetik
b. Risiko infeksi b.d efek prosedur infasif
Tingkat infeksi (L.141137)
Tujuan : Pasien akan memahami resiko infeksi selama dalam perawatan
Kriteria hasil :
1. Tidak terjadi deman
2. Kemerahan
3. Nyeri berkurang
4. Tidak terjadi bengkak
Pencegahan infeksi (I.14539)
1. Jelaskan tanda gejala infeksi
2. Ajarkan mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan tehnik aseptik
4. Ajarkan meningkatan asupan nutrisi
c. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cidera kepala
Perfusi cerebral (L.05044)
Tujuan : Mempertahankan keadekuatan aliran darah serebral untuk meunjang
fungsi otak.

8
Kriteria Hasil :
1. Tekanan intra kranial menurun
2. Sakit kepala menurun
3. Gelisah menurun
4. Kecemasan menurun
Perawatan sirkulasi (I.02079)
1. Perika sirkulai perifer (nadi perifer, edema,warna, suhu)
2. Lakukan pencegahan infeksi
3. Anjurkan minum obat mengontrol tekanan darah secara teratur
4. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan

9
 BAB II
TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada pasien Ny.P berjenis kelamin perempuan,
Ny.P berusia 42 tahun, beragama Islam, dan bertempat tinggal di karang gayam Rt.
01 Rw. 03 karang gayam, Kebumen. Ny.P masuk rumah sakit pada tanggal 26
Oktober 2020 dengan diagnosa medik CKR (Cedera kepala ringan).
Pengkajian dilakukan tanggal 20 Oktober 2020 jam 09.30 WIB , Ny.P
mengalami luka robek pada kepala bagian samping kiri karena terjatuh dari motor.
Menurut hasil pengkajian yang dilakukan pada Ny.P mengalami nyeri pada kepala
bagian samping kiri (skala nyeri 6). Hanya berbaring diatas tempat tidur, dan tidak
dapat melakukan aktivitas secara mandiri. Pasien mengatakan belum pernah
dirawat di Rumah Sakit.
Pada saat dilakukan pengkajian fisik didapatkan hasil bahwa, keadaan
umum pasien tampak lemah, kesadaran composmentis didapatkan tekanan darah
100/70mmHg, pernapasan 20x/menit, nadi 110x/menit teraba kuat, suhu badan
360c, konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir lembab, CRT<2 detik, akral dingin,
tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada tarikan dinding dada, saat di
auskultasi terdengar suara napas vesikuler.
Pasien mengatakan merasa nyeri pada kepala bagian belakang. Pengkajian nyeri
PQRST : P : nyeri pada kepala samping kiri, Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, R :
nyeri terasa pada bagian kepala samping kiri, S : skala nyeri 6 (nyeri sedang), T :
nyeri dirasakan pada saat bergerak, dengan durasi yang lama.Wajah pasien tampak
meringis kesakitan. TD100/70mmHg, RR: 20x/menit, nadi 100x/menit, suhu 360c.
Saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa nafsu makan pasien baik, tidak ada
mual dan muntah. pasien tampak lemas.
Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan hasil bahwa, pasien tidak
dapat membasuh tubuh, tidak dapat mengakses kamar mandi, pasien mengatakan

10
 badan lemas, tidak dapat melakukan aktivitas sendiri saat makan, minum dan mandi
dibantu oleh keluarga (suami dan anak).

2. Diagnosa keperawatan
Diagnose keperawatan ditegakan berdasarkan data-data yang telah
dikaji dan dengan menetapkan, masalah, penyebab, dan data penunjang. Masalah
keperawatan yang ditemukan adalah : Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera
fisik yang ditandai dengan pasien mengatakan sakit pada kepela bagian belakang,
Pengkajian nyeri PQRST : P : nyeri pada kepala samping kiri, Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk, R : nyeri terasa pada bagian kepala, S : skala nyeri 6 (nyeri sedang),
T : nyeri dirasakan pada saat bergerak, dan berkurang saat istirahat, nyeri dirasakan
terus menerus.Wajah pasien tampak meringis kesakitan. TD100/70mmHg, RR:
20x/menit, nadi 110x/menit, suhu 360c
3. Perencanaan Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik tujuan nyeri yang
dirasakan pasien akan berkurang selama dalam perawatan, dengan objektif dalam
waktu 1x3jam pasien mengenali kapan onset nyeri terjadi, tindakan pertolongan
non farmakologi, nyeri terkontrol, ekspresi nyeri, frekuensi nyeri. Intervensi yang
diambil adalah : Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri, Identifikasi skala nyeri, Berikan teraphy non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri, Kolaborasi pemberian analgetik
4. Implementasi keperawatan
Untuk diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
dilakukan implementasi monitoring TTV dan Ku pasien, mengkaji keluhan nyeri,
lokasi, karekteristik, onset/ durasi, frekuensi, kualitas dan beratnya nyeri,
mengobservasi respon ketidak nyamanan secara verbal dan non verbal,
memberishkan luka dan heacting, menganjurkan pasien istirahat yang adekuat
untuk meringankan nyeri, memastikan pasien menerima perawatan analgetik
dengan tepat, menyediakan lingkungan yang nyaman, mengajarkan penggunaan
teknik relaksasi napas dalam sebelum atau sesudah nyeri berlangsung tanda.
5. Evaluasi

