SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHOLIS
Umur : 72 Tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Jl. 7 Unit 4 Desa Purwoharjo Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo
Disebut Pihak Pertama (I)

Nama : MUSLIH
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Jl. 7 Unit 4 Desa Purwoharjo Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo
Disebut Pihak Ke II
Disebut Pihak Kedua (II)

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama (I) telah Menghibahkan/Menyerahkan Sebidang
Tanah yang terletak di Jl. 7 Unit 4 Desa Purwoharjo Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo, dengan ukuran 50 m.
x 200 m. Kepada Pihak Kedua (II).

Adapun batas-batas sebagai berikut :

1. Sebelah Utara berbatasan dengan tanah : Suwarto

2. Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah : Kholis
3. Sebelah Tinur berbatasan dengan : Jalan
4. Senelah Barat berbatasan dengan tanah : Tukimin

Demikian surat pernyataan ini kami buat bersama-sama tidak ada paksaan dari pihak siapapun,
akmi dari Pihak Ke I jika mengingkari janji siap dan bersedia di tuntut sesuai hukum yang berlaku di
Indonesia.

Dibuat di : Purwoharjo
Pada tanggal : 10 Agustus 2020
Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

MUSLIH KHOLIS

Saksi-saksi

1. Suwarto (……………)

2. Tukimin (……………)

Diketahui,
Kepala Desa Purwoharjo

MUSAIDIN, A.Md.
 SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARJO BASRI

Tempat Tanggal Lahir : Magelang, 12-10-1946
NIK : 1509041210460002
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Jl. Saptorenggo RT 04 Desa Purwoharjo Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo
Disebut Pihak Pertama (I)

Nama : SARITO
Tempat Tanggal Lahir : Magelang, 23-01-1974
NIK : 1509112301740001
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Jl. Saptorenggo RT 04 Desa Purwoharjo Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo
Disebut Pihak Kedua (II)

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama (I) telah Menghibahkan/Menyerahkan Sebidang
Tanah yang terletak di Jl. Saptorenggo RT 04 Desa Purwoharjo Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo, dengan
ukuran 16.800 M2 Kepada Pihak Kedua (II), adapun batas-batas sebagai berikut :

1. Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan

2. Sebelah Timur berbatasan dengan : Rasikin
3. Sebelah Selatan berbatasan dengan : Ashari
4. Sebelah Utara berbatasan dengan : Harwiyu

Demikian Surat Pernyataan Hibah ini saya buat yang sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
terjadi tuntutan dari sanak saudara saya, Saya Pihak Pertama (I) sanggup dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Purwoharjo, 15 Desember 2020

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

SARITO HARJO BASRI

Saksi-saksi

1. SARWOTO (…………….)

2. AMINATUN AHYANI (…………….)

Mengetahui,
Kepala Dusun Tegal Sari Kepala Desa Purwoharjo

DANAG SUPRIYONO MUSAIDIN, A.Md.