LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN RESUME PADA Ny.

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN VERTIGO

DI RUANG IGD RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun Oleh:

RIRIN PURWANTINI

(A32020204)

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAHGOMBONG

2020/2021

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

 FORM PENGKAJIAN TRIASE
Emergency Nursing Department | Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Tanggal : 26 Januari 2021 Jam 14.00WIB No RM : 0471xxxxxx

Nama : Ny. S
san Datang : Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 27 Maret 1959
Cara Masuk :  Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin : P
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : ………./……….. mmHg Nadi : …………. x/menit
Pernafasan : …………… x/menit Suhu : ……….. oC SpO2 : ………….. %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas  Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

 SpO2 > 94 %
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %

B RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

 RR 14 – 26 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
 Nadi 60 – 120 x/m
 TD Sistolik > 90
mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13  GCS 14 – 15

Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC  Suhu 36,5 – 37,5oC

E VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)

 EKG : resiko rendah-
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi
normal
TRIASE MERAH KUNING HIJAU
HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : ………………………………………………………………
……………………………………………………………… (………………………………………)

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM : 0471xxxxxx
Tanggal : 26 Januari 2021 Jam 14.00WIB
Nama : Ny. S
Keluhan Utama : pusing berputar- putar
Tanggal Lahir : 27 Maret 1959
Anamnesa : pasien mengatakan sudah 3 hari
Jenis Kelamin : P
merasa nyeri kepala dan pusing
Seperti berputar putar jika membuka mata disertai mual.
Riwayat Alergi :  Tidak ada Ada,
Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengatakan pernah sakit seperti ini.
Riwayat Penyakit Keluarga :tidak ada yang menderita penyakit DM ataupun Hipertensi.

Airways
PRIMARY SURVEY

 Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas  Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas  Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu  Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas  Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas  Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas .20 x/menit

Circulation
Akral :  Hangat Dingin Pucat : Ya  Tidak
Sianosis : Ya  Tidak CRT :  <2 detik >2 detik
120
Tekanan Darah : /80 mmHg Nadi : Teraba 84 x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ......................................  Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit :  Lembab Kering
Turgor :  Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus :  Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

 Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E4 V5 M6 Total : 15
Pupil :  Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2m 3mm 4mm
Respon Cahaya : + - 5 5
Penilaian Ekstremitas : Sensorik  Ya Tidak kekuatan
Motorik  Ya Tidak otot 5 5
PRIMARY SURVEY

Exposure
Pengkajian Nyeri

Onset : 15 menit-30 menit

Provokatif/Paliatif : pasien mengatakan pusing bertambah ketika bergerak,

berkurang ketika istirahat atau tiduran

Qualitas :pusing berputar-putar

Regio/Radiation : nyeri di bagian kepala

Scale/Severity : skala nyerinya 7

Time : nyerinya hilang timbul

Apakah ada nyeri :  Ya, skor nyeri VRS : 7-9.. Tidak Lokasi Nyeri
VAS : 7-9

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi ..........................................  Tidak

Resiko Dekubitus : Ya  Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : 36,7 oC Suhu Rectal : ...................... oC
Berat Badan : 63 kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG :sinus rythme
GDA : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Radiologi : ……………………………………………………………………………………………………………………..

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

 Laboratorium (tanggal: 19 Januari 2021 )

Item Hasil Nilai Normal Interpretas Item Hasil Nilai Interpretasi

i Normal
HBsAg Non reaktif Non reaktif normal Creatinin 0.90mg/dL 0.8-1.4 normal
SGOT 39 U/I 0-50 normal Urea 25.5mg/dL 10-50 normal
Hb 14.0 g/dL 11,7-17,3 normal Trombosit 200.000/mm3 150.000- normal
440.000
leukosit 10.200 3.600- normal Hematokrit 41% 35-52 normal
mm3 11.000
SGPT 17 U/I 0-50 normal Eritrosit 4.31Jt/mm3 3.8-5.9 normal

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada jejas
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri telan
SECONDARY SURVEY

Dada : jantung
I: tidak ada jejas, P: tidak ada nyeri tekan, IC teraba di
intercosta kiri 5, P:pekak, A:S1S2 reguler, tidak ada bunyi
jantung tambahan.

