Nomor FORM-DKB/00/13/079

PRODI DIII KEBIDANAN Revisi ke 00

STIKES MUHAMMADIYAH Tanggal Berlaku 18 Desember 2013
GOMBONG Halaman 1 dari 1

FORM LAPORAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN

Nama mahasiswa : …………………Hari/ Tanggal : ……..................

Tempat pelaksanaan :………………Tema : ………………….
Komponen Uraian
1. Tema

2. Nara Sumber

3. Kajian Ke-
Islaman

Nara Sumber,

(………………………)
 Nomor FORM-DKB/00/13/079
PRODI DIII KEBIDANAN Revisi ke 00
STIKES MUHAMMADIYAH Tanggal Berlaku 18 Desember 2013
GOMBONG Halaman 1 dari 1

FORM PENILAIAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN

Nama mahasiswa : ……………Hari/ Tanggal : ……….................

Tempat pelaksanaan :………………… Tema : …………………
BO SKORE TO
NO ASPEK YANG DINILAI
BOT 4 3 2 1 TAL
1. Partisipasi dalam kajian klinik Ke- 50
Islaman
2. Melaporkan hasil kajian klinik Ke- 50
Islaman :
a. Pada saat penilaian OSLER.
b. Penulisan sesuai dengan aturan /
form yang disediakan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

……………., ………………………..

Mahasiswa Penilai,

(…………….…………) (………….………………)