Nama Mahasiswa : Sony Irawan

NIM : 201801043

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN
Tanggal & jam masuk : 06 Maret 2021 / 03 : 25 : 56
Tanggal & jam keluar :

Tipe rujukan : √ datang sendiri poliklinik puskesmas RS lain ....

Mengenakan Ambulans : ya √ tidak

Diagnosa Medis : CHF ( Congestive Heart Failure )

Identitas Klien
Nama klien : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 47 TH 5 M
Alamat : Kp. Teluk Angsan RT/RW 07/07 Kel.Bekasi
Sumber biaya : Pribadi
Sumber informasi : Klien dan Keluarga

Anamnesa
(berisi tentang keluhan utama klien masuk UGD, hasil observasi termasuk TD, N, RR, S, nilai GCS,
dan lain-lain)
Pada tanggal 06 Maret 2021 pukul 03 : 25 : 56 seorang perempuan, usia 47 tahun 5 minggu dengan diagnosa
CHF ( Gagal Jantung Koegestif ) dibawa ke IGD oleh anaknya dengan keluhan sesak nafas disertai batuk. Klien
Mengeluh mual dan nyeri dada. Klien tampak lemas, kesadaran composmentis, wajah pucat, TD 185/117
mmHg, Nadi 120 x/menit, RR 24 x/menit, Suhu 37 C, CRT <2 detik, bunyi nafas ronchi, dan terdapat sumbatan
lendir.
Pasien sudah dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil :
Hasil lab : Hb 15.2 gr/dL, Ht 46.3 %, trombosit 395 ribu/dL, dan leukosit 11.7 ribu/dL

GDS : 154 mg/dL

Elektrolit : Na 145 mmol/L, CI 107 mmol/L, Kal 5.3 mmol/L dan PCR ( - )
Program terapi yang dokter berikan yaitu : RL 20 tpm/8 jam, Atorvastatin 1x40 mg, Ramipril 1x1,25 mg,
aspilet 2 tab, dan CPG 4 tab.
A : Bunyi nafas ronchi dan terdapat sumbatan napas lendir, tampak sesak.
..................................................................................................................................................................
B : RR 24 x/mnt, bunyi nafas ronchi.
..................................................................................................................................................................
C : CRT <2 detik, nadi 120x/mnt, TD 185/117 mmhg, wajah tampak pucat.
..................................................................................................................................................................
D : Kesadaran compos mentis, klien tampak lemas.
..................................................................................................................................................................

E : Suhu 37º C, tidak terdapat jejas, memar, edema dikaki, bahu dan tangan.
Kategori TRIAGE

Pasien meninggal atau cedera fatal yang jelas dan tidak

Nol (Hitam) mungkin diresusitasi.

Pasien cedera berat yang memerlukan tindakan dan transport

segera (gagal nafas, cedera torako-abdominal, cedera kepala atau
Pertama maksilo-fasial berat, shock atau perdarahan berat, luka bakar
(Merah) berat).

√ Pasien dengan cedera yang dipastikan tidak akan mengalami

ancaman jiwa dalam waktu dekat (cedera abdomen tanpa shock,
cedera dada tanpa gangguan respirasi, fraktura mayor tanpa
Kedua shock, cedera kepala atau tulang belakang leher, serta luka bakar
(Kuning) ringan).

Pasien dengan cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi

segera (cedera jaringan lunak, fraktur dan dislokasi ekstremitas,
Ketiga cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas serta gawat
(Hijau) darurat psikologis).

Pemeriksaan Penunjang

√ EKG : Unspesific intraventicular conduction defect, possible left ventricular hypertrophy, lon
QT interval.

Rontgen ........................................................................................................

USG ..............................................................................................................

CT Scan .........................................................................................................

√ Laboratorium :
 - Hasil lab : Hb 15.2 gr/dL, Ht 46.3 %, trombosit 395 ribu /dL, dan leukosit 11.7 ribu/dL
- GDS : 154 mg/dL
- Elektrolit : Na 145 mmol/L, CI 107 mmol/L, Kal 5.3 mmol/L dan PCR ( - )

Lain-lain ........................................................................................................

Tindakan Invasif

√ Pemasangan Infus : RL 20 tpm/8 jam, di tangan sebelah kiri.

Pemasangan Kateter ...................................................................................................

Lavage Lambung ..........................................................................................................

Enema .........................................................................................................................

Suction ........................................................................................................................

Hecting ........................................................................................................................

Pemasangan NGT …………………………………………………………………………………………………

Lain-lain .......................................................................................................................

Pengobatan

TGL / Jam Nama Obat Dosis Rute Nama&Paraf

08-03-
21/16.00
WIB Aspilet 1 x 8 mg Injeksi ( IV ) Sony

08-03-
21/16.00
WIB Atorvastatin 1 x 40 mg Oral Sony

08-03-
21/16.00
WIB Ramipril 1 x 1,25 mg Oral Sony
 08-03-
21/16.00
WIB CPG ( Clopidogrel ) 1 x 8 mg Oral Sony

B. ANALISA DATA (terlampir)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Jenis Diagnosa
TGL / JAM Diagnosa Keperawatan
Aktual Resiko

Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d.

√ √ penumpukan sekret

Pola nafas tidak efektif b.d ...............

Gangguan pertukaran gas b.d ............

Perubahan perfusi jaringan b.d .............

Serebral

Perifer

Perubahan volume cairan b.d ...............

Lebih Kurang

Nyeri akut b.d iskemia

√ miokard

Kepala Epigastrium Luka

 √ Dada Abdomen Fraktur

Perubahan Eliminasi b.d ... ............

Urine Bowel

Lain-lain
√ Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

..........................................................................................

.........................................................................................

DIAGNOSA PRIORITAS :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret

2. Nyeri akut b.d iskemia miokard

3. Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

D. INTERVENSI, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI.

TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN (MANDIRI & KOLABORASI)

Senin, 08
Maret 2021
/ 08.00 -
13.00 WIB Nyeri b.d iskemia miokard SONY
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
nyeri dapat berkurang.
Dengan Kriteria Hasil :
- Skala nyeri menurun
- Klien tampak tidak gelisah
- TTV dalam batas normal :
TD 90/60 mmHg - 120/80 mmHg
N 60 - 100 x/m
RR 12 - 20 x/m
S 36 - 38 C

Intervensi :
Mandiri
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa ( mis.suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan )
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandri
- Anjurkan menggunakan analgetik dengan tepat

Kolaborasi
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik, jika perlu

Implementasi :
Tanggal 08 Maret 2021
Pada pukul 09.00 Mengidentifikasi nyeri dengan respon subjektif klien
mengatakan nyeri di dada kiri dan menjalar ke bahu kanan, klien
mengatakan terasa seperti tertekan, klien mengatakan berlangsung +- 10
menit, klien mengatakan nyeri hilang timbul, klien mengatakan nyeri
timbul biasanya setelah beraktifitas, dengan skala nyeri 6, klien
mengatakan jika nyeri klien tahan dan tidur, respon objektif klien tampak
gelisah, klien tampak memegangi dada bagian kiri. Pada pukul 09.10
Mengontrol lingkungan dengan respon subjektif klien mengatakan suhu
ruangan dingin, klien mengatakan pasien di sebelahnya berisik, respon
objektif klien tampak pucat, dan lemas. Pada pukul 09.30 Menjelaskan
cara meredakan nyeri dengan respon subjektif klien mengatakan terima
kasih, respon subjektif klien mampu melakukan teknik tarik nafas dalam,
klien tampak relax. Pada pukul 10.00
Menganjurkan klien memonitor nyeri secara mandiri dan Menggunakan
analgetik secara tepat dengan respon subjektif klien mengatakan jika
nyeri biasanya klien menggunakan obat luar seperti koyo, GPU/balsem,
respon objektif klien tampak kooperatif.

Evaluasi :
Tanggal 08 Maret 2021
Subjektif : P: Klien mengatakan nyeri setelah beraktifitas, Q: Klien
mengatakan nyeri seperti tertekan, R: Klien mengatakan nyeri di bagian
dada kiri menjalar ke bahu kanan, S: Klien mengatakan skala nyeri 6, T:
Klien mengatakan nyeri hilang timbul berlangsung +- 10 menit. Objektif :
Klien tampak pucat, klien tampak gelisah, TD 150/100 mmHg, N 70 x/m,
RR 30 x/m, S 36 C. Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum
teratasi. Perencanaan : Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.
Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d perubahan afterload
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
resiko penurunan curah jantung kembali adekuat
Dengan Kriteria Hasil :
- Dispnea menurun
- TTV dalam batas normal :
TD 90/60 mmHg - 120/80 mmHg
N 60 - 100 x/m
RR 12 - 20 x/m
S 36 - 38 C
- Klien tampak tidak lemas, dan gelisah SONY
Intervensi
Mandiri :
- Monitor tekanan darah
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada
- Posisikan klien semi fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
- Anjurkan istirahat dengan cukup
- Anjurkan aktifitas fisik secara bertahap

Kolaborasi :
- Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena
- Kolaborasi dalam pemberian antiaritmia, jika perlu.

Pelaksanaan :
Tanggal 08 Maret 2021
Pada pukul 10.05 Monitor tekanan darah dengan respon subjektif klien
mengatakan semalam tidak bisa tidur, respon objektif TD 150/100
mmHg. Pada pukul 10.15 Memasang infus dengan respon subjektif klien
mengatakan sakit saat ditusuk, respon objektif telah terpasang infus RL
20 tpm/8jam. Pada pukul 10.30 Memonitor saturasi oksigen dengan
respon objektif -, respon objektif SO2 87%. Pada pukul 11.00
Memberikan terapi obat dengan respon subjektif klien mengatakan
terima kasih, respon objektif telah diberikan aspilet 1 x 8 mg melalui
injeksi, astrovastatin 1 x 40 mg melalui oral, ramipiril 1 x 1,25 mg melalui
oral, cpg 1 x 8 mg melalui oral. Pada pukul 11.40 Menganjurkan klien
istirahat dan beraktifitas secara bertahap dengan respon subjektif klien
mengatakan ke kamar mandi dibantu, respon objektif klien tampak masih
lemas.

Evaluasi :
Subjektif : Klien mengatakan masih nyeri dada. Objektif : Hasil SO2 87%,
klien masih tampak lemas, dan gelisah. Analisa : Tujuan belum tervapai
masalah belum teratasi. Perencanaan : Intervensi dilanjutkan oleh
perawat ruangan.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan SONY
 bersihan jalan nafas kembali efektif.
Dengan Kriteria Hasil :
- RR 16 - 20 x/m
- Suara nafas klien vesikuler
- Klien mampu batuk efektif

Intervensi :
Mandiri
- Observasi TTV
- Ajarkan klien batuk efektif
- Auskultasi bunyi nafas tambahan
- Berikan posisi semi fowler/ nyaman
- Berikan terapi oksigen nasal kanul 3-5 ltr/m

Kolaborasi
- Kolaborasi dalam pemberian terapi inhalasi, jika perlu

Penatalaksanaan :
Tanggal 08 Maret 2021
Pada pukul 08.00 Mengobservasi TTV dengan respon subjektif -, respon
objektif TD 150/100 mmHg, N 70 x/m, RR 30 x/m, S 36 C. Pada pukul
08.15 Memberikan terapi oksigen dengan respon subjektif klien
mengatakan sesak berkurang, respon objektif telah terpasang nasal kanul
3 ltr/m. Pada pukul 08.30 Memberikan posisi semi fowler dengan respon
subjektif klien mengatakan sudah lebih baik, respon objektif klien terlihat
nyaman. Pada pukul 12.00 Mengakultasi bunyi nafas tambahan dengan
respon subjektif klien mengatakan masih sedikit sesak, respon objektif
terdengar suara ronchi. Pada pukul 12.30 Mengajarkan cara batuk efektif
dengan respon subjektif klien mengatakan terima kasih, respon objektif
klien tampak kooperatif dan tampak nyaman.

Evaluasi :
Tanggal 08 Maret 2021
Subjektif : Klien mengatakan sesak berkurang. Objektif : RR 30 x/m,
masih terdengar suara nafas ronchi, klien mampu melakukan cara batuk
efektif secara mandiri. Analisa : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum
teratasi. Perencanaan : Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.

Senin, 08
Maret 2021
/ 13.00 -
18.00 Nyeri b.d iskemia miokard
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
nyeri dapat berkurang.
Dengan Kriteria Hasil :
- Skala nyeri menurun
- Klien tampak tidak gelisah
- TTV dalam batas normal :
TD 90/60 mmHg - 120/80 mmHg
N 60 - 100 x/m
RR 12 - 20 x/m
S 36 - 38 C

Intervensi :
Mandiri
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa ( mis.suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan )
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Evaluasi klien dalam meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandri
- Anjurkan menggunakan analgetik dengan tepat

Kolaborasi
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik, jika perlu

Implementasi :
Tanggal 08 Maret 2021
Pada pukul 13.30 Mengidentifikasi nyeri dengan respon subjektif klien
mengatakan nyeri di dada kiri dan menjalar ke bahu kanan, klien
mengatakan terasa seperti tertekan, klien mengatakan berlangsung +- 10
menit, klien mengatakan nyeri hilang timbul, klien mengatakan nyeri
timbul biasanya setelah beraktifitas, dengan skala nyeri 4, respon objektif
klien tampak gelisah, klien tampak memegangi dada bagian kiri. Pada
pukul 14.00 Mengontrol lingkungan dengan respon subjektif klien
mengatakan suhu ruangan dingin, klien mengatakan pasien di sebelahnya
berisik, respon objektif klien tampak gelisah. Pada pukul 14.30
Mengevaluasi strategi meredakan nyeri dengan respon subjektif klien
mengatakan nyeri berkurang, respon subjektif, respon obbjektif klien
tampak relax. Pada pukul 14.40
Menganjurkan klien memonitor nyeri secara mandiri dan Menggunakan
analgetik secara tepat dengan respon subjektif klien mengatakan minum
obat pereda nyeri, respon objektif klien tampak kooperatif.

Evaluasi :
Tanggal 08 Maret 2021
Subjektif : P: Klien mengatakan nyeri setelah beraktifitas, Q: Klien
mengatakan nyeri seperti tertekan, R: Klien mengatakan nyeri di bagian
dada kiri menjalar ke bahu kanan, S: Klien mengatakan skala nyeri 4, T:
Klien mengatakan nyeri hilang timbul berlangsung +- 10 menit. Objektif :
Klien tampak gelisah, TD 145/97 mmHg, N 72 x/m, RR 25 x/m, S 36 C.
Analisa : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi.
Perencanaan : Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.
Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d perubahan afterload
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
resiko penurunan curah jantung kembali adekuat
Dengan Kriteria Hasil :
- Dispnea menurun
- TTV dalam batas normal :
TD 90/60 mmHg - 120/80 mmHg
N 60 - 100 x/m
RR 12 - 20 x/m
S 36 - 38 C
- Klien tampak tidak lemas, dan gelisah
Intervensi
Mandiri :
- Monitor tekanan darah
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada
- Anjurkan istirahat dengan cukup
- Anjurkan aktifitas fisik secara bertahap
Kolaborasi :
- Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena
- Kolaborasi dalam pemberian antiaritmia, jika perlu
Pelaksanaan :
Tanggal 08 Maret 2021
Pada pukul 15.00 Monitor tekanan darah dengan respon subjektif klien
mengatakan semalam tidak bisa tidur, respon objektif TD 145/97 mmHg.
Pada pukul 15.20 Memonitor saturasi oksigen dengan respon objektif -,
respon objektif SO2 90%. Pada pukul 16.10 Memberikan terapi obat
dengan respon subjektif klien mengatakan terima kasih, respon objektif
telah diberikan aspilet 1 x 8 mg melalui injeksi, astrovastatin 1 x 40 mg
melalui oral, ramipiril 1 x 1,25 mg melalui oral, cpg 1 x 8 mg melalui oral.
Pada pukul 17.00 Menganjurkan klien istirahat dan beraktifitas secara
bertahap dengan respon subjektif klien mengatakan sudah kuat berdiri,
respon objektif klien tampak gelisah.

