SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

Nama : KHOLIS
Umur : 72 Tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Jl. 7 Unit 4 Desa Purwoharjo Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo
Disebut Pihak Ke I

Nama : MUSLIH
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Jl. 7 Unit 4 Desa Purwoharjo Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo
Disebut Pihak Ke II

Dengan Ini Pihak Pertama Ke I Telah Menghibahkan/Menyerahkan Sebidang tanah kepada

Pihak Ke II yang berukuran 50 m. X 200 m. Tanah tersebut berlokasi di Jl. 7 Unit 4 Desa Purwoharjo
Kec. Rimbo Bujang.

Adapun Batas-batas tanah tersebut :

1. Sebelah Utara berbatasan dengan tanah : Suwarto

2. Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah : Kholis
3. Sebelah Tinur berbatasan dengan : Jalan
4. Senelah Barat berbatasan dengan tanah : Tukimin

Demikian surat pernyataan ini kami buat bersama-sama tidak ada paksaan dari pihak siapapun,
akmi dari Pihak Ke I jika mengingkari janji siap dan bersedia di tuntut sesuai hukum yang berlaku di
Indonesia.

Dibuat di : Purwoharjo
Pada tanggal : 10 Januari 2020

Pihak Ke II Pihak Ke I

MUSLIH KHOLIS

Saksi-saksi

1. Suwarto (……………)

2. Tukimin (……………)

Diketahui,
Kepala Desa Purwoharjo

MUSAIDIN, A.Md.