Paru-paru

I: Simetris, P: teraba kanan kiri sama, P:sonor,

A: vesikuler

Perut : I: tidak terlihat distensi abdomen, A: Bising usus terdengar 10x/m, P:tidak ada nyeri
tekan P: tympani
Ekstremitas : (atas) terpasang infus RL 20 tpm

(bawah) tidak terlihat adanya edema maupun Genitalia

PROGRAM TERAPI

Tanggal : 26 Januari 2021 Jam 14.00WIB

NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 Citicolin 500 mg Vitamin otak
2 Santagesik 1000 mg Anti nyeri
3 Dipenhidramin 30 mg Anti emetik

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

1 Ds: pasien mengatakan kepala terasa pusing agen cedera biologis Nyeri akut (D.0077)
berputar.
P:pasien mengatakan pusing bertambah
ketika bergerak, pasien mengatakan
pusing berkurang ketika istirahat atau
tiduran,
Q:pasien mengatakan pusing
berputar-putar
R: Pasien mengeluh nyeri di
bagian kepala
S:pasien mengatakan skala
nyerinya 7,
T: pasien mengatakan nyerinya hilang
timbul
Do :
- pasien tampak lemas dan
gelisahtampak memegangi kepala.
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg,
Nadi : 84 x/menit,Suhu: 36,7 C,
RR : 20x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX SLKI SIKI RASIONAL
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Mengetahui nyeri apakah
keperawatan selama 6 jam berkurang atau tidak
1. Monitor secara
diharapkan tingkat nyeri 2. Megetahui keadaan
komprehensif tentang
(L.08066) pasien berkurang umum pasien secara
nyeri
dengan kriteria hasil: berkala
2. Observasi keadaan umum
Indikator A T
3. Posisi yang nyaman dapat
Pasien tampak 2 4 pasien (tingkat nyeri dan
mengurangi nyeri
tenang TTV)
4. Terapi non farmakologi
3. Posisikan senyaman
untuk mengurangi nyeri
Mungkin
4. Ajarkan tehnik nafas 5. Bekerja sama dengan
Pasien 2 4
dalam dokter untuk mengurangi
melaporkan
5. Kolaborasi dengan nyeri
bahwa nyeri
dokter untuk
Berkurang
pemberian analgetik

Mengontrol 2 4
Nyeri

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
26/01/2021 1. memonitor nyeri S: pasien mengatakan kepala terasa
nyeri dan pusing
14.45
P: pasien mengatakan pusing
bertambah ketika bergerak,
pasien mengatakan pusing
berkurang ketika istirahat
atau tiduran,
Q: pasien mengatakan
pusing berputar-putar
R: Pasien mengeluh nyeri
di bagian kepala
S: pasien mengatakan
skala nyerinya 7,
T: pasien mengatakan
nyerinya hilang timbul

O : pasien tampak lemes, tampak

memegangi kepala. Tekanan
Darah : 120/80 mmHg, Nadi :
84 x/menit, Suhu: 36,7 C, RR :
20x/menit

S : pasien mengatakan lebih

14.00 2. memposisikan senyaman
nyaman
mungkin

O : posisi semi fowler

3. Ajarkan tehnik nafas S : pasien mengatakan mampu

15.55
dalam
mengontrol nyeri dengan
teknik napas dalam

O : pasien tampak tenang

4. Kolaborasi dengan dokter S:-

15.15 untuk pemberian analgetik
O : Santagesik 1000mg

EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD
26/01/2021 1 S: Pasien mengatakan nyeri kepala dan pusing berkurang
16.30
P: pasien mengatakan nyeri berkurang ketika istirahat atau tiduran,

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

 Q: pusing seperti berputar-putar
R: Pasien mengeluh nyeri di kepala
S: pasien mengatakan skala nyerinya 5,
T: pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
O: Tampak memegangi kepala S: 36,9 C, N: 99x/m, TD: 130/80mmHg RR:
18x/m

A : masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian

P : intervensi manajemen nyeri dilanjutkan

RENCANA TINDAK LANJUT

Pada tanggal 26/01/2021 jam 16.15 wib pasien di pindahkan ke ruang perawatan Multazam untuk
penanganan lebih lanjut.

Mengetahui, Tanggal : 26/01/2021

Pembimbing Jam 16.30 WIB
Mahasiswa,

Putra Agina S.M.Kep Ririn Purwantini

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners