01 Survey Pis PK BB 01 Fix

wanita
Jumlah usia 10-54

NO KK Nama Kepala Keluarga Anggota Nama anggota Keluarga tahun, Agama
Keluarga sedang
hamil?
1 2 1 2 1 7 8
Husnawati 1
1 1 HUSNAWATI 3 Lisa 2 1
Azrul Aswat 1
H. Asman 1
Ismiati 1
1 H. ASMAN 4
Karmila Indah
2 Edy Sucipto 1
Elwin Saputra 1
2 ELWIN SAPUTRA 3 Elli Herpina 2 1
Muhammad Adham D'Virzha 1
Su'udi 1
3 1 SU'UD 2
Jahriah 2 1
Rahmat Ali 1
Susylawati 2 1
1 RAHMAT ALI 4
4 Rafif Arkhana 1
Azian Zaidan Hidayat 1
2 JARIAH 1 Jariah 2 1
Ahmad Noor 1
Linda Aspini 2 1
1 AHMAD NOOR 4
Noor Alya Rahmadani 1
5
M. Yaini 1
Mendut 1
2 MENDUT 2
Una 1
Jamansyah 1
1 JELMANSYAH 3 Ermiati 2 1
Riduwan 1
6
Maikal Dukatis 1
2 MAIKAL DUKATIS 3 Wanda 2 1
Sadianto 1
Tri 2 1
Mulky 1
7 1 SADIANTO 6
Meli 2 1
M. Dwi Arrasyid 1
M. Afdan Khairi Fasabit 1
Sapawi 1
Fitriani 2 1
8 1 SAPAWI 4
Akhmad Raqib 1
Frecilia Zaliani 1
TATIK 1
HERLINA 1
ALAM DABAI 2 1
9 1 TATIK 7 SA'ATERU GAMPA 1
TEGI DURIPAN 1
9 1 TATIK 7
DAEL MAYANTO 1
SALBIAH 1
Suriansyah 1
Ana 2 1
10 1 SURIANSYAH 4
Betran 1
Bella Safitri 1
Ihman 1
1 ILHAM 3 Marna 2 1
Saiman 1
11 Sri Muriani 2 1
Nanah Hartini 2 1
2 SRI MURIANI 4
Safira 2 1
Arga 1
12 1 YARJUMAH 1 YARJUMAH 1
Mishat 1
Toli 2 1
13 1 MISHAT 5 Irau 2 1
Pepi 2 1
Sahmadi 1
Oto 1
Isnainah 2 1
14 1 OTO 5 Celsa 1
Reza 1
Cika 1
Karno 1
Uni 2 1
15 1 KARNO 5 Dika Saputra 1
Merson 1
Desuwa 1
Jali Rahman 1
Norhasanah 2 1
1 JALI RAHMAN 4
Cia Norjanah 1
16 M. Abdilah 1
Borneo 1
2 BORNEO 3 Yatimah 2 1
Darpianto 1
Salmiah 1
17 1 SALMAN 2
Darmawan 1
Aliansyah 1
18 1 ALIANSYAH 3 Eriyati 2 1
Reva Safitri 2 1
Bahria 1
19 1 BAHRIA 3 Juriah 2 1
Mirna Susanti 2 1
1 JURAIYAT 1 Juraiyati 2 1
Kubratul Ba'it 1
3 2
ANGGUN
Jariansyah 1
20 Harmila Wati 2 1
Muhamad Ajid 1
2 JARIANSYAH 6
Erlangga 1
Norwahidati 2 1
20
2 JARIANSYAH 6
Erliana 2 1
21 1 JUMRIAH 1 JUMRIAH 1
Rahmadhani 1
Jakiah 2 1
22 1 RAHMADHANI 4
Miki Saputra 1
Fitri 2 1
Yulius 1
23 1 YULIUS 3 Siti Jariah 2 1
Ahmad Lianor 1
Julian 1
Lusmiarti 2 1
1 JULIAN 4
Noryadi 1
24 Rangga Saputra 1
Bagus Cahyadi 1
2 BAGUS CAHYADI 3 Sarmila 2 1
AIZA KIRANIA CAHYADI 1
Litnawati 2 1
25 1 LITNAWATI 2
Yudi 1
Ardiansyah 1
26 1 ARDIANSYAH 3 Masdana 2 1
Aida Kusuma 1
Ipel 1
27 1 IPEL 3 Tari 1 1
Cacah 1
Sumi 2 1
Sufiya 1
28 1 SUMI 4
Mislyadi 1
Nisa 1
Jamidin 1
1 JAMIDIN 3 Suriani 2 1
Hadrian 1
29
Brianto 1
2 BRIANTO 3 Saimah 2 1
Aisyah Regina Febrianti 1
Qadar Mulyakin 1
Tuniah 2 1
30 1 QADAR MULYAKIN 4
Alia Oktapiana 1
1
Yulius 1
NOVI 2 1
31 1 YULIUS 4 MARPEL 1
MARSEL 1
Anggota
Anggota Keluarga Keluarga Usia ≥ No. Urut
Usia >5 tahun Nama NIK
(pendidikan) 10 tahun, keluarga
(pekerjaan)
9 10 1 2
1 6 Husnawati 1 6212037001600001
3 4 Lisa 2 6212034805980003
3 1 Azrul Aswat 3
2 5 H. Asman 1 6212030712500002
2 Ismiati 2 6212036305600001
1 1 Edy Sucipto 3 6212032510880001

7 5 Elwin Saputra 1 6212030106900002
5 1 Elli Herpina 2 6212036701950001
1 Muhammad Adham D'Virzha 3 6212032011140001
3 6 Su'udi 1 6212030909550003
3 6 Jahriah 2 6212034807640002
5 5 Rahmat Ali 1 6212030410850002
1 Susylawati 2 6212034511910003
2 Rafif Arkhana 3 6212030909100001
Azian Zaidan Hidayat 4 6212030111170001
2 1 Jariah 1 6212034102690001
3 4 Ahmad Noor 1 6212031001870002
3 1 Linda Aspini 2 6212035010960002
1 Noor Alya Rahmadani 3 6212032106150001
1 M. Yaini 3
2 6 Mendut 1 6212030110490001
2 1 Una 2 6212034109520002
3 5 Jamansyah 1 6212031707720003
3 9 Ermiati 2 6212034212740001
2 4 Riduwan 3 6212031312820002
3 4 Maikal Dukatis 1 6212030106900003
3 IRT Wanda 2 6212035202020002
3 4 Sadianto 1 6212030808790001
3 IRT Tri 2 6212036404950001
4 Perusahaan Mulky 3 6212032603010001
1 1 Meli 4
2 2 M. Dwi Arrasyid 5
1 M. Afdan Khairi Khabisat 6
6 Sapawi 1 6212032106740001
6 Fitriani 2 6212035008830001
2 Akhmad Raqib 3 6212032801080005
1 Frecilia Zaliani 4
3 6 TATIK 1 6212030202640001
1 6 HERLINA 2 6212034107810001
4 2 ALAM DABAI 3 6212030101000003
4 2 SA'ATERU GAMPA 4 6212031501010002
2 2 TEGI DURIPAN 5 6212030807080002
2 2 DAEL MAYANTO 6 6212030512110002
1 1 SALBIAH 7 999999999999999
4 4 Suriansyah 1 6212031002920004
3 IRT Ana 2 6212035212960003
2 2 Betran 3 6212031601110001
1 Bella Safitri 4 6212034606160001
2 6 Ihman 1 6212031708610002
2 6 Marna 2 6212035206600002
3 6 Saiman 3 6212031807950001
2 6 Sri Muriani 1 6212034708800003
4 4 Nanah Hartini 2 6212034301990002
3 2 Safira 3 6212034706050001
2 2 Arga 4 6212030904080001
1 6 YARJUMAH 1 6212035006540002
1 6 Mishat 1 6212030107680028
1 6 Toli 2 6212036106690001
1 1 Irau 3 6212034108870001
4 2 Pepi 4 6212035603970001
4 2 Sahmadi 5 6212031005990001
3 6 Oto 1 6212031511850002
3 6 Isnainah 2 6212034810880001
2 2 Celsa 3 6212036503080001
2 2 Reza 4 6212030711090001
1 Cika 5 9999999999999999
3 6 Karno 1 6212031806940001
3 6 Uni 2 6212035307990001
2 2 Dika Saputra 3 6212030206080001
3 1 Merson 4 6212031404950003
1 Desuwa 5 6212031104140001
2 4 Jali Rahman 1 6212030209820002
2 jualan es Norhasanah 2 6212035507830002
4 2 Cia Norjanah 3 6212035612000001
1 M. Abdilah 4 9999999999999999
2 6 Borneo 1 6212031008630002
2 6 Yatimah 2 6212036307660001
2 6 Darpianto 3 6212033009900001
1 1 Salmiah 1 9999999999999999
4 6 Darmawan 2 9999999999999999
3 5 Aliansyah 1 6212030409690001
3 IRT Eriyati 2 6212034505720001
2 2 Reva Safitri 3 6212034111050004
2 5 Bahria 1 6212032904660001
1 5 Juriah 2 6212036502680002
5 5 Mirna Susanti 3 6212035812990001
3 IRT Juraiyati 2 6212034707680003
5 4 Kubratul Ba'it 3 6212032410960001
3 4 Jariansyah 1 6212032401810002
3 IRT Harmila Wati 2 6212035011880002
3 2 Muhamad Ajid 3 6212030606040004
2 2 Erlangga 4 6212031109090001
5 5 Norwahidati 5 6212035008890001
3 2 Erliana 6 6212036812040001
1 1 JUMRIAH 1 6212030410840002
3 5 Rahmadhani 1 6212030203870001
3 IRT Jakiah 2 6212034107880020
4 2 Miki Saputra 3 6212030602000001
4 2 Fitri 4 6212035111030004
2 5 Yulius 1 6212030304580001
2 5 Siti Jariah 2 6212035711650003
3 2 Ahmad Lianor 3 6212030908040001
2 6 Julian 1 sedang proses
2 6 Lusmiarti 2 sedang proses
4 1 Noryadi 3 sedang proses
2 2 Rangga Saputra 4 sedang proses
4 4 Bagus Cahyadi 1 6212031708980002
4 IRT Sarmila 2 sedang proses
AIZA KIRANIA CAHYADI 3
2 6 Litnawati 1 6212035105750001
2 8 Yudi 2 6212030904930002
3 4 Ardiansyah 1 6212031612860001
5 GURU Masdana 2 6212034605890001
2 Aida Kusuma 3 6212034303110001
3 6 Ipel 1 TIDAK ADA KK/KTP
3 9 Tari 2 TIDAK ADA KK/KTP
2 1 Cacah 3 TIDAK ADA KK/KTP
3 6 Sumi 2 6212035907840001
2 Sufiya 3 6212034906080001
4 2 Mislyadi 4 6212030905010001
2 2 Nisa 5 6212031612050002
ezen 6 Jamidin 1 6212030312740001
6 Suriani 2 6212034204760003
4 2 Hadrian 3 6212031311010002
6 Brianto 1 6204042112860001
IRT Saimah 2 6212035905950002
1 Aisyah Regina Febrianti 3 6212034802160001
3 4 Qadar Mulyakin 1 6212031009790001
3 IRT Tuniah 2 6212035008780002
2 Alia Oktapiana 3 6212035010090002
1 3
2 5 YULI 1 6212031907680002
3 IRT NOVI 2 6212034106820002
2 2 MARPEL 3 6212032412000001
2 2 MARSEL 3 6212032603130001
Bila (Ya),
Usia anggota BAB di Mengguna Menderita minum Tanda-
JKN? Merokok? kan air
keluarga jamban? bersih? TB? obat tanda TB?
teratur?
1 2 3 4 5 6 7
59 Y Y T T T Y
21 T T T T T T
23 T T T T T T
69 Y T Y Y T T
59 Y T Y Y T T
30 Y T Y Y T T
29 Y Y Y Y T T
24 Y T Y Y T T
55 BULAN Y T Y Y T T
63 T T T T Y Y
55 T T T T T T
33 Y Y T T T T
27 Y T T T T T
8 Y T T T T T
20 BULAN T T T T T T
49 Y T T Y T T
32 T Y T Y T T
22 T T T Y T T
49 BULAN T T T Y T T
69 T T T T T T
66 T T T T T T
46 T Y T Y T T
44 T Y T Y T T
36 T Y T Y T T
28 Y Y T Y T T
18 T T T Y T T
T T T Y T T
37 T Y T Y T T
24 T Y T Y T T
18 T Y T Y T T
10 T T T Y T T
7 T T T Y T T
45 Y Y Y Y T T
35 Y T Y Y T T
10 Y T Y Y T T
3 BULAN T T Y Y T T
55 Y Y T Y T T
38 T T T Y T T
19 Y T T Y T T
18 Y Y T Y T T
10 Y T T Y T T
7 T T T Y T T
76 T T T Y T T
27 T Y T Y T T
22 T T T Y T T
8 T T T Y T T
57 Y Y T Y T T
59 Y T T Y T T
23 Y Y T Y T T
38 Y T T Y T T
20 Y T T Y T T
14 Y T T Y T T
11 Y T T Y T T
65 T Y T T T T
41 Y Y T T T T
40 Y T T T T T
29 Y T T T T T
22 Y T T T T T
20 Y T T T T T
33 Y Y Y Y T T
30 Y T Y Y T T
11 Y T Y Y T T
9 Y T Y Y T T
23 Y Y T Y T T
19 Y T T Y T T
11 Y T T Y T T
24 Y Y T Y T T
5 Y T T Y T T
36 Y Y T Y T T
35 Y T T Y T T
18 Y T T Y T T
55 T Y T T T T
52 T Y T T T T
28 T Y T T T T
82 T T T Y T T
37 T Y T Y T T
49 Y Y T Y T T
47 Y Y T Y T T
13 Y T T Y T T
53 Y Y Y Y T T
51 Y T Y Y T T
19 Y T Y Y T T
51 Y T T T T T
23 Y Y T T T T
35 Y T T Y T T
30 Y T T Y T T
15 Y T T Y T T
9 Y T T Y T T
29 Y T T Y T T
14 Y T T Y T T
77 Y T T Y T T
42 T Y T Y T T
41 T T T Y T T
19 T T T Y T T
15 T T T Y T T
61 Y Y T Y T T
53 Y Y T Y T T
14 Y T T Y T T
45 Y Y Y Y T T
37 Y Y Y Y T T
22 Y Y Y Y T T
9 T T Y Y T T
20 Y Y Y Y T T
18 Y T Y Y T T
11 BULAN T T Y Y T T
44 T Y T T T T
26 T Y T T T T
32 Y T Y Y T T
27 Y T Y Y T T
8 Y T Y Y T T
35 T Y T Y T T
18 T T T Y T T
61 T T T Y T T
34 Y T T Y T T
11 Y T T Y T T
18 Y Y T Y T T
13 Y T T Y T T
44 T T Y Y T T
43 T Y Y Y T T
17 T Y Y Y T T
32 Y Y Y Y T T
24 Y T Y Y T T
39 T T T Y T T
40 T T T Y T T
9 T T T Y T T
8 BULAN T T T Y T T
32 Y Y T Y T T
37 Y T T Y T T
18 Y T T Y T T
6 Y T T Y T T
Bila (Ya),
Terdiagnosisi minum Hasil TD Pakai KB? Melahirkan di Imunisasi Bayi U. 0-6 Bayi
HT? obat FASKES lengkap? ASI ekslusif ditimbang?
teratur?
8 9 10 11 12 14 13 15
Y Y N
T
T
Y T
Y T N
T
T
T Y
T Y
Y T
Y Y N
T
T Y T
T
T T Y
Y T N
T
T N(HAMIL)
T Y
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T Y
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Y Y Y
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T
T N(MASA NIFAS) T
T
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T
T
T
T
T Y
T
T
T Y
T Y
T
Y Y Y
T
T Y N T Y
T
T Y
T
T
20 0
1 3
0,333
0,571
0,286
BL
0,500
0,167
0,167
0,200
0,250
0,600
0,143
0,444
0,000
0,500
0,000
0,167
0,375
0,400
0,333
0,000
0,000
0,333
0,200
0,600
0,600
0,500
0,000
0,400
0,429
0,000
0,667
0,000
0,200
0,500
0,500
0,400
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah anggota anggota Anggota Anggota
Jumlah Anggota
NO KK Nama Kepala Keluarga keluarga keluarga Keluarga Keluarga
Keluarga
diwawancarai dewasa (≥15 Usia 10-54 Usia 12-59
tahun) tahun Bulan
1 2 1 2
001 SUSI ERVINA 4 4 2 2 1
002 REZA FAHLOPI 3 3 2 2 1
2 001 TANDARIAH 1 1 1 1
3 001 SUPARIADI 2 2 2
4 001 MUDIN 6 6 2 1 1
5 001 IRIADI 5 5 3 4
6 001 RAHMADI 3 3 2 2 1
7 001 AJIANNOOR 3 3 1 1 1
8 001 HELMI 3 3 2 2 1
9 001 ZAKARIYA 4 4 2 2
001 HARTATI 3 3 3 3
10
001 HARTATI 3 3 3 3
10
002 IMRAN 1 1 1
11 001 HERMANSY E 4 4 2 2 1
12 001 AIDIT MULIADI 2 2 2 1
13 001 DARMADI 5 5 4 5
001 RUSDIYATI 1 1 1
14
002 ABDUL KADIR 4 4 2 2 1
15 001 SAHWANI 6 6 5 4
001 HENDRIADI 3 3 3 3
16
002 SETIA RAHMAN 3 3 2 2
001 ASRUDIN 7 7 6 6 1
17
002
001 WARNA MELATI 4 4 2 4
18
002 INDRA YANUR 3 3 2 2
18
002 INDRA YANUR 3 3 2 2
19 001 AINUN 2 2 2 2
20 001 TAUFIK RAHMAN 2 2 2 1
21 001 MAHMUR 4 4 2 3
22 001 ALIYANSYAH 2 2 2 2
23 001 HARTONO 5 5 3 4 1
24 001 DARMAN 2 2 2
Keluarga
Jumlah Tersedia
Anggota sarana air Bila (Ya), Tersedia Bila (Ya), terdiagnosis Bila (Ya), anggota
gangguan jiwa minum keluarga ada
Keluarga bersih di Sumber air Jamban Jamban
berat obat yang
Usia 0-11 lingkungan terlindungi? keluarga? saniter?
(schizoprenia? teratur? dipasung?
bulan rumah
)
3 4 5 6 7 8 9
Y Y T T T
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T T T T
Y Y T T T
1 Y Y Y T T
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1 Y Y T T T
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wanita usia
10-54
Tangal, Bulan, Jenis Status
Nama anggota Keluarga Hubungan Umur tahun,
Tahun Lahir kelamin Perkawinan
sedang
hamil?
1 2 3 4 5 6 7
SUSI ERVINA 1 30-07-1984 35 2 3 2

M. HUSAIN 3 09-09-2001 17 1 2
FADILLAH 3 18-09-2009 9 2 2
FITRIA 3 27-07-2014 5 2 2
REZA FAHLOPI 1 16-01-1994 25 1 1
ANITA RAHAYU 2 18-02-1997 22 2 1 2
HAMZA IRSYAD 3 15-01-2018 30 BULAN 1 2
TANDARIAH 1 16-07-1966 53 2 4 2
SUPARIADI 1 06-08-1958 60 1 1
RUSMINAH 2 05-12-1959 59 2 1
MUDIN 1 07-03-1982 37 1 1
WIDYA ASTUTI 2 08-05-1985 34 2 1 2
RENA ARIANI 3 23-03-2007 12 2 2 2
PIRDHA 3 07-03-2011 8 2 2
RIVAL 3 09-05-2013 6 1 2
MUHAMAD ANSHARI 3 07-04-2017 27 BULAN 1 2
IRIADI 1 06-01-1974 45 1 1
HATNI ATI 2 12-01-1974 45 2 1 2
PERA YUNINGSIH 3 05-06-1999 20 1 2
ARYO SAPUTRA 3 03-05-2005 14 1 2
SYAHIRA ADESTI 3 01-12-2013 6 2 2
RAHMADI 1 20-03-1999 20 1 1
ARBAINA 3 04-03-1998 21 2 1 2
MUHAMAD ZAINAL ARIFIN 3 17-03-2017 28 BULAN 1 2
AJIANNOOR 1 08-02-1959 60 1 4
AHMAT RUDINI 3 24-07-2011 7 1 2
ARIANTO 3 12-05-2015 50 BULAN 1 2
HELMI 1 02-02-1991 28 1 1
DELIMA 2 02-09-1998 20 2 1 2
MUHAMMAD ALIF PRATAMA 3 12-11-2016 32 BULAN 1 2
ZAKARIYA 1 03-02-1986 34 1 1
NORWINDA 2 06-07-1988 31 2 1 2
NAZLA AURELYA 3 07-10-2009 9 2 2
NAZIDAM
HARTATI 1 13-10-1963 55 2 4
KARIADI 3 06-05-1984 35 1 3
ROJIADI 3 04-04-2003 15 1 2
IMRAN 6 74 1 4
HERMANSY E 1 30-01-1986 33 1 1
SANDRA PUSPA DEWI 2 06-08-1988 30 2 1 2
AKHMAD FAIZAL 3 20-07-2009 9 1 2
MUHAMAD AZKA ABIZAR 3 28-01-2017 29 BULAN 1 2
AIDIT MULIADI 1 03-07-1964 55 1 1
NORYATI 2 08-03-1973 46 2 1 2
DARMADI 1 05-01-1970 49 1 1
NORLIANA 2 01-05-1975 44 2 1 2
DEDEN SPINGKY 3 07-01-1998 21 1 2
AGIEL AL MUNAWARA 3 19-08-2001 18 1 2
AULIA AZAHRA 3 10-01-2008 11 2 2 2
RUSDIYATI 1 16-05-1942 77 2 4
ABDUL KADIR 1 17-09-1988 30 1 1
LISA HASANAH 2 02-04-1990 29 2 1 2
FACHRI RAMADHAN 3 13-09-2009 9 1 2
AFIFA SAFIRA FITRI 3 22-06-2016 36 BULAN 2 2
SAHWANI 1 07-08-1948 70 1 1
NORMINA 2 20-11-1949 69 2 1
NILA HARTAYATI 3 12-11-1968 50 2 4 2
ELKA 5 20-06-2005 14 1 2
TENAWATI 3 01-01-1975 44 2 4 2
ISKAL 5 13-09-2000 18 1 2
HENDRIADI 1 20-02-1986 33 1 2
NORLIAN 6 17-08-1964 54 2 4 2
ELYI DIANI 9 01-01-1999 20 2 2 2
SETIA RAHMAN 1 05-08-1981 37 1 1
HERLINA 2 05-08-1984 34 2 1 1
VIA VARERA 3 13-02-2010 9 2 2
ASRUDIN 1 03-07-1955 64 1 1
NARYATI 2 17-02-1965 63 2 1
SANTO 3 04-06-1986 33 2 2 2
RIYANOR 3 18-07-1992 26 1 2
SUPARTO 4 03-03-1983 36 1 1
ERMILA 3 10-03-1982 37 2 1 2
NASRULLAH 5 01-07-2015 48 BULAN 1 2
WARNA MELATI 1 05-10-1960 58 2 4
NOVIA DANDI 2 01-07-1998 21 1 2
INDRA YANUR 1 03-02-1987 32 1 1
SELLY MUSTIKA 2 27-10-1993 25 2 1
SAZKIA NUR SYAFIRA 3 27-07-2011 7 2 2
AINUN 1 07-11-1964 54 1 3 2
AKHMAD BUDIWANTO 2 14-06-1998 21 3 2
TAUFIK RAHMAN 1 18-08-1983 35 1 2
GAMBUNG 6 01-11-1956 62 2 4
MAHMUR 1 01-01-1963 56 1 1
RUSITA 2 02-06-1965 54 2 1 2
JUMATIN 3 01-05-2007 12 1 2
JUNIARDI 3 18-07-2013 5 1 2
ALIYANSYAH 1 27-06-1967 52 1 3
KARNADI 3 22-04-2001 18 1 2
HARTONO 1 05-02-1978 40 1 1
HENDRIYANI 2 03-04-1985 34 2 1 2
BENNY SETIAWAN 3 12-12-2003 15 1 2
BAYU IRAWAN 3 22-03-2008 11 1 2
FAZRA NADA RAMADHANI 3 18-07-2014 59 BULAN 2 2
DARMAN 1 01-02-1961 58 1 1
WATI 2 01-03-1963 55 2 1
Anggota Anggota
Keluarga Usia >5 Keluarga Usia No. Urut
Agama Nama NIK
tahun ≥ 10 tahun, keluarga
(pendidikan) (pekerjaan)
8 9 10 1 2
1 3 5 SUSI ERVINA 1 6212037007840001
1 4 M. HUSAIN 2 6212030909010001