Evaluasi :
Subjektif : Klien mengatakan nyeri dada berkurang. Objektif : Hasil SO2
90%, klien sudah tidak lemas, klien masih tampak gelisah. Analisa :
Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi. Perencanaan :
Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
bersihan jalan nafas kembali efektif.
Dengan Kriteria Hasil :
- RR 16 - 20 x/m
- Suara nafas klien vesikuler
 Intervensi :
Mandiri
- Observasi TTV
- Auskultasi bunyi nafas tambahan

Kolaborasi
- Kolaborasi dalam pemberian terapi inhalasi, jika perlu

Penatalaksanaan :
Tanggal 08 Maret 2021
Pada pukul 15.00 Mengobservasi TTV dengan respon subjektif -, respon
objektif TD 145/97 mmHg, N 72 x/m, RR 25 x/m, S 36 C. Pada pukul
16.30 Mengakultasi bunyi nafas tambahan dengan respon subjektif klien
mengatakan masih sedikit sesak, respon objektif terdengar suara ronchi.

Evaluasi :
Tanggal 08 Maret 2021
Subjektif : Klien mengatakan sesak berkurang. Objektif : RR 30 x/m,
masih terdengar suara nafas ronchi, klien mampu melakukan cara batuk
efektif secara mandiri. Analisa : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum
teratasi. Perencanaan : Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
bersihan jalan nafas kembali efektif.
Dengan Kriteria Hasil :
- RR 16 - 20 x/m
- Suara nafas klien vesikuler

Intervensi :
Mandiri
- Observasi TTV
- Auskultasi bunyi nafas tambahan

Kolaborasi
- Kolaborasi dalam pemberian terapi inhalasi, jika perlu

Penatalaksanaan :
Tanggal 08 Maret 2021
Senin, 08 Pada pukul 20.15 Mengobservasi TTV dengan respon subjektif -, respon
Maret 2021 objektif TD 140/95 mmHg, N 67 x/m, RR 24 x/m, S 37.2 C. Pada pukul
/ 21.00 - 19.50 Mengakultasi bunyi nafas tambahan dengan respon subjektif klien
24.00 mengatakan sudah tidak sesak, respon objektif tidak terdengar suara
ronchi.

Evaluasi :
Tanggal 08 Maret 2021
Subjektif : Klien mengatakan sudah tidak sesak. Objektif : RR 24 x/m,
sudah tidak terdengar suara nafas ronchi, klien mampu melakukan cara
batuk efektif secara mandiri. Analisa : Tujuan tercapai, masalah teratasi.
Perencanaan : Intervensi di hentikan.

Nyeri b.d iskemia miokard

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
nyeri dapat berkurang.
Dengan Kriteria Hasil :
- Skala nyeri menurun
- Klien tampak tidak gelisah
- TTV dalam batas normal :
TD 90/60 mmHg - 120/80 mmHg
N 60 - 100 x/m
RR 12 - 20 x/m
S 36 - 38 C

Intervensi :
Mandiri
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa ( mis.suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan )
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Evaluasi klien dalam meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandri
- Anjurkan menggunakan analgetik dengan tepat