11
 Tahap evaluasi adalah tahap dimana mahasiswa menilai asuhan
keperawatan yang telah di implementasikan kepada Ny.P sesuai dengan intervensi
yang sudah dibuat atau di implementasikan. Berikut ini dipaparkan evaluasi hasil
dari tindakan yang dilakukan oleh mahasiswa pada tanggal 26 Oktober 2020. Nyeri
akut berhubungan dengan agens cedera fisik, pasien mengatakan nyeri berkurangg
dan pusing, pasien mengerti dan paham dengan teknik relaksasi napas dalam dan
distraksi yang sudah diajarkan oleh mahasiswa dan pasien dapat
mempraktikkannya.

12
 BAB III
PEMBAHASAN

Keadaan cedera kepala ringan umumnya tidak kehilangan kesadaran

atau amnesia, pasien dengan cedera kepala ringan GCS:15 (sadar penuh), mengeluh
pusing, dan nyeri kepala pada bagian belakang. Adanya perubahan pada tanda-
tanda vital, meliputi bradikardi (N:<60x/menit) dan dan peningkatan tekanan
daraah (TD: ≥ 140/90 mmHg). Berdasarkan hasil studi kasus yang didapat Ny.P di
IGD pada proses pengkajian didapati keadaan umum tidak mengalami penurunan
kesadaran (compos mentis dan GCS=15), tekanan darah 100/70mmHg, nadi
110x/menit, s 36°C, RR 20x/menit pasien juga mengeluh pusing dan nyeri kepala
bagian samping kiri. Pada proses pengkajian yang didapatkan pada studi kasus
Ny.P di ruang IGD dengan diagnosa medis Cedera kepala Ringan (CKR) trauma
kepala paien mengeluh nyeri kepala pada bagian belakang, pusing, GCS 15
Kompos mentis. Dalam hal ini tidak terjadi kesenjangan antara teori dan praktiknya
pada kasus nyata. Hasil pengkajian yang didapatkan hasil bahwa pasien memiliki
riwayat kecelakaan satu tahun yang lalu.
Menurut konsep teori, pada pasien dengan CKR(trauma kepala) ada
beberapa pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa dan
juga untuk mengetahui status kesehatan pasien. Pemeriksaan penunjang yang
dilakukan antara lain adalah CT Scan, kadar elektrolit, x-ray, BAER, dan MRI.
Namun pada kasus ini pasien hanya melakukan pembersihan luka dan dilakuang
heacting pada luka yang robek. Dalam hal ini terjadi kesenjangan antara teori dan
praktik pada kasus nyata dimana tidak semua periksaan dilakukan karena pasien
dinyatakan pasien rawat jalan dan keadaan pasien membaik.
Menurut buku standar diagnosa keperawatan Indonesia diagnosa
keperawatan muncul pada kasus cedera kepala ringan antara lain : Nyeri akut b.d
agen cedera fisik (trauma), Risiko infeksi b.d efek prosedur infasif, Risiko perfusi
serebral tidak efektif b.d cidera kepala.
Menurut buku standar intervensi keperawatan Indonesia tindakan
keperawatan yang disusun berdasarkan prioritas masalah yaitu Nyeri akut b.d agen
cedera fisik (trauma).

13
1. Pengkajian Keperawatan
pengkajian keperawatan merupakan dasar pemikiran dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan pasien. Pengkajian yang
lengkap dan sistematis sesuai dengan kebutuhan pasien. Pengkajian yang lengkap
dan sistematis sesuai dengan fakta atau kondisi yang ada pada pasien sangat penting
untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan respon individu.
Berdasarkan hasil pengkajian yang didapatkan pada tanggal 26
Oktober2020, pasien mengatakan merasa pusing dan lemas, 100/70mmHg,
pernapasan 20x/menit, nadi 110x/menit teraba kuat, suhu badan 36 0c, konjungtiva
tak anemis, skelerajaundice, mukosa bibir lembab, CRT<2 detik, akral dingin, tidak
ada pernapasan cuping hidung, tidak ada tarikan dinding dada, saat di auskultasi
terdengar suara napas vesikuler. Pasien mengatakan merasa nyeri pada kepala
bagian belakang. Pengkajian nyeri PQRST : P : nyeri pada kepala samping kiri, Q :
nyeri seperti ditusuk-tusuk, R : nyeri terasa pada bagian kepala, S : skala nyeri 6
(nyeri sedang), T : nyeri dirasakan pada saat bergerak, berkurang saat istirahat,
nyeri dirasakan terus menerus.Wajah pasien tampak meringis. TD100/70mmHg,
RR: 20x/menit, nadi 110x/menit, suhu 360c. Hasil tersebut sesuai dengan penjelasan
bahwa ada peningkatan tekanan darah, nadi dan respirasi. Dengan demikian
terjadilah gangguan Nyeri akut karena agen cedera fisik (trauma).
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan memungkinkan perawat untuk menganalisis dan
mensintesis data yang telah di kelompokan, selain itu juga digunakan untuk
mengidentifikasi masalah, faktor penyebab masalah, dan kemampuan klien untuk
dapat mencegah atau memecahkan masalah. Diagnosa keperawatan pada kasus
cedera kepala ringan antara lain : Nyeri akut b.d agen cedera fisik (trauma), Risiko
infeksi b.d efek prosedur infasif, Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cidera
kepala

14
3. Intervensi Keperawatan
Berdasarkan buku SDKI dan SIKI perencanaan keperawatan
merupakan tahap ketiga dalam proses keperawatan. Diharapkan perawat mampu
memprioritaskan masalah, merumuskan tujuan/hasil yang diharapkan, memilih
intervensi yang paling tepat, menulis dan mendokumentasikan rencana
keperawatan. Prioritas pertama di artikan bahwa masalah ini perlu mendapat
perhatian, karena dapat mempengaruhi status kesehatan pasien secara umum dan
memperlambat penyelesaian masalah yang lain. Pada kasus Ny.P dengan cedera
kelapa ringan (CKR), masalah keperawatan yaitu di harapkan nyeri dapat terkontrol
selama dalam perawatan dengan rencana sebagai berikut :1) Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri (Mampu mengenali nyeri).
2)Identifikasi skala nyeri (Mampu mengukur nyeri), 3) Berikan teraphy non
farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri. 4) Kolaborasi pemberian analgetik
4. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang telah ditetapkan, kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data
berkelanjutan, mengobservasi respon klien selama dan sesudah pelaksanaan
tindakan, serta menilai data yang baru (Arief & Mansjur, 2005).
Pada hari Selasa, 26 Oktober 2020 di lakukan implementasi
keperawatan dengan diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen
cidera fisik (trauma) dengan diagnosa medis CKR yaitu :
Diagnosa keperawatan : nyeri akut yang berhubungan dengan agens
cedera fisik (trauma). Implementasi : Jam 09.30, monitoring TTV dan KU Pasien,
jam 09.40 melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi : P : benturan
dilantai setelah jatuh dilantai, Q : nyeri seperti disyat-sayat, R : nyeri kepala, S :
skala nyeri 6, T : terus-menerus Jam 09.45 memberihkan luka dan heacting, jam
09.50 mengajarkan tehnik nafas dalam, jam 09.55 mengedukasi pasien dan
keluarga untuk control rutin dan obat sesuai aturan dokter. Pelaksanaan
keperawatan merupakan realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
telah ditetapkan. Hal ini sesuai dengan tindakan keperawatan pada Ny.P. dalam

xv
 pelaksanaan keperawatan semua intervensi yang sudah ditetapkan dilaksanakan
berdasarkan prioritas masalah keperawatan utama yaitu nyeri akut berhubungan
dengan agen cidera fisik (trauma).

5. Evaluasi Keperawatan
evaluasi keperawatan adalah penilaian dengan cara membandingkan
perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan kriteria yang dibuat pada
tahap perencanaan mengenai masalah keperawatan yaitu nyeri akut berhubungan
dengan agen cidera fisik (trauma). Evaluasi yang diharapkan sebagian sesuai teori
dan sebagian tidak sesuai dengan teori. Yang sesuai dengan teori antara lain perfusi
jaringan perifer efektif, nyeri terkontrol dan mobilisasi fisik meningkat sehingga
semua masalah keperawatan teratasi. Setelah dilakukan evaluasi selama 3 jam dari
tanggal 26 Oktober 2020, nyeri sudah berkurang , masih sedikit pusing. Hal ini
disebabkan karena trauma pada kepala.

xvi
 DAFTAR PUSTAKA

David, Bernath, head Injury. Available at : www. Mediacine.com.

diakses pada 22 maret 2014
Aesculapius Brunner & Suddart . 2011. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Jakarta : EGC. Carolyn M. Hudak. 2011. Critical Care Nursing
: A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II.
Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC
Sandra M. Nettina. 2002. Pedoman Praktik
Keperawatan, Jakarta: EGC Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002.
Brunner and Suddarth's Textbook of Medical- Surgical
Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC

xvii
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA GANGGUAN RASA NYAMAN: NYERI PADA
PASIEN ABORTUS DI RUANG IGD

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Disusun untuk memenuhi tugas stase Keperawatan Medikal Bedah

xviii
 Disusun Oleh
SITI NUR CHASANAH
A32020211

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMI KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2020
HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa “ Asuhan Keperawatan Pada
Ny.S. Dengan Masalah Keperawatan Utama Hipovolemia Pada Pasien Abortus di
Ruang IGD RS PKU Muhammadiyah Sruweng”

Disusun Oleh
Siti Nur Chasanah
A32020211
Telah disetujui pada tanggal 23 Oktober 2020

Preceptor Pembimbing Akademik

Rina...... S. Kep, Ners Putra Agina

xix
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL....................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................ ii
DAFTAR ISI................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN
H. Pengertian................................................................................................ 1
I. Etiologi.................................................................................................... 2
J. Patofisiologi............................................................................................. 4
K. Pathway.................................................................................................... 5
L. Batasan Karakteristik............................................................................... 6
M. Faktor Yang Berhubungan……………………………………………... 6
N. Fokus Intervensi………………………………………………………... 7
BAB II TINJAUAN KASUS.......................................................................... 9
BAB III PEMBAHASAN............................................................................... 24
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………….. 25

xx
 BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN

.A. PENGERTIAN

1. ABORTUS
Abortus adalah berakhinya kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar
kandungan tanpa mempersoalkan penyebabnya, dimana kandungan seorang
perempuan hamil dengan spontan gugur (Manuaba, 2011)
Abortus merupakan pengeluran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di
luar kandungan yang menurut para ahli usia sebelum 16 minggu dan 28 minggu
dan memiliki berat badan 400-1000 gr (Amru Sofyan, 2015).
Abortus merupakan ancaman atau pengeluran hasil konsepsi sebelum janin
dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasn ialah kehamilan kurang dari 20
minggu atau janin kurang dari 500 gr (Prawirohardo, 2010).
Dari definisi di atas dapat diambil kesimpulan bahwa abortus merupakan
suatu keadaan keluarnya hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar
kandungan dengan usia kurang dari 28 minggu dan berat kurang dari 500 gr.

2. Nyeri
Nyeri yaitu pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan ( SDKI
DPP PPNI, 2017 )
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya
(Tamsuri, 2007).
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan,
bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal
skala maupun tingkatannya, dam hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya, (Tetty, 2015).

21
 Jadi dapat diambil kesimpulan bahwa nyeri adalah pengalaman sensori
atau emosional yang tidak menyenangkan dan bersifat subyektif yang
disebabkan oleh kerusakan jaringan aktual atau fungsional.

B. ETIOLOGI

4. Agen pencedera fisiologis ( inflamasi, iskemia, neoplasma)

5. Agen pencedera kimiawi (terbakar, bahan kimia iritan)
6. Agen pencedera fisik (abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

C. BATASAN KARAKTERISTIK

3. Mayor

c. Subyektif : Pasien mengeluh nyeri

d. Objektif

 Tampak meringis kesakitan

 Bersikap protektif ( waspada posisi menghindari nyeri )
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur

4. Minor

c. Subjektif : ( tidak tersedia )

d. Objektif

 Tekanan darah tinggi

 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah

22
  Proses berfikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis

5. Faktor Yang Berhubungan

11. Kondisi pembedahan

12. Cedera traumatis
13. Infeksi
14. Sindrom koroner akut
15. Glaukoma
16. Trauma mekanik ( benturan, gesekan )
17. Trauma thermis ( panas ) maupun trauma elektrik
18. Peradangan
19. Neuro plasma ( semacam tumor )
20. Trauuma psikologis ( misalnya orang yang punya karena stres jadi kambuh
atau orang habis operasi )

D. FOKUS PENGKAJIAN

6. Gali pengalaman nyeri yang pernah dialami

7. Obsevasi tanda-tanda vital
8. Manajemen nyeri (PQRST)
9. Kaji pola istirahat
10. Kaji aktivitas yang memperberat dan yang meringankan nyeri

E. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY KEPERAWATAN

Dalam proses kehamilan seorang ibu sering terjadi gangguan atau kegagalan
dalam proses perkembangan janin yang mengakibatkan terjadinya keguguran atau
abortus, kejadian ini dipengaruhi oleh berbagai faktor misal faktor organ rahim ibu,

23
trauma fisik, obat-obatan, tidak berkembangnya janin dan lain sebagainya. Kehamilan
yang mengalami gangguan akan mengakibatkan abortus atau keluarnya janin sebelum
dapat hidup di luar kandungan, proses keluarnya janin ini akan memicu rahim untuk
kontraksi sehingga terjadi kerusakan jaringan di dalam rahim, proses kontraksi dan
keluarnya janin dari dalam rahim akan merangsang reeptor nyeri sehingga muncul
gangguan rasa nyaman nyeri.

Fisiologis organ
Gangguan janin
terganggu

Kontraksi rahim Kerusakan

jaringan Perdarahan pervaginam

perdarahan masif volume Reseptor nyeri Kurang terpapar

inrtavaskuler menurun informasi

Gangguan rasa
Resiko hipovolemia nyaman : nyeri Ansietas
(syok)

24
F. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL

Diagnosa keperawatan pada kasus abortus antara lain :

1) Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis
2) ansietas b.d kurang terpapar informasi
3) resiko hipovolemia b.d kehilangan cairan masif
4) Risiko infeksi b.d efek prosedur infasif.

25
G. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Mandiri

a. Tanda-tanda vital

Rasional : tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan

umum pasien

b. Kaji saat timbulnya nyeri dan intensitas nyeri. Rasional : untuk

mengetahui pola nyeri dan penanganan yang tepat.
c. Kaji pola Istirahat pasien
Rasional : Untuk mengurangi nyeri
d. Relaksasi / distraksi
Rasional : Pemberian distraksi relaksasi dapat mengurangi nyeri.
e. Kaji dampak agama, budaya, kepercayaan, dan lingkungan terhadap
nyeri dan respon pasien.
f. Minta pasien untuk menilai skala nyeri dari 0 – 10.
Rasional: menunjukan derajat beratnya nyeri
g. Bantu pasien untuk berfokus pada aktifitas daripada nyeri.
Rasional: mengalihkan perhatian pasien pada aktifitas lain agar
mengurangi nyeri yang dirasakan
h. Hadir di dekat pasien untuk untuk memenuhi kebutuhan rasa nyaman.
Rasional: menambah rasa nyaman pasien
i. Eksplorasi perassan takut ketagihan obat analgetik.
Rasional: menggali pengetahuan pasien tentang analgetik, dan
meyakinkan pasien tentang penggunaan analgetik yang aman.
2. Kolaborasi
Pemberian Analgetik
Rasional : Analgetik digunakan untuk mengurangi nyeri yaitu dengan
menghambat Sintesis prostaglandin

26
3. Penkes
a. Berikan informasi tentang nyeri meliputi penyebabnyeri, waktu nyeri,
dan antisipasi ketidaknyamanan.
b. Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat.
c. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologik ( missal umpan balik
biologis, imajinasi terbimbing, akupresur, masase ).
d. Berikan infomasi tentang obat analgesik termasuk analgesic narkotik
bila perlu.

27
 BAB II

TINJAUAN KASUS

6. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada pasien Tn. R berjenis kelamin Laki-laki, Tn.
R berusia 39 tahun, beragama Islam, dan bertempat tinggal di desa karangsari Rt.
01 Rw. 03 Sruweng, Kebumen. Tn. R masuk rumah sakit pada tanggal 20 Oktober
2020 dengan diagnosa medik CKR (Cedera kepala ringan).
Pengkajian dilakukan tanggal 20 Oktober 2020 jam 10.00 WIB , Tn. R
mengalami luka robek pada kepala bagian belakang karena terjatuh di lantai.
Menurut hasil pengkajian yang dilakukan pada Tn. R mengalami nyeri pada kepala
bagian belakang (skala nyeri 6). Hanya berbaring diatas tempat tidur, dan tidak
dapat melakukan aktivitas secara mandiri. Pasien mengatakan pernah dirawat di RS
1 tahun yang lalu karena kecelakaan sepeda motor.
Pada saat dilakukan pengkajian fisik didapatkan hasil bahwa, keadaan
umum pasien tampak lemah, kesadaran composmentis didapatkan tekanan darah
150/90mmHg, pernapasan 24x/menit, nadi 92x/menit teraba kuat, suhu badan
36,20c, konjungtiva anemis, skelerajaundice, mukosa bibir tampak kering dan
pucat, CRT<3 detik, akral hangat, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
tarikan dinding dada, saat di auskultasi terdengar suara napas vesikuler.
Pasien mengatakan merasa nyeri pada kepala bagian belakang. Pengkajian nyeri
PQRST : P : nyeri pada kepala belakang, Q : nyeri seperti disayat-sayat, R : nyeri
terasa pada bagian kepala, S : skala nyeri 6 (nyeri sedang), T : nyeri dirasakan pada
saat bergerak, dengan durasi yang lama.Wajah pasien tampak meringis.
TD150/90mmHg, RR: 24x/menit, nadi 92x/menit, suhu 36,20c. Saat dilakukan
pengkajian didapatkan bahwa nafsu makan pasien baik, tidak ada mual dan muntah.
pasien tampak lemas.
Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan hasil bahwa, pasien tidak
dapat membasuh tubuh, tidak dapat mengakses kamar mandi, pasien mengatakan
badan lemas, tidak dapat melakukan aktivitas sendiri saat makan, minum dan mandi
dibantu oleh keluarga (suami dan anak).

28
7. Diagnosa keperawatan
Diagnose keperawatan ditegakan berdasarkan data-data yang telah
dikaji dan dengan menetapkan, masalah, penyebab, dan data penunjang. Masalah
keperawatan yang ditemukan adalah : Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera
fisik yang ditandai dengan pasien mengatakan sakit pada kepela bagian belakang,
Pengkajian nyeri PQRST : P : nyeri pada kepala belakang, Q : nyeri seperti disayat-
sayat, R : nyeri terasa pada bagian kepala, S : skala nyeri 6 (nyeri sedang), T : nyeri
dirasakan pada saat bergerak, dengan durasi yang lama.Wajah pasien tampak
meringis. TD159/90mmHg, RR: 24x/menit, nadi 92x/menit, suhu 36,20c
8. Perencanaan Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik tujuan nyeri yang
dirasakan pasien akan berkurang selama dalam perawatan, dengan objektif dalam
waktu 1x3jam pasien mengenali kapan onset nyeri terjadi, tindakan pertolongan
non farmakologi, nyeri terkontrol, ekspresi nyeri, frekuensi nyeri. Intervensi yang
diambil adalah : Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri, Identifikasi skala nyeri, Berikan teraphy non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri, Kolaborasi pemberian analgetik
9. Implementasi keperawatan
Untuk diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
dilakukan implementasi monitoring TTV dan Ku pasien, mengkaji keluhan nyeri,
lokasi, karekteristik, onset/ durasi, frekuensi, kualitas dan beratnya nyeri,
mengobservasi respon ketidak nyamanan secara verbal dan non verbal,
memberishkan luka dan heacting, menganjurkan pasien istirahat yang adekuat
untuk meringankan nyeri, memastikan pasien menerima perawatan analgetik
dengan tepat, menyediakan lingkungan yang nyaman, mengajarkan penggunaan
teknik relaksasi napas dalam sebelum atau sesudah nyeri berlangsung tanda.

29
10. Evaluasi
Tahap evaluasi adalah tahap dimana mahasiswa menilai asuhan
keperawatan yang telah di implementasikan kepada Tn. R sesuai dengan intervensi
yang sudah dibuat atau di implementasikan. Berikut ini dipaparkan evaluasi hasil
dari tindakan yang dilakukan oleh mahasiswa pada tanggal 20 Oktober 2020. Nyeri
akut berhubungan dengan agens cedera fisik, pasien mengatakan nyeri berkurangg
dan pusing, pasien mengerti dan paham dengan teknik relaksasi napas dalam dan
distraksi yang sudah diajarkan oleh mahasiswa dan pasien dapat
mempraktikkannya.

30
 BAB III
PEMBAHASAN

Abortus merupakan kondisi dimana pasien mengalami perdarahan

masif melalui jalan lahir, proses perdarahan menimbulkan rasa nyeri karena
keruskan jaringan di dalam rahim dan juga karena kontraksi otot rahim. Perdarahan
yang terus menerus dan tidak tertangani dengan baik bisa beresiko syok
hipovolemi. Berdasarkan pengkajian yang didapatkan pada Ny.S di IGD didapatkan
keadaan umum pasien compos metis (GCS 14), TD: 80/60 mmHg, nadi 110
x/menit, suhu 36°C. Berdasarkan hasil studi kasus yang didapat Tn. R di IGD pada
proses pengkajian didap, RR 28x/menit. Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah
sepeti diremas-remas, skala nyeri 6, nyeri menyebar sampai ke punggung, nyeri
hilang timbul sekitar 5 menit sekali, nyeri bertambah saat bergerak dan berkurang
bila tiduran. Dalam hal ini tidak terjadi kesenjangan antara teori dan praktiknya
pada kasus nyata. Hasil pengkajian yang didapatkan hasil bahwa pasien sedang
hamil sekitar 13 minggu.
Menurut buku standar diagnosa keperawatan Indonesia diagnosa
keperawatan muncul pada abortus antara lain : Nyeri akut b.d agen cedera
fisiologis, resiko hipovolemia b.d kehilangan cairan secara aktif, ansietas b.d
kurang terpapar informasi. Menurut buku standar intervensi keperawatan Indonesia
tindakan keperawatan yang disusun berdasarkan prioritas masalah yaitu Nyeri akut
b.d agen cedera fisiologis.

6. Pengkajian Keperawatan
pengkajian keperawatan merupakan proses menggali informasi sebagai
acuan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai kebutuhan pasien. Pengkajian
dilakukan secara lengkap dan sistematis sesuai dengan kondisi pasien. Berdasarkan
hasil pengkajian yang didapatkan pada tanggal 19 Oktober2020, pasien mengatakan
nyeri perut bagian bawah, keluar darah melalui jalan lahit sekitar jam 05.00, lemes,
pusing, keringat dingin, pasien mengatakan sedang hamil 13 minggu. TD 80/60
mmHg, RR 28x/menit, suhu 36°C, nadi 110x/menit. CRT<3 detik, akral dingin,
pucat, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada tarikan dinding dada, saat di
auskultasi terdengar suara napas vesikuler. Pasien mengatakan merasa nyeri pada

31
 perut bagian bawah. Pengkajian nyeri PQRST : P : nyeri pada perut bagian bawah,
Q : nyeri seperti diremas-remas, R : nyeri menyebar sampai punggung, S : skala
nyeri 6 (nyeri sedang), T : nyeri dirasakan hilang timbul nyeri bertambah pada saat
bergerak dan berkurang saat tiduran. Dengan demikian terjadilah gangguan Nyeri
akut karena agen cedera fisiologis.

7. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada kasus abortus antara lain :
5) Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis
6) ansietas b.d kurang terpapar informasi
7) resiko hipovolemia b.d kehilangan cairan masif
8) Risiko infeksi b.d efek prosedur infasif.

32
8. Intervensi Keperawatan
Berdasarkan buku SDKI dan SIKI perencanaan keperawatan merupakan tahap ketiga
dalam proses keperawatan. Diharapkan perawat mampu memprioritaskan masalah, merumuskan
tujuan/hasil yang diharapkan, memilih intervensi yang paling tepat, menulis dan
mendokumentasikan rencana keperawatan. Prioritas pertama di artikan bahwa masalah ini perlu
mendapat perhatian, karena dapat mempengaruhi status kesehatan pasien secara umum dan
memperlambat penyelesaian masalah yang lain. Pada kasus Ny. S dengan abortus, masalah
keperawatan yaitu di harapkan nyeri dapat terkontrol selama dalam perawatan dengan rencana
sebagai berikut :
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri (Mampu
mengenali nyeri)
2) Identifikasi skala nyeri (Mampu mengukur nyeri)
3) Berikan teraphy non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4) Kolaborasi pemberian analgetik

9. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan, kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan,
mengobservasi respon klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang
baru (Arief & Mansjur, 2005).
Pada hari Rabu, 19 Oktober 2020 di lakukan implementasi keperawatan dengan
diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis dengan diagnosa
medis abortus inkomplit
Diagnosa keperawatan : nyeri akut yang berhubungan dengan agens cedera
fisiologi. Implementasi: Jam 09.00, monitoring TTV dan KU Pasien, jam 09..03 melakukan
pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi Pengkajian nyeri PQRST:
P: nyeri pada perut bagian bawah, Q: nyeri seperti diremas-remas, R: nyeri menyebar sampai
punggung, S: skala nyeri 6 (nyeri sedang), T: nyeri dirasakan hilang timbul nyeri bertambah
pada saat bergerak dan berkurang saat tiduran. Dengan demikian terjadilah gangguan Nyeri akut
karena agen cedera fisiologis.

33
10. Evaluasi Keperawatan
evaluasi keperawatan adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan
keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan kriteria yang dibuat pada tahap perencanaan
mengenai masalah keperawatan yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis.
Setelah dilakukan evaluasi selama 3 jam dari tanggal 19 Oktober 2020, nyeri sudah berkurang ,
mesih lemes, masih sedikit pusing. Hal ini disebabkan karena masih terjadi perdarahan masif
melalui jalan lahir.

34
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth.2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Hidayat ,A. Aziz Alimun.2005.Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta
Mubarak, Wahit chayatin, N.  2007. Bukuajar kebutuhan dasar manusia : Teori & Aplikasi dalam praktek.
Jakarta: EGC.
NANDA. 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Prima Medika
PPNI.2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indinesia Edisi I, Jakarta: DPP PPNI.
Tarwanto, Wartonah. 2006. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan edisi 3. Salemba:Medika.
Willkinson. Judith M. 2007. Diagnosa Keperawatan.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran .

35
 FORM PENGKAJIAN TRIASE
Emergency Nursing Department | Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Tanggal : 19-10-2020 Jam 09.00 WIB No RM : 034xxx

Nama : Ny.S
Alasan Datang : √ Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 08-05-1997
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin : P
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : 80./60 mmHg Nadi : 110 x/menit
Pernafasan : 26 x/menit Suhu : 36oC SpO2 : 90 %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen √ IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: loading infus RL 1 liter………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %

B RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

RR 14 – 26 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC
E VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : ………………………………………………………………

36
 ……………………………………………………………… (………………………………………)

FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM :
Tanggal : 26-10-2020…………………………….. Jam :
09.30m ……………. WIB 043xxx………………………………………….
Keluhan Utama : …………………………………………………………..
Nama : Ny.P
Anamnesa : …………………………………………………………..
………………………………………….
…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Alergi : Tidak ada Ada, ………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………………………………………………………………..

Airways
PRIMARY SURVEY

Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas ............................. x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
.........
Tekanan Darah : /.......... mmHg Nadi : Teraba ............ x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

37
 Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E ............. V ................ M ................... Total : ……………
Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot
PRIMARY SURVEY

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : ……………………………………………………………………………………………………………
Provokatif/Paliatif : ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Qualitas : ……………………………………………………………………………………………………………
Regio/Radiation : ……………………………………………………………………………………………………………
Scale/Severity : ……………………………………………………………………………………………………………
Time : ……………………………………………………………………………………………………………
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : ............. Tidak Lokasi Nyeri
VAS : .............

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi .......................................... Tidak

Resiko Dekubitus : Ya Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : ......................... oC Suhu Rectal : ...................... oC
Berat Badan : ................ kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG : ……………………………………………………………………………………………………………………..
GDA : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Radiologi : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Laboratorium (tanggal: )
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Interpretasi
Normal

38
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
SECONDARY SURVEY

Leher : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Dada : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Perut : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ekstremitas : (atas) .…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….………………………
(bawah) ……………………………………………………………………………………………………………………………..
...…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Genitalia : .……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : ……………………………………………………………..
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MECHANISM PROBLEM

39
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX NOC INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD

40
Tindakan Observasi
TD Nadi RR Suhu SpO2
Jam Keterangan
(mmHg) (kali/menit) (kali/menit) (oC) (%)

Keseimbangan Cairan
Input Output
Jam Oral Cairan IV Urine Perdaraha Muntah Lainnya
n

EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD

41
42
43
RENCANA TINDAK LANJUT
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui, Tanggal : …………………………………..

Pembimbing Jam …….…….. WIB
Mahasiswa,

…………………………………………….

44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
…………………………………………….

54