Kolaborasi
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik, jika perlu
Implementasi :
Tanggal 08 Maret 2021
Pada pukul 19.20 Mengidentifikasi nyeri dengan respon subjektif klien
mengatakan nyeri di dada kiri dan menjalar ke bahu kanan, klien
mengatakan terasa seperti tertekan, klien mengatakan berlangsung +- 3
menit, klien mengatakan nyeri hilang timbul, klien mengatakan nyeri
timbul saat solat maghrib, dengan skala nyeri 3, respon objektif klien
sudah tidak tampak gelisah, klien tampak memegangi dada bagian kiri.
Pada pukul 21.45 Mengontrol lingkungan dengan respon subjektif klien
mengatakan suhu ruangan dan pasien di sebelahnya sudah lebih baik,
respon objektif klien tampak nyaman. Pada pukul 19.30 Mengevaluasi
strategi meredakan nyeri dengan respon subjektif klien mengatakan nyeri
berkurang, respon obbjektif klien tampak relax. Pada pukul 19.15
Menganjurkan klien memonitor nyeri secara mandiri dan Menggunakan
analgetik secara tepat dengan respon subjektif klien mengatakan minum
obat pereda nyeri, respon objektif klien tampak kooperatif.

Evaluasi :
Tanggal 08 Maret 2021
Subjektif : P: Klien mengatakan nyeri saat solat maghrib, Q: Klien
mengatakan nyeri seperti tertekan, R: Klien mengatakan nyeri di bagian
dada kiri menjalar ke bahu kanan, S: Klien mengatakan skala nyeri 3, T:
Klien mengatakan nyeri hilang timbul berlangsung +- 10 menit. Objektif :
Klien tampak sudah tidak gelisah TD 140/95 mmHg, N 67 x/m, RR 24 x/m,
S 37.2 C. Analisa : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi.
Perencanaan : Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.

Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
resiko penurunan curah jantung kembali adekuat
Dengan Kriteria Hasil :
- Dispnea menurun
- TTV dalam batas normal :
TD 90/60 mmHg - 120/80 mmHg
N 60 - 100 x/m
RR 12 - 20 x/m
S 36 - 38 C
- Klien tampak tidak lemas, dan tidak gelisah

Intervensi
Mandiri :
- Monitor tekanan darah
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada
- Anjurkan istirahat dengan cukup
- Anjurkan aktifitas fisik secara bertahap
Kolaborasi :
- Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena
- Kolaborasi dalam pemberian antiaritmia, jika perlu

Pelaksanaan :
Tanggal 08 Maret 2021
Pada pukul 20.00 Monitor tekanan darah dengan respon subjektif klien
mengatakan semalam tidak bisa tidur, respon objektif TD TD 140/95
mmHg. Pada pukul 18.00 Memonitor saturasi oksigen dengan respon
objektif -, respon objektif SO2 90%. Pada pukul 18.50 Memberikan terapi
obat dengan respon subjektif klien mengatakan terima kasih, respon
objektif telah diberikan aspilet 1 x 8 mg melalui injeksi, astrovastatin 1 x
40 mg melalui oral, ramipiril 1 x 1,25 mg melalui oral, cpg 1 x 8 mg
melalui oral. Pada pukul 23.30 Menganjurkan klien istirahat dan
beraktifitas secara bertahap dengan respon subjektif klien mengatakan
 sudah kuat berdiri, respon objektif klien tampak kooperatif.

Evaluasi :
Subjektif : Klien mengatakan nyeri dada berkurang. Objektif : Hasil SO2
90%, klien sudah tidak lemas, klien masih tampak gelisah. Analisa :
Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi. Perencanaan :
Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.

DIAGNOSA PRIORITAS :
4. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret

5. Nyeri akut b.d iskemia miokard

6. Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

ANALISA DATA
 DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
DS :
Bersihan jalan nafas tidak Penumpukan sekret
Klien mengatakan efektif
sesak nafas

DO :
- Terdengar bunyi nafas
ronchi, tampak sesak,
terdapat sumbatan
lendir, RR 24 x/mnt.

DS : Iskemia Miokard
Nyeri Akut
- Klien mengatakan
nyeri dada

DO :
Klien tampak lemas,
wajah klien tampak
pucat, klien tampak
memegangi dada
sebelah kiri.

DS : Klien mengatakan sesak Perubahan afterload

Resiko tinggi penurunan curah
nafas setelah melakukan jantung
aktifitas

DO :
Klien tampak lemas,
klien tampak gelisah,
wajah pucat, TD
185/117 mmHg, Nadi
120 x/mnt, Hb 15.2
gr/dL, Ht 46.3 %