1 2 2 FADILLAH 3 6212031809090001
1 2 FITRIA 4 6212036707140001
1 5 REZA FAHLOPI 1 6212031606940001
1 5 4 ANITA RAHAYU 2 6212035802970001
1 1 1 HAMZA IRSYAD 3 6212031510180001
1 2 6 TANDARIAH 1 6212035607660001
1 3 6 SUPARIADI 1 6212030608590002
1 2 6 RUSMINAH 2 6212034512590001
1 2 6 MUDIN 1 6212030703820002
1 2 IRT WIDA ASTUTI 2 6212034805850005
1 2 2 RENA ARIANI 3 6212036303070005
1 2 2 PIRDHA 4 6212034703110004
1 2 RIVAL 5 6212030905130003
1 1 MUHAMAD ANSHARI 6 6212030704170001
1 3 5 IRIADI 1 621203060170002
1 3 IRT HATNI ATI 2 621203464970002
1 4 8 PERA YUNINGSIH 3 6212030104930001
1 3 2 ARYO SAPUTRA 4 6212030505050003
1 1 2 SYAHIRA ADESTI 5 6212034112130004
1 4 GALI EMAS RAHMADI 1 6212041708970002
1 4 IRT ARBAINA 2 6212034403980001
1 1 1 MUHAMAD ZAINAL ARIFIN 3 6212031703170004
1 4 6 AJIANNOOR 1 6212030802590001
1 2 2 AHMAT RUDINI 2 6212032407110001
1 1 ARIANTO 3 6212031205150002
1 3 4 HELMI 1 6204020202910001
1 3 IRT DELIMA 2 6204024209980003
1 1 1 MUHAMMAD ALIF PRATAMA 3 6204021211160001
1 6 5 ZAKARIYA 1 621203030286001
1 5 5 NORWINDA 2 6212034607880001
1 2 2 NAZLA AURELIYA 3 6212034710090001
4
1 2 6 HARTATI 1 6212035310630001
1 2 GALI EMAS KARIADI 2 6212030605840001
1 3 2 ROJIADI 3 6212030404030001
1 2 1 IMRAN 1 6212030104610001
1 6 4 HERMASY E 1 6212033001860002
1 5 GURU SANDRA PUSPA DEWI 2 6212034608880003
1 2 2 AKHMAD FAIZAL 3 6212032007090001
1 1 1 MUHAMAD AZKA ABIZAR 4 6212032801170001
1 3 5 AIDIT MULIADI 1 6212030307640001
1 3 IRT NORYATI 2 6212034803730001
TUKANG
1 2 BANGUNAN DARMADI 1 621203050170003
1 2 IRT NORLIANA 2 6212034105750001
1 5 1 DEDEN SPINGKY 3 6212030701960003
1 4 2 AGIEL AL MUNAWARA 4 6212031908010002
1 3 AULIA AZAHRA 5 6212034902090001
1 1 6 RUSDIYATI 1 6212032510820001
1 4 5 ABDUL KADIR 1 6212010709850002
1 4 5 LISA HASANAH 2 6212035605420001
1 2 2 FACHRI RAMADHAN 3 6212031309900002
1 1 1 AFIFA SAFRA FITRI 4 6212036206160002
1 3 6 SAHWANI 1 6212030708480002
1 3 6 NORMINA 2 6212036011490001
1 3 6 NILA HARTAYATI 3 6212035211680001
1 2 2 ELKA 4 6212032006050001
1 1 6 TENAWATI 5 6212034101750003
1 4 2 ISKAL 6 6212031309000003
1 4 5 HENDRIADI 1 6212032002860003
1 4 6 NORLIAN 2 6212035708640002
1 5 5 ELYI DIANI 3 6212034101990001
1 2 5 SETIA RAHMAN 1 6212030508870003
1 2 5 HERLINA 2 6212034608840001
1 2 2 VIA VARERA 3 6212035302100001
1 2 6 ASRUDIN 1 6212030307550001
1 2 6 NARYATI 2 6212035702650001
1 2 4 SANTO 4 6212030406860002
1 2 8 RIYANOR 5 6212031807920001
1 3 6 SUPARTO 1 6212030507720001
1 2 6 ERMILA 2 6212035003820001
1 1 NASRULLAH 3 6212633011130001
1 2 6 WARNA MELATI 1 6212034510600001
1 5 6 NOVIA DANDI 2 6212031203970001
1 5 4 INDRA YANUR 1 6212030302870002
1 4 9 SELLY MUSTIKA 2 6212036710930001
1 2 2 SAZKIA NUR SYAFIRA 3 6212036707110001
1 2 6 AINUN 1 6212034711640001
1 5 6 AKHMAD BUDIWANTO 2 6212031406980001
1 4 5 TAUFIK RAHMAN 1 6212031808830005
1 2 6 GAMBUNG 2 6212034111560002
1 2 6 MAHMUR 1 6212030101630004
1 2 6 RUSITA 2 6212034206650001
1 2 2 JUMATIN 3 6212030705070002
1 2 JUNIARDI 4 6212031807130001
1 3 5 ALIYANSYAH 1 6205062706670001
1 4 2 KARNADI 2 6205062204010001
1 4 PEDAGANG HARTONO 1 6212030502780001
1 4 IRT HENDRIYANI 2 6212034304850003
1 3 2 BENNY SETIAWAN 3 6212031212030001
1 2 2 BAYU IRAWAN 4 6212032203080001
1 FAZRA NADA RAMADHANI 5 6212035807140001
1 2 5 DARMAN 1 6205050208610001
1 4 5 WATI 2 6205054103630005
Mengguna Bila (Ya),
Usia anggota BAB di Menderit minum Tanda- Terdiagnosi
JKN? Merokok? kan air
keluarga jamban? a TB? obat tanda TB? si HT?
bersih?
teratur?
1 2 3 4 5 6 7 8
35 T Y T Y T T T
17 T Y T Y T T T
9 T T T Y T T T
5 T T T Y T T T
25 Y Y T Y T T T
22 Y T T Y T T T
30 BULAN Y T T Y T T T
53 Y T T T T T Y
60 Y Y T Y T T T
59 Y Y T Y T T T
37 T T Y Y T T T
34 Y T Y Y T T T
12 Y T Y Y T T T
8 T T Y Y T T T
6 T T Y Y T T T
27 BULAN T T Y Y T T T
45 Y Y Y Y T T T
45 Y T Y Y T T Y
20 Y Y Y Y T T T
14 Y Y Y Y T T T
6 T T Y Y T T T
20 Y Y T Y T T T
21 Y T T Y T T T
28 BULAN Y T T Y T T T
60 Y Y Y Y T T T
7 Y T Y Y T T T
50 BULAN Y T Y Y T T T
28 T Y T Y T T T
20 T T T Y T T T
32 BULAN T T T Y T T T
34 Y T Y Y T T T
31 Y T Y Y T T T
9 Y T Y Y T T T
Y T Y Y T T T
55 Y T T Y T T Y
35 Y Y T Y T T T
15 Y T T Y T T T
74 Y T T Y T T Y
33 Y Y Y Y T T T
30 Y T Y Y T T T
9 Y T Y Y T T T
29 BULAN Y T Y Y T T T
55 Y Y Y Y T T T
46 Y T Y Y T T T
49 Y T Y Y T T T
44 Y T Y Y T T T
21 Y T Y Y T T T
11 Y T Y Y T T T
77 T T Y Y T T T
30 T T Y Y T T T
29 T T Y Y T T T
9 T T Y Y T T T
36 BULAN T T Y Y T T T
70 Y T Y Y T T Y
69 Y T Y Y T T Y
50 Y T Y Y T T T
14 Y T Y Y T T T
44 Y T Y Y T T T
18 Y T Y Y T T T
33 Y Y T Y T T T
54 Y T T Y T T Y
20 Y T T Y T T T
37 T T T T T T T
34 T T T T T T T
9 T T T T
64 Y Y Y T T T T
63 T Y Y T T T T
33 Y Y Y T T T T
26 Y Y Y T T T T
36 Y Y Y T T T T
37 T T Y T T T T
48 BULAN T T Y T T T T
58 Y Y Y T T T Y
21 Y T Y T T T T
32 Y T Y T T T T
25 Y T Y T T T T
7 Y T Y T T T T
54 Y T T T T T Y
21 Y Y T T T T T
35 T T Y T T T T
62 T T Y T T T Y
56 Y T T T T T T
54 Y T T T T T T
12 Y T T T T T T
5 Y T T T T T T
52 T Y T T T T T
18 T T T T T T T
40 T T Y T T T T
34 T T Y T T T T
15 T T Y T T T T
11 T T Y T T T T
59 BULAN T T Y T T T T
58 Y T T T T T T
55 Y T T T T T Y
Bila (Ya), Melahirka Bayi U. 0-6 Bayi
minum Imunisasi
Hasil TD Pakai KB? n di ASI ditimbang
obat lengkap?
FASKES ekslusif ?
teratur?
9 10 11 12 14 13 15
N
T N
0,000
N
Y Y
Y 130/80 Y
Y
0,600
N
Y Y
Y
0,333
N
Y Y
0,400
Y T
Y RS Y
Y 130/80 N
Y 140/80
0,500
Y
Y Y
0,600
Y
0,600 0,800
Y
0,750
0,833
Y
Y
Y 0,600
Y 200/100 N
0,000
T 200/100 N
100/70 0,400 0,250

90/70 Y
0,167
Y
T
Y N 0,200
0,167
N(HAMIL)
Y 160/90 N 0,400
Y N
170/90 Y
T N
11
0
Jumlah Jumlah
Jumlah anggota anggota Anggota
Jumlah Anggota
NO KK Nama Kepala Keluarga keluarga keluarga Keluarga
Keluarga
diwawancarai dewasa (≥15 Usia 10-54
tahun) tahun
1 2 1 2
1 001 SUDIR 4 4 2 2
2 001 HAZRUL ASWAT 5 5 3 4
3 001 PIADI 5 5 2 4
4 001 RUSMAN EFENDI 4 4 4 2
5 001 IWAN 3 3 3 3
6 001 RAJIKINOR 3 3 2 2
001 MULIAWAN 4 4 2 3
7
2 RAHMAD 2 2 2 2
8 001 ARMANSYAH 4 4 2 3
9 001 ELMIYADI 3 3 2 2
10 001 ADI 2 2 2 2
11 001 PARJAKIAN 5 5 4 3
12 001 PILIHAN 3 3 3 3
13 001 HENDRI 3 3 2 2
14 001 IDU 5 5 3 4
15 001 SURKANI 4 4 2 3
16 001 RETA 4 4 4 4
17 001 SRI SUPADI 5 5 2 4
18 001 SUPILHAN 5 5 2 2
19 001 AHMADI 3 3 2 3
20 001 PIPI YANUR 4 4 2 3
21 001 DARSANDI 5 5 3 4
21 001 DARSANDI 5 5 3 4
22 001 ANUR 3 3 2 2
23 001 AKHMAD JABIR 3 3 2 2
24 002 ALFIANSYAH 3 3 3 3
001 IPIN 2 2 2 2
25
002 AHMAD RIJAIN 3 3 2 2
26 001 JUANA 7 7 5 6
27 001 TAJO 5 5 4 5
28 001 TATAN SURYADI 4 4 4 4
29 001 RUDI MANTO 4 4 2 2
30 001 ERNI JOHAN 4 4 3 4
31 001 BEGAWANSYAH 4 4 2 3
32 001 ASRUMAN 6 6 6 6
32 001 ASRUMAN 6 6 6 6
001 IJING 3 3 3 3
33
002 RUDI HARTONO 2 2 1 1
34 001 MUHLISIN 4 4 3 4
35 001 SUDIMANTO 4 4 2 3
36 001 IRI 4 4 3 3
37 001 NURUL 4 4 4 4
38 001 IYURDI 4 4 2 3
001 JUWAI 6 6 4 4
39
2 WINDY SAPUTRA 2 2 2
40 001 RIDUANSYAH 5 5 4 4
41 001 MISKAL 4 4 2 3
42 001 UDA 6 6 4 5
Jumlah Jumlah Tersedia Keluarga
Anggota Anggota sarana air Bila (Ya), Tersedia Bila (Ya), terdiagnosis
Keluarga Keluarga bersih di Sumber air Jamban Jamban gangguan jiwa
Usia 12-59 Usia 0-11 lingkungan terlindungi? keluarga? saniter? berat
Bulan bulan rumah (schizoprenia?)
3 4 5 6 7
1 Y Y T T
Y Y T T
Y Y T
Y T T
T T T
Y T T
1 Y Y Y T
Y Y Y T
1 Y T T
1 Y T T
Y T T
T T T
Y T T
1 Y T T
1 Y T T T
Y T T
Y T T
1 Y T T
1 Y Y T T
Y T T
Y T T
Y T T
Y T T
1 Y Y Y T
1 Y Y Y T
Y Y Y T
Y T T
1 Y T T
1 Y T T
Y T T
Y T
2 1 Y Y Y T
Y T T
1 Y Y Y T
Y T T
Y T T
T Y Y T
T Y Y T
Y T T
Y Y Y T
1 Y Y Y T
T Y Y T
1 Y T T
1 Y T T
Y T T
1 Y Y Y T
Y Y Y T
T Y Y T
Bila (Ya), anggota keluarga
Hubunga Tangal, Bulan,
minum obat ada yang Nama anggota Keluarga Umur
n Tahun Lahir
teratur? dipasung?
8 9 1 2 3 4
SUDIR 1 07-05-1981 37
SUGIATI 2 30-06-1986 32
N
NOR LAILA TIFANY 3 05-09-2009 9
MUHAMMAD SAUQI 3 11-02-2018 17 BULAN
HAZRUL ASWAT 1 11-04-1979 40
MARLIANA 2 08-06-1982 37
T RAUL 3 02-03-2002 17
LAURA 3 13-07-2007 12
FAUL FADILAH 3 15-10-2018 8 BULAN
PIADI 1 06-07-1979 40
ERMA 2 11-12-1982 37
T ALDI 3 09-11-2005 14
ALDO 3 09-11-2005 14
ROHIB 3 27-08-2008 11
RUSMAN EFENDI 1 14-03-1979 40
LENI 2 02-05-1982 37
T
LISA 3 26-08-2002 17
SUPIATI 7 21-02-1975 44
IWAN 1 10-04-1980 39
RENA 2 23-06-1981 38
T
MITRA SAPUTRA 3 07-01-2001 18
HAIKAL MURJANI 3 23-06-2019 1 BULAN
RAJIKINOR 1 01-05-1990 29
T HATNI WINARTI 2 10-05-1995 24
IKRIMATUL JANAH 3 14-05-2012 7
MULIAWAN 1 01-05-1979 39
BUNGA 2 05-12-1985 33
T
KARAH MAHDANI 3 05-09-2005 13
PURNAMA FITRIA SARAH 3 19-06-2016 3
RAHMAD 1
T
RAHAYU WIDARTI 2 04-08-2002 17
ARMANSYAH 1 03-07-1985 34
MEGAWATI 2 10-08-1987 32
T
AKHMAD SAID 3 04-09-2009 10
ARINI FEBRIANTI 3 01-03-2018 16 BULAN
ELMIYADI 1
T LASI INTAN LESTARI 2 18-05-1998 21
ELVAN MAULID 3 12-12-2016 2
ADI 1 09-08-1972 47
T
ASNAWATI 2 01-07-1964 55
PARJAKIAN 1 01-01-1952 66
ALUT 2 01-12-1972 46
T ROBI 3 04-04-1991 27
ALIADI 3 01-12-1995 23
MAURA 5 01-12-2010 8
PILIHAN 1 08-07-1982 37
T NOR HALIMAH 2 13-07-1990 29
RENDY GINANJAR 3 20-05-2010 9
HENDRI 1 19-03-1990 29
T LILI 2 23-08-1999 20
MUHAMMAD MONDI 3 03-03-2016 3
IDU 1 29-06-1976 43
SERI 2 26-06-1976 43
T DIPU 3 22-10-2002 16
ANJES 3 28-06-2008 11
DIVA 3 23-06-2016 36 BULAN
SURKANI 1 08-09-1976 43
HARNIYATI 2 01-02-1980 39
T
BENNY HARIADI 3 21-12-2003 16
AZIZAH JULPANI 3 22-10-2009 10
RETA 1 10-01-1978 41
DEDI DAHMUDI 3 14-04-1995 24
T
ZEKI 3 26-06-2000 19
MASGIONO 3 25-09-2002 17
SRI SUPADI 1 15-08-1983 36
ISNA WATI 2 05-05-1986 33
T TIARA SRI MULYANI 3 14-12-2005 13
DAPIN SAPUTRA 3 23-04-2007 12
NORPHIN SANJAYA 3 06-09-2016 33 BULAN
SUPILHAN 1 12-09-1980 39
NIPTANUL JANAH 2 09-09-1988 31
T RIPQOH PILNA PUTRI 3 08-06-2009 10
KAISA AULIA 3 12-10-2016 35 BULAN
SOPHIAN 9 31-12-1952 67
AHMADI 1 16-06-1980 39
T YETNI 2 15-06-1985 34
RIDO 3 03-11-2009 10
PIPI YANUR 1 03-01-1980 39
IPA HAJATUR HASANAH 2 10-11-1986 33
T
NUGI RADITIO CANDRA 3 27-02-2005 14
RISMA 3 17-03-2010 9
DARSANDI 1 01-02-1982 37
HADIATI 2 02-07-1983 36
T NISA 3 14-07-2002 17
T
IMAM 3 24-02-2006 13
AHMAT ILHAM 3 15-08-2011 8
ANUR 1 24-04-1990 28
T SAINAH 2 22-01-1999 19
SALSABILA 3 02-09-2013 58 BULAN
AKHMAD JABIR 1 10-09-1996 22
T ALISKA 2 07-06-1996 23
LUNNA AQILA 3 30-01-2014 5
ALFIANSYAH 1 01-07-1972 47
T M. FADHIL AKBAR 3 22-04-2003 16
M. RASYID AKBAR 3 22-04-2003 16
IPIN 1 12-01-1963 56
T
PATMAWATI 2 18-09-1964 55
AHMAD RIJAIN 1 10-10-1978 40
T MONICA FITRIA 2 10-07-1998 20
MUHAMAD ALI RAMAD 3 18-06-2016 36 BULAN
JUANA 1 06-03-1978 41
NETI 2 07-07-1981 38
NOR HASANAH 3 12-12-2000 19
T DIKI RIANSYAH 3 02-04-2003 16
NABILLAH 3 06-07-2005 14
NOR INAYAH 3 16-10-2015 48 BULAN
BARSYAH 6 22-01-1948 71
TAJO 1 01-07-1966 53
JATI 2 01-07-1973 45
T JARUL ASWAT (CACAT) 3 01-07-1996 23
RIKA RAHIM 3 02-08-2002 17
ARIO 3 01-05-2005 14
T TATAN SURIYADI 1 10-10-1975 44
LELA 2 17-11-1978 41
AKHMAD ARAFAH SURIY 3 27-12-2000 19
BAYU SAMUDRA 3 17-08-2003 16
RUDI MANTO 1 06-08-1984 35
SUCI ARTI 2 17-05-1989 30
T
AULIA ZULFA 3 01-05-2010 9
JULIA NAFISA 3
ERNI JOHAN 1 12-08-1971 48
WARTANIAH 2 09-10-1973 46
T
RESTI HARIA UTARI 3 08-08-2000 19
IMAM MUSLIM 3 17-10-2009 10
BEGAWANSYAH 1 10-04-1984 35
ARIE RAHMAWATI 2 17-08-1990 29
T
THESA KIRANA LESTARI 3 31-09-2008 10
NUR SHAKILA 3 11-02-2018 17 BULAN
ASRUMAN 1 01-01-1961 58
ILIN 2 07-05-1964 55
T
ERMIN 3 04-03-1995 24
T
MELDI 3 06-07-1999 20
HENGKI 3 04-04-2003 16
ANDRIL 3 14-07-2009 10
IJING 1 07-07-1968 50
T SUMARNI 2 06-07-1969 49
RIZAL 3 28-11-2003 15
RUDI HARTONO 1 04-04-1984 34
T
FIKA RAHMAWATI 3 18-04-2010 8
MUHLISIN 1 03-06-1975 44
SURIANI 2 07-07-1987 32
T
MIRANDA 3 18-10-2003 15
RANDI 3 10-06-2006 13
SUDIMANTO 1 01-02-1980 39
SITI MARIANA 2 05-03-1987 32
T
MAHDIANOR 3 13-02-2007 12
RIA USTARI 3 08-10-2010 9
IRI 1 10-07-1977 42
DEWI 2 15-08-1979 40
T
ROSA HUSADAH 3 24-12-2003 16
PIUNA 3 18-10-2011 36 BULAN
NURUL 1 10-10-1965 53
TURAI 2 30-04-1974 44
T
SUPARDI 4 07-01-1995 23
SONIA 3 10-02-2002 16
IYURDI 1 21-05-1984 35
EKA NURAINI 2 26-09-1986 33
T
MUHAMMAD HANAFI 3 21-05-2009 10
ATASHA AULIA 3 21-11-2018 7 BULAN
JUWAI 1 15-06-1974 45
SINAR 2 22-10-1976 43
JASMAN 3 03-01-1980 39
T
RUDY ANGGARA 3 01-01-2006 13
ELSA ANGRAINI 3 12-05-2015 48 BULAN
IMIS MERTUA 01-01-1984 85
WINDY SAPUTRA 1 10-08-1999 20
T
IRMAYANTI 2 15-05-2002 17
RIDUANSYAH 1 04-07-1983 36
LIDIA WATIL RAHMAH 2 29-05-1985 34
T SYALWA NORHIKMAH 3 19-10-2008 11
AFIFAH NORHIKMAH 3 21-05-2014 5
NORASMAH 6 14-04-1965 54
MISKAL 1 05-08-1984 35
MIAH 2 01-04-1988 31
T
SILVA YAWANTI 3 14-08-2005 14
ZALDI RAHARJA 3 01-07-2013 6
UDA 1 19-12-1970 48
MELIAWATI 2 05-08-1976 43
ARMANSYAH 3 07-03-1993 26
T
IRFANSYAH 3 09-04-2002 17
ARJUN 3 07-08-2005 14
RIZKY ADITIYA 3 21-01-2011 8
wanita usia Anggota Anggota
Jenis Status 10-54 tahun, Keluarga Usia >5 Keluarga Usia ≥
Agama Nama
kelamin Perkawinan sedang tahun 10 tahun,
hamil? (pendidikan) (pekerjaan)
5 6 7 8 9 10 1
1 1 1 3 4 SUDIR
2 1 2 1 3 IRT SUGIARTI
2 2 1 2 NOR LAILA TIFANY
1 2 1 MUHAMMAD SAUQI
1 1 1 3 5 HAZRUL ASWAT
2 1 2 1 4 5 MARLIANA
1 2 1 4 2 RAUL
2 2 2 1 2 2 LAURA
1 2 1 FAUL FADILAH
1 1 1 3 4 PIADI
2 1 2 1 3 9 ERMA
1 2 1 2 2 ALDI
1 2 1 2 2 ALDO
1 2 1 2 ROHIB
1 1 1 2 6 RUSMAN EFENDI
2 1 2 1 2 6 LENI
2 2 1 3 2 LISA
2 3 1 2 6 SUPIATI
1 1 1 1 6 IWAN
2 1 2 1 2 IRT RENA
1 2 1 4 2 MITRA SAPUTRA
1 2 1 1 HAIKAL MURJANI
1 1 1 5 4 RAJIKINOR
2 1 2 1 2 IRT HATNI WINARTI
2 2 1 2 2 IKRIMATUL JANAH
1 1 1 3 6 MULIAWAN
2 1 2 1 2 6 BUNGA
1 2 1 2 2 KARAH MAHDANI
2 2 1 PURNAMA FITRIA SARAH
1 1 1 5 4 RAHMAD
2 1 1 1 4 IRT RAHAYU WIDARTI
1 1 1 3 4 ARMANSYAH
2 1 2 1 3 IRT MEGAWATI
1 2 1 2 2 AKHMAD SAID
2 2 1 ARINI FEBRIANTI
1 1 1 ELMIYADI
2 1 2 1 4 1 LASI INTAN LESTARI
1 2 1 ELVAN MAULID
1 1 1 2 6 ADI
2 1 2 1 2 IRT ASNAWATI
1 1 1 2 6 PARJAKIAN
2 1 2 1 2 6 ALUT
1 3 1 3 4 ROBI
1 2 1 3 4 ALIADI
2 2 1 2 MAURA
1 1 1 4 5 PILIHAN
2 1 2 1 3 5 NOR HALIMAH
1 2 1 2 2 RENDY GINANJAR
1 1 1 5 5 HENDRI
2 1 2 1 1 IRT LILI
1 2 1 MUHAMMAD MONDI
1 1 1 2 6 IDU
2 1 2 1 2 6 SERI
1 2 1 3 2 DIPU
1 2 1 2 2 ANJES
2 2 1 DIVA
1 1 1 4 6 SURKANI
2 1 2 1 4 6 HARNIYATI
1 2 1 3 2 BENNY HARIADI
1 2 1 2 2 AZIZAH JULPANI
2 4 2 1 4 6 RETA
1 2 1 4 6 DEDI DAHMUDI
1 2 1 4 2 ZEKI
1 2 1 3 2 MASGIONO
1 1 1 4 6 SRI SUPADI
2 1 2 1 3 6 ISNA WATI
2 2 2 1 2 2 TIARA SRI MULYANI
1 2 1 2 2 DAPIN SAPUTRA
1 2 1 NORPHIN SANJAYA
1 1 1 3 TUKANG KAYU SUPILHAN
2 1 2 1 3 IRT NIPTANUL JANAH
2 2 1 2 RIPQOH PILNA PUTRI
2 2 1 KAISA AULIA
1 2 1 2 PENJAHIT SOPHIAN
1 1 1 3 5 AHMADI
2 1 2 1 3 IRT YETNI
1 2 1 2 RIDO
1 1 1 2 6 PIPI YANUR
2 1 1 1 2 IRT IPA HAJATUR HASANAH
1 2 1 2 2 NUGI RADITIO CANDRA
2 2 1 2 RISMA
1 1 1 3 6 DARSANDI
2 1 2 1 4 IRT HADIATI
2 2 2 1 4 2 NISA
1 2 1 2 2 IMAM
1 2 1 2 2 AHMAT ILHAM
1 1 1 5 5 ANUR
2 1 2 1 2 5 SAINAH
2 2 1 SALSABILA
1 1 1 AKHMAD JABIR
2 1 2 1 ALISKA
2 2 1 LUNNA AQILA
1 4 1 3 5 ALFIANSYAH
1 2 1 3 2 M. FADHIL AKBAR
1 2 1 4 2 M. RASYID AKBAR
1 1 1 3 6 IPIN
2 1 2 1 3 6 PARMAWATI
1 1 1 4 4 AHMAD RIJAIN
2 1 2 1 3 IRT MONICA FITRIA
1 2 1 MUHAMAD ALI RAMADH
1 1 1 4 6 JUANA
2 1 2 1 3 IRT NETI
2 2 2 1 4 2 NOR HASANAH
1 2 1 3 2 DIKI RIANSYAH
2 2 2 1 3 2 NABILLAH
2 2 1 NOR INAYAH
1 4 1 3 6 BARSYAH
1 1 1 3 6 TAJO
2 1 2 1 3 6 JATI
1 2 1 1 1 JARUL ASWAT
2 2 2 1 3 1 RIKA RAHIM
1 2 1 2 2 ARIO
1 1 1 3 6 TATAN SURIYADI
2 1 2 1 3 6 LELA
1 2 1 4 2 AKHMAD ARAFAH SURIYA
1 2 1 4 2 BAYU SAMUDRA
1 1 1 4 5 RUDI MANTO
2 1 2 1 5 5 SUCI ARTI
2 2 1 2 2 AULIA ZULFA
2 2 1 JULIA NAFISA
1 1 1 3 6 ERNI JOHAN
2 1 2 1 3 6 WARTANIAH
2 2 2 1 4 1 RESTI HARIA UTARI
1 2 1 2 2 IMAM MUSLIM
1 1 1 4 4 BEGAWANSYAH
2 1 2 1 2 IRT ARIE RAHMAWATI
2 2 1 2 THESA KIRANA LESTARI
2 2 1 NUR SHAKILA
1 1 1 3 6 ASRUMAN
2 1 2 1 3 IRT ILIN
1 2 1 5 4 ERMIN
1 2 1 4 2 MELDI
1 2 1 3 2 HENGKI
1 2 1 2 2 ANDRIL
1 1 1 3 6 IJING
2 1 2 1 3 6 SUMARNI
1 2 1 3 2 RIZAL
1 4 1 5 6 RUDI HARTONO
2 2 1 2 FIKA RAHMAWATI
1 1 1 2 4 MUHLISIN
2 1 2 1 2 IRT SURIANI
2 2 2 1 3 2 MIRANDA
1 2 1 2 2 RANDI
1 1 1 3 5 SUDIMANTO
2 1 2 1 3 IRT SITI MARIANA
1 2 1 1 1 MAHDIANOR
2 2 1 2 2 RIA USTARI
1 1 1 3 TKG BANGUNANIRI
2 1 2 1 3 IRT DEWI
2 2 2 1 3 2 ROSA HUSADAH
2 2 1 2 PIUNA
1 1 1 2 6 NURUL
2 1 2 1 2 IRT TURAI
1 1 1 3 6 SUPARDI
2 1 2 1 3 1 SONIA
1 1 1 4 6 IYURDI
2 1 2 1 4 6 EKA NURAINI
1 2 2 2 2 MUHAMMAD HANAFI
2 2 1 ATASHA AULIA
1 1 1 2 6 JUWAI
2 1 2 1 3 6 SINAR
1 2 1 3 1 JASMAN
1 2 1 2 2 RUDY ANGGARA
2 2 1 2 ELSA ANGRAINI
2 4 1 1 1
1 1 1 6 WINDY SAPUTRA
2 1 1 1 IRT IRMAYANTI
1 1 1 5 4 RIDUANSYAH
2 1 1 1 5 IRT LIDIA WATIL RAHMAH
2 2 1 2 2 SYALWA NORHIKMAH
2 2 1 AFIFAH NORHIKMAH
2 4 1 2 1 NORASMAH
1 1 1 4 5 MISKAL
2 1 2 1 3 5 MIAH
2 2 1 3 2 SILVA YAWANTI
1 2 1 ZALDI RAHARJA
1 1 1 3 4 UDA
2 1 2 1 2 IRT MELIAWATI
1 3 1 4 1 ARMANSYAH
1 2 1 3 2 IRFANSYAH
1 2 1 3 2 ARJUN
1 2 1 2 RIZKY ADITIYA
Mengguna
No. Urut Usia anggota BAB di Menderita
NIK JKN? Merokok? kan air
keluarga keluarga jamban? TB?
bersih?
2 1 2 3 4 5
1 6212030705810002 38 T Y T Y T
2 6212037006860001 33 T T T Y T
3 6212035309090002 9 T T T
4 17 BULAN T T
1 6212031104790001 40 Y Y Y Y T
2 6212034806820002 37 Y T Y Y T
3 6212030206020001 17 Y T Y Y T
4 6212035307070001 12 Y T Y Y
5 6212031510180002 8 BULAN Y T
1 6212030607790001 40 Y Y Y Y T
2 6212035112820002 37 Y Y Y Y T
3 6212030911050003 14 Y
4 6212030911050002 14 Y
5 6212032708080001 11 Y
1 6212031403790002 40 Y T T T T
2 6212034205820001 37 Y T T T Y
3 6212036608020002 17 Y T T T T
7 6212036102750001 44 Y Y T T T
1 6212031004800002 39 Y Y T Y T
2 6212036306810001 38 Y T T Y T
6212030701010004 18 Y T T Y T
3 1 BULAN T
1 6212030106900004 29 Y Y T Y T
2 6212035005950001 24 Y T T Y T
3 6212036405120002 7 Y T
1 6212030105780001 39 T T T T T
2 6212034512850005 33 T T T T T
3 6212034509050001 13 T T
4 3 T
1
2 6212034408020001 17 T T T Y T
1 6212030307850002 34 Y Y T Y T
2 6212035008870005 32 Y T T Y T
3 6212030409090001 10 Y T T Y
4 6212034102180001 16 BULAN Y T
1 0 Y Y T Y T
2 21 Y T T Y T
3 2 T T
1 6212030909720001 47 T T T Y T
2 6212034107640016 55 Y Y T Y T
1 66 T Y T T T
2 46 T T T T T
3 27 T Y T T T
4 23 T T T T T
5 8 T T
1 6212030807820001 37 Y Y T Y T
2 6212035307900002 29 Y T T Y T
3 6212032001100001 9 Y T
1 6212031903900006 29 Y Y T Y T
2 6212036308990001 20 Y T T Y T
3 6212030303160003 3 Y T
1 6212032906740001 43 Y Y T Y T
2 6212036606760003 43 Y Y T Y T
3 6212032806080001 16 Y T T Y T
4 6212032306110002 11 Y T
5 6212036210020002 36 BULAN Y T
1 6212030809760001 43 T Y T Y T
2 6212034102800001 39 T T T Y T
3 6212032112030001 16 T T T Y T
4 6212036210090002 10 T T
1 6212035001780003 41 T T T Y T
2 6212031404950002 24 T Y T Y T
3 6212032606000001 19 T T T Y T
4 6212032509020001 17 T T T Y T
1 6212031508830002 36 T Y T Y T
2 6212034505860006 33 T T T Y T
3 6212035412050001 13 T T
4 6212032304070001 12 T T
5 6212030609160001 33 BULAN T T
1 6212031205800001 39 T Y T T T
2 6212034909880001 31 T T T T T
3 6212034806090001 10 T T
4 6212035210160001 35 BULAN T T
5 67 T T T T T
1 6212031606800002 39 T Y T Y T
2 6212035506050002 34 T T T Y T
3 6212030311090006 10 T T
1 6212030301800002 39 T Y T T T
2 6212035011860001 33 T T T T T
3 6212032702050001 14 T T
4 6212035703100001 9 T T
1 6212030102820003 37 T Y T T T
2 6212034207830002 36 T T T T T
3 6212035407020003 17 T T T T T
4 6212032402060002 13 T T
5 6212031508110001 8 T T
1 6212032404900003 28 Y T Y T T
2 6212036201990002 19 Y T Y T T
3 6212034209130001 58 BULAN Y T
1 6212031009960001 22 T Y Y T T
2 6212034706960002 23 T T Y T T
3 6212037001140001 5 T T
1 6212030107720003 47 T T Y T T
2 6212032204030002 16 T T Y T T
3 6212032204030003 16 T T Y T T
1 6212031201630002 56 Y Y T Y T
2 6212036809640001 55 Y Y T Y T
1 40 T Y T T T
2 6212035007980002 20 T T T T T
3 36 BULAN T T
1 6212030603780002 41 T Y T T T
2 6212034707810002 38 T Y T T T
3 6212035212000001 19 T T T T T
4 6212030204030001 16 T T T T T
5 6212034607050001 14 T T
6 6212035610150003 48 BULAN T T
7 6212032201480001 71 T Y T T T
1 6212030107660004 53 Y Y T T T
2 6212034107730007 45 Y Y T T T
3 6212030102960002 23 Y T T T T
4 6212034208020002 17 Y T T T T
5 6212033105050001 14 Y T
1 6212031010750009 44 Y T T Y T
2 6212035711780001 41 Y Y T Y T
3 6212032712000001 19 Y Y T Y T
4 6212031708030001 16 Y T T Y T
1 6212030608840003 35 Y T Y T T
2 62120355705890001 30 Y T Y T T
3 6212034105100001 9 Y
4 0 T
1 6212031208710001 48 Y T T T T
2 6212034910730001 46 Y T T T T
3 6212034808000003 19 Y T T T T
4 6212031710090002 10 Y T
1 6212031004850002 35 Y Y Y T T
2 6212035708900001 29 Y T Y T T
3 6212037108080001 10 Y T
4 17 BULAN T T
1 6212030101610001 58 Y Y T Y T
2 6212035501650001 55 Y T T Y T
3 6212030404950002 24 Y Y T Y T
4 6212030607990002 20 Y Y T Y T
5 6212030701050002 16 Y T Y T
6 6212030102070002 10 Y T
1 6212030707680002 50 Y Y Y T T
2 6212034607690001 49 Y T Y T T
3 6212032611030003 15 Y Y Y T T
1 6212030404840001 34 Y Y Y T T
2 6212036804100002 8 Y T
1 6212030306750006 44 Y T T Y T
2 6212034707800003 32 Y T T Y T
3 6212035810030001 15 Y T T Y T
4 6212031006060001 13 Y T T Y
1 621203010280004 39 Y Y Y T T
2 6212034503870001 32 Y T Y T T
3 6212031302070002 12 Y T
4 621203481010001 9 Y T
1 6212031007770001 42 T Y Y Y T
2 6212035508790003 40 T T Y Y T
3 6212036412030001 16 T T Y Y T
4 6212035810110001 36 BULAN T T
1 53 T Y Y T T
2 44 T Y Y T T
3 6212030701930001 23 Y Y Y T T
4 16 T T Y T T
1 6212032105840003 35 Y Y T T T
2 6212036609860001 33 Y T T T T
3 6212032105090001 10 T T T
4 7 BULAN Y
1 6212031506740003 45 Y T T Y T
2 6212036210760002 43 Y T T Y T
3 6212030301800001 39 Y T T Y T
4 6212030101060005 13 Y T T Y
5 6212035205150001 48 BULAN Y T
6
1 6212031008990002 20 Y Y T Y T
2 17 T T T Y T
1 6212030407830002 36 Y T Y T T
2 6212036905850001 34 Y T Y T T
3 6212035910080001 11 Y T
4 6212036105140001 5 Y T
5 6212035404650001 54 T Y Y T T
1 6212030508840001 35 T T Y Y T
2 6212034104880004 31 T T Y Y T
3 6212035408050002 14 T T
4 6212030107130001 6 T T
1 6212031912700001 48 Y T Y Y T
2 6212034508760003 43 Y T Y Y T
3 6212030703930001 26 Y Y Y Y T
4 6212030904020001 17 Y T Y Y T
5 6212030708050001 14 Y T
6 6212032101110001 8 Y T
Bila (Ya), Bila (Ya),
Bayi U. 0-
minum Tanda- Terdiagnosisi minum Melahirkan Imunisasi
Hasil TD Pakai KB? 6 ASI
obat tanda TB? HT? obat di FASKES lengkap?
ekslusif
teratur? teratur?
6 7 8 9 10 11 12 14 13
T T 130/70
T T 130/80 Y T
N
T T
T T 110/80 Y T
T T
N
T T 110/70
T Y T 120/90 Y
T T
Y T 110/80 Y
T T
T T
T T 120/70
T T 110/80 Y T
T T
N N
T T 100/70
T T 90/70 Y
T T
T Y Y 140/90 Y
100/70
T T 110/80
T T 100/70 Y T
N T
T T 120/80
T T 100/70 Y
Y Y
T T 120/70
T T 120/80 N
T T 100/60
T T 130/90 N
T T 120/60
T T
T T 100/80
T T 100/70 Y
T T 120/80
T T 100/70 Y
T T
T T Y
T T
T T 100/70
T T 110/80 Y
T T 90/70 N
T T 100/70
T T
T T
T T 120/80
T T 120/70 Y
Y
T T 110/80
T T 120/70 Y
T
T T 100/70
T T 120/80
T T 110/80 N
T T 110/70
T T 100/70
T T 110/80
T T 100/70 Y
T T
T T 100/70
T T 110/80 Y
T T 100/80
T T 90/70 Y
T T 110/70
T T
T T
T T 110/70
T T 120/90 N
T T 100/80
T T 120/70 Y
T T 130/80
T T 120/80 Y
T T
T T
T T 140/80
T T 120/70
T T 100/70 Y
T T
T T 90/70
T T 110/70
T T 120/80 Y
T T
T T
T T
T T 110/80 Y T
N Y
T T 120/70
T T 110/30 Y(CA.MAMAE)
T T 120/80
T T 110/80
T T 110/80 Y T
N
T T 120/80
T T 110/80 N
T T
T T
T T
T T
T T 120/80 Y
T T
T T 110/80 N
T T 120/80
T T 130/80 Y
T T
T T 120/70
T T 120/80 Y
T T 130/70
T T 140/80 Y
T T 90/70
T T 130/80
T T 120/80 Y
T T 110/80
T T 120/70 Y
T T 90/70
T T 100/80 Y
T N T
T T 110/80
T T 100/70 Y
T T
130/80
T T
T T 100/70 N ( HAMIL )
T T T 120/80
T T 100/70 Y
T T 120/90
T T
T T 110/90 Y
T T 120/90
T T 100/80 Y
T T
T T
34
0
Bayi
ditimbang?
15
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Jumlah
Jumlah anggota anggota
Jumlah Anggota
NO KK Nama Kepala Keluarga keluarga keluarga
Keluarga
diwawancarai dewasa (≥15
tahun)
1 2 1 2
1 ARDIANSYAH
1
2 SUKADI
2 1 PERI HANGGARA
3 1 HARTIMANSAH
4 1 HARTINI
5 1 KARMAWAN
6 1 SASMO DARSONO
7 1 IMLA SURYADI
1 NELUI
8 2 SILPANUS
3 RUSMITA
9 1 NURLAILA
10 1 HAIRUN NISA
1 MUHAMMAD YASIPUN
11
2 TASMIATI
1 RIDWAN
12
2 BOBY SAPUTRA
13 1 IWANG
14 1 SUBURIADI
15 001 PIYANOR
1 SUWONDO
16
2 MULDIANI
1 MAHYUNI
17
2 HALAP
18 1 GALENG
19 1 ARSIAH
20 1 RAHMAN
21 1 MARDIATI
22 1 MAHDIL
22 1 MAHDIL
23 1 ALKIN
24 1 DAHRUL ASMADI
25 1 ALIMIDIN B
26 1 SUKRIMANSYAH
27 1 NIRWAN
1 DAIK
28
2 MIRZA HARIZ R
1 MASTO
29
2 MAWARDI
30 1 MASRADIN
31 1 SAHRIL
1 ASPIHAN
32
2 RENALDI SEMBARA
001 MAHRIJUL
33
002 ARIF RANDI
1 RAFIANTO
34
2 KULNAIS
35 001 ANDREAS
36 001 ALFIANSYAH
001 AHADI PRAMANA PUTRA

37
38 001 AMI
39 001 H.ALIKHAN
001 TAHER
40
002 HENGKI PURWANTO
Jumlah Jumlah Jumlah Tersedia
Anggota Anggota Anggota sarana air Bila (Ya), Tersedia Bila (Ya),
Keluarga Keluarga Keluarga bersih di Sumber air Jamban Jamban
Usia 10-54 Usia 12-59 Usia 0-11 lingkungan terlindungi? keluarga? saniter?
tahun Bulan bulan rumah
3 4 5 6
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y T
Y Y T
Y Y Y Y
T T
Y Y T
Y Y T
Y Y T
Y Y T
Y Y T
Y Y T
Y Y T
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y T
Y Y T
Y Y T
Y Y Y Y
Y Y T T
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y T
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y T
Y Y Y Y
Y Y Y Y
T T T
T T
T T
T T
Y Y T
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
T Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y T
Y Y Y Y
T T
T T
Keluarga
Bila (Ya), anggota
terdiagnosis Tangal,
minum keluarga
gangguan jiwa Nama anggota Keluarga Hubungan Bulan, Tahun
obat ada yang
berat Lahir
teratur? dipasung?
(schizoprenia?)
7 8 9 1 2 3
ARDIANSYAH 1 01-07-1958
T T
NURJARIAH 2 07-07-1960
SUKADI 1 10-08-1985
JAMILAH 2 13-06-1986
T T
AKHMAD SAGIRA 3 14-07-2006
PIDA RIYANTINA 3 24-04-2016
PERI HANGGARA 1 14-01-1991
SUSI SUSANTI 2 02-04-1992
AKHMAD RAMADHAN AL MAJID 3 13-08-2012
T T
EVAN NUR MAJID 3 19-02-2017
DENI SAPUTRA 7 28-10-1999
FRENGKI WIRANATA 7 21-12-2004
HARTIMANSAH 1 06-01-1979
SRI RAHMAWATI 2 01-09-1980
INDRA ATMAWIJAYA 3 13-06-2002
T T
ARIFA MAULIDIYA 3 27-12-2013
NOR AINI 6 07-07-1949
HARTINI 1 07-12-1973
T T ALIANTO EFENDI 3 02-10-1987
MELKI SAPUTRA 3 25-05-2004
KARMAWAN 1 10-04-1979
T T ERNI 2 21-07-1980
ADIT KURNIAWAN 3 23-11-2009
SASMO DARSONO 1 02-05-1968
T T
WIWIK WIDIA NINGSIH 2 11-03-1970
IMLA SURYADI 1 22-02-1973
T T SENIARTI 2 08-10-1983
NISLA ANDINI 3 12-08-2014
NELUI 1 07-02-1955
T T
NURYANI 2 06-04-1964
SILPANUS 1 15-06-1978
JUMIATI 2 10-10-1980
T T
NIKO SAPUTRA 3 15-07-2005
RIO SAPUTRA 3 29-07-2010
RUSMITA 1 19-08-1996
T T
ALIF AWALDO RIZAL HAMDILLAH 2 26-09-2017
T T NURLAILA 1 12-01-1960
HAIRUN NISA 1 02-07-1990
RUSILAWATI 2 08-12-1993
T T
ALMIRA HAILA ALIFAH 3 29-09-2014
BAHRIAH 6 01-06-1955
MUHAMMAD YASIPUN 1 07-07-1985
NUR AMILAH 2 08-10-1989
T
RIZQILA AFFEFA 3 26-06-2009
M. NAUFAL ALKHOIRI 3 24-11-2013
TASMIATI 1 03-01-1960
T T
SUGITO 2 08-09-1993
RIDWAN 1 07-03-1965
T T
ASMIATI 2 20-05-1970
BOBY SAPUTRA 1 08-10-1984
T T CICI ANGGRAINI 2 07-08-1991
KIA ZABRATUL ULBLIA 3 12-11-2013
IWANG 1 11-10-1955
DENI 2 10-12-1968
T T
FITRIAH 3 19-04-1999
NICKY SAPUTRA 3 23-06-2004
SUBURIADI 1 14-05-1985
T T RATNI MAHNIAR 2 23-05-1986
REPI MARISKA 5 23-03-2003
PIYANOR 1 16-10-1988
T T PEBRIANTY 2 01-03-1986
RIZKI 3 25-03-2003
SUWONDO 1 16-04-1979
T T
ELIYA ROSNA 2 06-06-1980
MULDIANI 1 07-07-1952
T T
BULAWATI 2 03-04-1956
MAHYUNI 1 30-08-1991
T T
FARIDA RIATI 2 08-06-1993
T T HALAP 6 17-05-1953
GALENG 1 27-08-1972
MULIYANAH 2 07-07-1980
T T
RONI SAPUTRA 3 26-10-2002
JUMIATUL HANIFAH 3 23-06-2006
T T ARSIAH 1 31-12-1942
RAHMAN 1 08-05-1969
T T ISMIDA 2 07-02-1980
DELA SEPTIANI 3 08-09-1998
MARDIATI 1 21-03-1963
T T GOMBLOH 3 10-06-1988
WAHYUDI 3 15-08-1994
MAHDIL 1 30-03-1960
DAHNIARTI 2 24-02-1972
T T DARMILA SUWANTI 3 10-06-1983
T T
APRIYANUR 3 18-02-1994
JUMADAN 3 05-06-1998
ALKIN 1 08-11-1991
T T RUSIDA 2 21-10-1992
MUHAMMAD REVAN 3 11-05-2015
DAHRUL ASMADI 1 27-02-1969
T T RIDONA SAPUTRA 3 15-10-1999
NABILA RUKMAH 3 11-11-2006
ALIMIDIN B 1 01-08-1964
T T MIDAH 2 01-06-1975
NOR HOLIK 3 05-08-2002
SUKRIMANSYAH 1 27-05-1978
HOLY DIANI 2 22-02-1983
T T
NAJILA ANGGRAINI 3 07-09-2004
AKHDAN Z.A 3 23-09-2015
NIRWAN 1 15-03-1960
T T
SIARTI 2 01-06-1964
DAIK 1 01-05-1970
HELMINI 2 15-06-1976
T T
ANWAR 3 10-10-2003
MIRZA HARIS R 1 10-12-1990

T T ELISA WATI 2 09-09-1995
NOR RICKY MISA SAPUTRA 3 13-02-2014
MASTO 1 30-01-1972
T T
ALISIYAH 5 17-03-2006
T T
MASRADIN 1 03-07-1981
SUMIANI 2 06-09-1987
T T MIRANDA 3 13-12-2003
NADIA BELA 3 30-08-2008
MARTIN 3 04-04-2014
SAHLIL 1 30-12-1978
T T RUSMIDA 2 04-07-1980
NICOLAS SAPUTRA 3 08-09-2003
ASPIHAN 1 04-05-1973
IIN TAURINA 2 12-05-1985
T T
YOGI HANDIKA 3 16-06-2006
JEDY HANDIKA 3 28-03-2010
RENALDI SEMBARA 1 16-06-2006
MELSA ANJELIA 2 06-07-2002
ASYRA 3 06-07-2002
MAHRIJUL 1 08-04-1963
T T
RITA HARIATI 2 11-06-1969
ARIF RANDI 1 10-01-1990
T T
NOVI INDIYANI 2 25-11-1991
RAFIANTO 1 03-05-1988
T T SISKA TRIWIJAYANTI 2 10-02-1993
ADIBAH DHANIA 3 14-04-2017
T T KULNAIS MERTUA 15-04-1962
ANDREAS 1 04-04-1969
T T SUDIARTI 2 20-04-1978
ALDI SURAHMAN 3 04-02-1994
ALFIANSYAH 1 04-04-1977
T T LISTA ERKI SANTI 2 03-08-1980
DWI ANGGRAINI 3 17-11-2007
AHADI PRAMANA PUTRA 1 12-09-1993
T T IKLA MINIYANTI 2 02-11-1996
NAFIA FRANSISKA RAMADHANI 3 17-06-2015
AMI 1 31-12-1952
T T
NORSIDA 2 31-12-1962
H. ALIKHAN 1 05-10-1954
HJ. MASTUAH 2 10-01-1963
T T
SALSABILA AURELIA S 3 29-04-2006
HJ. GUNDA 6 07-07-1934
T T TAHER 1 10-01-1948
HENGKI PURWANTO 1 13-10-1995
T T
TUTI HANDAYANI 2 13-06-1993
wanita Anggota
Anggota
Status usia 10-54 Keluarga
Jenis Keluarga Usia
Umur Perkawin tahun, Agama Usia ≥ 10
kelamin >5 tahun
an sedang tahun,
(pendidikan)
hamil? (pekerjaan)
4 5 6 7 8 9 10
61 1 1 1 2 1
59 2 1 2 1 2 6
33 1 1 1 3 6
32 2 1 2 1 3 IRT
13 1 2 1 2 2
39 BULAN 2 2 1
28 1 1 1 5 4
27 2 1 2 1 4 IRT
6 1 2 1 2
29 BULAN 1 2 1
19 1 2 1 4 2
14 1 2 1 2 2
40 1 1 1 3 1
38 2 1 2 1 3 IRT
17 1 2 1 4 2
6 2 2 1 2
70 2 4 1 1 1
45 2 4 2 1 3 5
31 1 2 1 4 6
15 1 2 1 3 2
40 1 1 1 2 6
39 2 1 2 1 2 6
9 1 2 1 2 2
51 1 1 1 4 5
49 2 1 2 1 4 5
46 1 1 1 3 5
35 2 1 2 1 4 5
5 2 2 1
64 1 1 1 2 6
55 2 1 2 1 2 6
41 1 1 1 2 6
38 2 1 2 1 3 6
14 1 2 1 2 2
9 1 2 1 2
22 2 3 2 1 4 1
23 BULAN 1 2 1
59 2 4 1 1 6
29 1 1 1 5 4
25 2 1 2 1 4 4
5 2 2 1
64 2 4 1 1 6
34 1 1 1 5 4
29 2 1 2 1 6 4
7 2 2 1 2
6 1 2 1
59 2 4 1 2 1
25 1 2 1 6 4
54 1 1 1 1 6
49 2 1 2 1 1 6
34 1 1 1 4 5
27 2 1 2 1 4 5
6 2 2 1
63 1 1 1 2 6
50 2 1 2 1 2 6
20 2 2 2 1 4 2
15 1 2 1 3 2
34 1 1 1 4 4
33 2 1 2 1 4 IRT
16 2 2 2 1 2 1
31 1 1 1 5 5
33 2 1 2 1 4 1
16 1 2 1 5 2
40 1 1 1 5 5
39 2 1 2 1 5 GURU HONOR
67 1 1 1 3 6
63 2 1 1 3 IRT
27 1 1 1 6 4
26 2 1 2 1 6 4
66 2 4 1 2 6
47 1 1 1 3 5
39 2 1 2 1 3 IRT
13 1 2 1 3 2
13 2 2 2 1 2 2
76 2 4 1 1 1
50 1 1 1 2 6
41 2 1 2 1 3 6
20 2 2 2 1 5 1
56 2 4 1 3 6
31 1 2 1 4 4
24 1 1 1 4 4
59 1 1 1 3 6
47 2 1 2 1 3 IRT
35 2 2 1 5 1
24 1 2 1 6 1
21 1 2 1 5 1
29 1 1 1 5 4
26 2 1 2 1 5 IRT
50 BULAN 1 2 1
40 1 4 1 3 5
19 2 2 1 5 2
12 1 2 2 1 2 1
54 1 1 1 3 6
34 2 1 2 1 3 IRT
16 1 2 1 2 1
41 1 1 1 4 5
36 2 1 2 1 4 IRT
14 2 2 2 1 3 2
46 BULAN 1 2 1
59 1 1 1 3 6
55 2 1 2 1 3 6
49 1 1 1 3 6
43 2 1 2 1 3 6
15 1 2 1 3 2
28 1 1 1 3 6
23 2 1 2 1 3 6
6 1 2 1
47 2 4 2 1 1 6
13 2 2 2 1 2 2
38 1 1 1 2 6
31 2 1 2 1 2 IRT
15 2 2 2 1 3 2
10 2 2 1 2
6 1 2 1
40 1 1 1 2 6
39 2 1 2 1 2 6
15 1 2 1 3 2
46 1 1 1 3 5
34 2 1 2 1 3 IRT
13 1 2 1 2 2
9 1 2 1 2
13 1 2 1 2 2
16 2 2 2 1 5 1
16 2 1 1
56 1 1 1 3 6
50 2 1 2 1 3 IRT
29 1 1 1 7 5
27 2 1 1 1 6 PEG HONOR
31 1 1 1 7 3
26 2 1 2 1 7 3
27 BULAN 2 2 1
57 2 4 1 2 1
50 1 1 1 5 6
41 2 1 2 1 3 6
25 1 2 1 6 PEG HONOR
42 1 1 1 4 4
38 2 1 2 1 5 IRT
11 2 2 1 2 2
35 1 1 1 5 4
32 2 1 2 1 4 IRT
49 BULAN 2 2 1
66 1 1 1 6
56 2 1 1 6
64 1 1 1 2 6
56 2 1 2 1 2 6
13 2 2 2 1 2 2
85 2 4 1 2 1
71 1 2 1 2 6
23 1 1 1 5 5
26 2 1 2 1 7 9
No. Urut Usia anggota
Nama NIK JKN?
keluarga keluarga
1 2 1
ARDIANSYAH 1 6212030107580034 61 Y
NURJARIAH 2 6212034707600002 59 Y
SUKADI 1 6212031008850003 33 Y
JAMILAH 2 6212035306850003 32 Y
AKHMAD SAGIRA 3 6212031407060004 13 y
PIDA RIYANTINA 4 6212036604160001 39 BULAN y
PERI HANGGARA 1 6212031411910001 28 Y
SUSI SUSANTI 2 6212034204920002 27 T
AKHMAD RAMADHAN AL MAJID 3 6212030208120001 6 T
EVAN NUR MAJID 4 6212031902170001 25 BULAN T
DENI SAPUTRA 5 19 T
FRENGKI WIRANATA 6 14 T
HARTIMANSAH 1 6212030601790002 40 Y
SRI RAHMAWATI 2 6212034109800001 38 Y
INDRA ATMAWIJAYA 3 6212031306020002 17 Y
ARIFA MAULIDIYA 4 6212036712130002 6 Y
NOR AINI 5 6212034707490002 70 Y
HARTINI 1 6212034712730002 45 Y
ALIANTO EFENDI 2 6212030210870005 31 Y
MELKI SAPUTRA 3 6212032505040003 15 T
KARMAWAN 1 6212031004790001 40 Y
ERNI 2 6212036107800001 39 Y
ADIT KURNIAWAN 3 6212032311090001 9 Y
SASMO DARSONO 1 62120302066990002 51 Y
WIWIK WIDIA NINGSIH 2 6212035103700001 49 Y
IMLA SURYADI 1 6212032202730001 46 y
SENIARTI 2 6212034810830002 35 y
NISLA ANDINI 3 6212035208140002 5 y
NELUI 1 6212030702550002 64 Y
NURYANI 2 6212034604690002 55 Y
SILPANUS 1 6212031506780001 41 Y
JUMIATI 2 6212035001080004 38 Y
NIKO SAPUTRA 3 6212031507050001 14 Y
RIO SAPUTRA 4 6212032907100001 9 Y
RUSMITA 1 6212035909960001 22 Y
ALIF AWALDO RIZAL HAMDILLAH 2 23 BULAN T
NURLAILA 1 6212035201600002 59 Y
HAIRUN NISA 1 6212034207900001 29 T
RUSILAWATI 2 6212034106930004 25 T
ALMIRA HAILA ALIFAH 3 6212036909140001 5 T
BAHRIAH 4 6212034106550001 64 T
MUHAMMAD YASIPUN 1 6212030707850001 34 Y
NUR AMILAH 2 6212034810890002 29 Y
RIZQILA AFFEFA 3 6271016305090001 7 Y
M. NAUFAL ALKHOIRI 4 6212032411130001 6 T
TASMIATI 1 6212034301600001 59 Y
SUGITO 2 6212030809930001 25 T
RIDWAN 1 6212030703650001 54 T
2 6212036005700001 49 Y
BOBY SAPUTRA 1 6212030810840001 34 Y
CICI ANGGRAINI 2 6212034708910004 27 Y
KIA ZABRATUL ULBLIA 3 6212035211130001 6 T
IWANG 1 6212031110550002 62 Y
DENI 2 6212035012680002 50 Y
FITRIAH 3 6212035908010001 20 y
NICKY SAPUTRA 4 6212032206040001 15 y
SUBURIADI 1 6212031405850001 34 Y
RATNI MAHNIAR 2 6212036305860002 33 Y
REPI MARISKA 3 6212036303030001 16 y
PIYANOR 1 6212203161088033 31 T
FEBRIANTY 2 6212034103860002 33 T
RIZKI 3 16 T
SUWONDO 1 6212031604790001 40 Y
ELIYA ROSNA 2 6212034606800001 39 Y
MULDIANI 1 6212030707520002 67 Y
BULAWATI 2 6212034304560001 63 Y
MAHYUNI 1 6212033008910001 27 Y
FARIDA RIATI 2 6212034804920001 26 T
HALAP 3 6212035705530002 66 T
GALENG 1 6212032708720001 47 T
MULIYANAH 2 6212034707800001 39 T
RONI SAPUTRA 3 6212032610020001 13 y
JUMIATUL HANIFAH 4 13 Y
ARSIAH 1 TIDAK ADA NIK 76 T
RAHMAN 1 6212030805690002 50 Y
ISMIDA 2 6212034702800002 41 Y
DELA SEPTIANI 3 6212034809980001 20 Y
MARDIATI 1 6212036103630001 56 Y
GOMBLOH 2 6212031006890001 31 Y
WAHYUDI 3 6212031508940002 24 T
MAHDIL 1 6212033003600001 59 Y
DAHNIARTI 2 6212036402720003 47 Y
DARMILA SUWANTI 3 6212036006830002 35 Y
APRIYANUR 4 6212031802940001 24 Y
JUMADAN 5 621203050698000 21 Y
ALKIN 1 6212040801910001 29 Y
RUSIDA 2 6212046110920001Q 26 Y
MUHAMMAD REVAN 3 6212031105150001 50 BULAN T
DAHRUL ASMADI 1 40 Y
RIDONA SAPUTRA 2 TDK ADA NIK 19 Y
NABILA RUKMAH 3 12 Y
ALIMIDIN B 1 6212030108640001 54 Y
MIDAH 2 6212034106750004 32 Y
NOR HOLIK 3 6212030508020001 16 Y
SUKRIMANSYAH 1 6212031002780001 41 T
HOLY DIANI 2 6212036202830003 36 Y
NAJILA ANGGRAINI 3 6212034709040002 14 T
AKHDAN Z.A 4 46 BULAN T
NIRWAN 1 6212031502600002 59 Y
SIARTI 2 6212034106640003 55 Y
DAIK 1 6212030105730001 49 Y
HELMINI 2 6212035506760002 43 Y
ANWAR 3 6212031010030003 15 Y
MIRZA HARIS R 1 6212031012900005 28 Y

ELISA WATI 2 6212034909950001 23 Y
NOR RICKY MISA SAPUTRA 3 6212030302140001 6 Y
MASTO 1 6212037001720001 47 T
ALISIYAH 2 13 T
MASRADIN 1 6212030307810005 38 Y
SUMIANI 2 6212034609870001 31 Y
MIRANDA 3 6212035312030002 15 Y
NADIA BELA 4 6212037008080004 10 Y
MARTIN 5 6 Y
SAHRIL 1 6212030312780003 40 Y
RUSMIDA 2 6212034407800004 39 Y
NICOLAS SAPUTRA 3 6212030809030001 15 Y
ASPIHAN 1 6212030405730005 46 Y
IIN TAURINA 2 6212035205850002 34 Y
YOGI HANDIKA 4 6212031606060002 13 Y
JEDY HANDIKA 5 6212032803100001 9 Y
RENALDI SEMBARA 4 6212030907990005 20
MELSA ANJELIA 3 6212034607020002 17
ASYRA 3 999 3 Bln
MAHRIJUL 1 6212030804630001 56 Y
RITA HARIATI 2 6212035108690001 50 Y
ARIF RANDI 1 6212010801900002 29 Y
NOVI INDIYANI 2 6212036511910002 27 Y
RAFIANTO 1 6212030305880005 31 Y
SISKA TRIWIJAYANTI 2 6212035002930002 26 Y
ADIBAH DHANIA 3 27 BULAN Y
KULNAIS 4 6212035504620001 57 Y
1 6212030404690001 50 Y
SUDIARTI 2 6212034707770001 41 Y
ALDI SURAHMAN 3 6212030402940001 25 Y
ALFIANSYAH 1 6212030404770001 42 Y
LISTA ERKI SANTI 2 6212034308800003 38 Y
DWI ANGGRAINI 3 11 Y
AHADI PRAMANA PUTRA 1 6212031209930003 35 Y
IKLA MINIYANTI 2 6212034211960001 32 Y
NAFIA FRANSISKA RAMADHANI 3 49 BULAN Y
AMI 1 66 T
NORSIDA 2 56 T
H.ALIKHIN 1 6212030510540001 64 Y
HJ.MASTUAH 2 6212035001630001 56 Y
SALSABILA AURELIA S 3 6212036904060001 13 Y
HJ.GUNDA 4 6212034707340001 85 Y
TAHER 1 6212031001480001 71 T
HENGKI PURWANTO 1 6212031010950001 23 T
TUTI HANDAYANI 2 6371045710930004 26 T
Mengguna
BAB di Menderita minum Tanda- Terdiagnosisi minum
Merokok? kan air Hasil TD
jamban? TB? obat tanda TB? HT? obat
bersih?
teratur? teratur?
2 3 4 5 6 7 8 9 10
T Y Y T T T 120/80
T Y Y T T T 130/90
Y Y Y N N T
Y Y Y N N T 110/80
Y
Y
Y T Y N N T
Y T Y N N T 110/80
Y
Y
Y T Y N N T
Y Y
T T Y N N T 120/90
T T Y N N T 120/80
T T Y N N T
T
T T Y N N T 120/100
Y Y Y N N T 100/80
Y Y Y N N T
Y
Y T T N N T
Y T T N N T 120/80
Y
Y T T N N T 110/70
Y T T N N T
T T T N N T 130/100
T T T N N T 110/80
T
Y T T N N T 120/90
Y T T N N Y T 150/90
T T T N N T
T T T N N T 120/80
T
T
T T T N N T 100/70
T
T T T N N T 100/80
T T T N N T
T T T N N T 100/80
T
T T T N N T 130/80
T Y T N N T 120/80
T Y T N N T 110/80
T
T
T Y T N N T 130/90
T Y T N N T 120/70
T T T N N T 130/90
T T T N N T 130/90
Y T T N N 110/70
Y T T N N 110/80
Y
T T T N N T 120/80
T T T N N T 120/90
T T T N N T 110/70
T
Y Y T N N T
Y Y T N N T 110/70
Y
Y T T Y T 120/70
T T T T Y T 110/70
T T T Y T
Y Y T N N T 130/90
Y Y T N N T 110/80
T Y T N N T 140/80
T Y T N N T 130/80
T Y T N N T 120/80
T Y T N N T 130/70
T Y T N N T 140/80
Y Y T N N T 130/90
Y Y T N N T 120/80
Y Y T N N T
Y
T Y T N N T 130/80
Y Y T N N T 130/60
Y Y T N N T 120/80
Y Y T N N T 100/80
Y T T N N T 120/90
Y T T N N T 120/80
Y T T N N T
Y Y T N N T 120/80
Y Y T N N Y Y 140/100
Y Y T N N T 110/80
Y Y T N N T 110/90
Y Y T N N Y T 161/114
Y Y T N N T 120/70
Y Y T N N T 120/80
Y
Y Y T N N T 130/80
Y Y T N N T 120/80
Y
Y T T N N T
Y T T N N T 120/80
Y T T N N T
Y Y T N N T 120/80
Y Y T N N T 110/80
Y
Y
T Y T N N T 130/80
T Y T N N T 130/80
Y T T N N T 110/80
Y T T N N T T 130/80
Y
Y T T N N T 100/80
Y T T N N T 110/80
Y
T T T N N T 120/90
T
Y T T N N T 120/70
Y T T N N T 110/70
Y
Y
Y
Y Y T N N T 120/80
Y Y T N N T 110/80
Y
Y Y T N N T 120/80
Y Y T N N T 130/70
Y
Y
Y Y T N N T
Y T N N T
T N N T
Y Y T N N T 130/70
Y Y T N N T 130/80
T Y T N N T
T Y T N N T 120/80
T Y T N N T 130/80
T Y T N N T 90/70
T
T Y T N N Y Y 160/100
Y Y T N N T 130/80
Y Y T N N T 110/80
Y Y T N N T 120/80
T Y T N N T 120/80
T Y T N N T 110/80
T
Y Y T N N T 110/80
Y Y T N N T 120/80
Y
Y Y T N N T 120/80
Y Y T N N T 130/70
T Y T N N T 120/80
T Y T N N T 110/80
T
T Y T N N T 130/80
Y T T N N T 130/80
Y T T N N T 100/80
Y T T N N T 90/80
Bayi U. 0-
Melahirkan Imunisasi Bayi
Pakai KB? 6 ASI
di FASKES lengkap? ditimbang?
ekslusif
11 12 13 14 15
T Y Y
Y
Y
N T
T Y
N
Y
Y
Y
N
Y
Y
Y
Y
Y
N
Y
Y
N
N T
N N N Y
Y
Y
Y Y Y
Y
Y
N(PROGRAM)
31 0
0 2
Tersedia
Jumlah Anggota sarana air Bila (Ya), Tersedia
NO KK Nama Kepala Keluarga bersih di Sumber air Jamban
Keluarga lingkungan terlindungi? keluarga?
rumah
1 2 1 2 3 4 5
1 001 ADY NURYADI 2 Y T Y
2 001 JUHARDIN 2 Y T T
35 001 NOR IRPANSYAH 2 Y T T
3 001 ARNOLD 1 T T
4 001 H. ALIANSYAH 2 Y T T
5 001 HAJIANOR 4 Y T Y
001 TAUFIK HIDAYAT 4 Y T Y
002 SUMARDI 5 Y T Y
001 BAKTI 2 Y T T
002 NURMA NINGSIH 5 Y T Y

7.
003 WIRA HERNADI 2 Y
8 001 NAJARUDIN 3 Y T T
9 001 BAIMAN 3 Y T Y
10 001 RAJIKIN 3 Y T T
11 001 MADU WATI 2 T Y

12 001 FLORA 4 Y T Y
001 SUKRIMANSYAH 5 Y T Y
13
13
002 ENANG KURNIA 3 Y T Y
001 ARDIAH 6 Y T T
14
002 SONA IRAWAN 3 Y T T
15 001 SUNARDI 5 Y T Y
16 001 KARNADI 4 Y T Y
17 001 TINI 2 Y T T
18 001 KARDIANSYAH 4 Y T T
19 001 BERTOE M 4 Y T Y
20 001 KARIATI 3 Y T T
21 001 WARDIANSYAH 4 Y T Y
22 001 SUDIRMAN 4 Y T Y
23 001 ANSHARI 2 Y T Y
24 001 AJU ARDY 5 Y T T
25 001 KARSITO 4 Y T Y
26 001 ABDUL BASIT 5 Y T Y

26 001 ABDUL BASIT 5 Y T Y
27 001 WANTO 4 Y T Y
28 001 NURHADI 6 Y T Y
29 001 SUPIWAN 5 Y Y Y
30 001 KENEDI 5 Y T Y
31 001 SUMADI 3 Y T T
001 ANANG EFENDI 5 Y T T

32
WAWAN TRI WINALDI
33 001 AGUS KALTIMIN 2 Y T T
34 001 RUDI HARTONO 3 Y T T
1 SAHDAM 3 Y Y T
Keluarga
terdiagnosis Bila (Ya), anggota
Bila (Ya), gangguan jiwa minum keluarga ada Hubunga
Jamban Nama anggota Keluarga
saniter? berat obat yang n
(schizoprenia? teratur? dipasung?
)
6 7 8 9 1 2
ADY NURYADI 1
Y T T
RUSDIANA 2
JUHARDIN 1
T T
WAHIDAH 2
T T NOR IRPANSYAH 1
MIA LESTIKA 2
T T ARNOLD 1
H. ALIANSYAH 1
T T
AINUN 2
HAJIANOR 1
MURTIANA 2
T T T
ARIFINOR 3
NILAM ADINDA SARI 3
TAUFIK HIDAYAT 1
HENI 2
Y T T
RETIKA SELPIANA 3
NATIA ETIANA 3
SUMARDI 1
Y T T NOPIA MARISA
MUHAMMAD AL FATIH 3
BAKTI 1
T T T
IYUN 2
NORMA NINGSIH 1
VIORI PASHA 3
Y T T
REVAN ALFAHREZI 3
AZURA NOR RAYSA 3
WIRA HERNADI 1
NATASYA LONIA 2
AILA RASHANDA 3
NAJARUDIN 1
T T
SITI WAHIDAH 3
BAIMAN 1
T T T BAWIYAH 2
MASHAN 3
RAJIKIN 1
T T NURHAYATI 2
RIKATUN NIDA 3
T T T MADU WATI 1
Y T T FLORA ANDRIYANI 1
SUKRIMANSYAH 1
BUNGA SETIA 2
Y T T TRI WIJAYA HARDI 3
AHMAD JAYA PRIMA 3
DIGMA ALANNOR 3
ENANG KURNIA 1
Y T T NURHASANAH 2
CAESARA H.N.K 3
ARDIAH 1
ANA 3
ASNAWATI 3
T T
UDI 3
ARIANO 3
ANANDA 3
SONA 1
T T WIDIA 2
MUHAMAT ALIF AKBAR 3
SUNARDI 1
ATING 2
T T T SINDY SINDORA 3
AHMAD NABIL 3
KHARUL 3
KARNADI 1
NILIA WATI 2
Y T T
AHMAD SAUP EJI 3
MUHAIM IN ABRAR 3
TINI 1
T T
JARMI 6
KARDIANSYAH 1
BENI SAPUTRA 3
T T
M. AN ANWAR 3
ABDUL GAPUR 3
BERTOE M 1
RINAWATI 2
Y T T
ADITYA RAHMAN 3
ABID AQILA RAJENDRA MANTE 3
KARSIATI 1
T T REZA ALFARIZY 3
ARIEF HIDAYAT 3
WARDIANSYAH 1
NUR ALIA NINGSIH 2
Y T T
AKHMAD HANAFI 3
AHMAD GUFI 3
SUDIRMAN 1
PITRIAH 2
Y T T
RAHMADI 3
RIDONI SAPUTRA 3
ANSHARI 1
Y
ETY ARYANTI 2
AJU ARDY 1
WIDRA WATI 2
T T ARYA 3
FITRI 3
HIJRA 3
KARSITO 1
DAHMIATI 2
Y T T
IKA IRAYANA ADZKIA 3
RADITYA NUR AZIMA 3
ABDUL BASIT 1
T T T
YANTI 2
T T T SYAHLI MAULANA 3
NURUL ALHIJRAH 3
AHMAD FAJARIANOR 3
WANTO 1
RAHMIDA 2
T T T
RESI ROSI AMI 3
NOR AZAKIA 3
NURHADI 1
ARNI SASMITA 2
RANI RAMADHANI 3
Y T T
NURANISA 3
MUHAMAD RAMADHAN 3
EEN SUNDARI 7
SUPIWAN 1
PUSPITA WATI 2
Y T T RODI YANOR 3
ISKA SUSIARDI 4
AULIA RAHMAN 3
KENEDI 1
YUDIA 2
Y T T WINARTO 3
SAHID NOORFAZRI 3
MELATI 6
SUMADI 1
T T YATI 2
PAJLA 3
ANANG EFENDI 1
T T NUR ELYA 2
ARMA YULANDA 3
WAWAN TRI WINALDI 3
AGUS KALTIMIN 1
T T MIKA LEASTARI 2
AJENG AYU NATASYA 3
RUDI HARTONO 1
NOR HALIMAH 2
T T
IRZAN NORPADI 3
AL ADZAN 3
SAHDAM 1
T T T TUTI 2
A. NAFIS AKBAR 3
Tangal, Bulan, Jenis Status 10-54 tahun, Keluarga Usia >5 Keluarga Usia
Umur Perkawina Agama
Tahun Lahir kelamin n sedang tahun ≥ 10 tahun,
3 4 5 6 7 8 9 10
05-06-1968 51 1 1 1 2 6
07-04-1967 52 2 1 2 1 2 6
01-02-1962 57 1 1 1 3 6
09-01-1965 54 2 1 2 1 3 6
10-02-1990 29 1 1 1 7 GURU
17-03-1995 53 2 1 2 1 7 GURU
31-12-1976 43 1 2 1 3 DAGANG
01-01-1950 69 1 1 1 2 1
01-01-1947 72 2 1 1 1 1
08-07-1984 35 1 1 1 2 4
07-01-1990 29 2 1 2 1 2 IRT
16-08-2006 13 1 2 1 2 2
07-06-2011 8 2 2 1 2
14-06-1972 46 1 1 1 4 5
01-06-1975 43 2 1 2 1 4 IRT
9/14/1996 2 2 1 6 9
21-12-2012 6 2 2 1
2/10/1992 27 1 1 1 2 2
11/5/1993 26 2 1 1
6/16/2019 3BLN 1 2 1 2 2
07-01-1946 72 1 1 1 3 6
14-07-1962 56 2 1 1 3 IRT
26-05-1983 35 2 3 2 1 5 4
06-12-2007 11 1 2 1 2 2
14-04-2008 10 1 2 1 2 2
09-04-2013 5 2 2 1
09-04-1993 26 1 1 1
27-03-2002 18 2 1 1
21-07-2019 1 Bln 2 1
01-01-1980 38 1 3 1 4
20-04-2006 12 2 2 1 2 2
01-04-1958 60 1 1 1 4 6
02-03-1958 60 2 1 1 2 IRT
22-04-1987 31 1 2 1 4 5
04-09-1966 52 1 1 1 3 6
06-04-1971 47 2 1 2 1 3 IRT
02-05-2003 15 2 2 2 1 3 2
01-04-1972 46 2 2 2 1 1 1
25-06-1988 30 2 2 2 1 5 4
01-07-1962 56 1 1 1 3 6
05-03-1966 52 2 1 2 1 3 6
14-11-1991 27 1 2 1 5 4
02-05-1996 22 1 2 1 5 4
28-10-2000 18 1 2 1 5 1
03-05-1969 49 1 1 1 5 5
27-09-1981 37 2 1 2 1 5 IRT
07-12-2009 9 2 2 1 2
01-06-1957 61 2 4 1 2 6
03-05-1974 44 2 2 2 1 3 6
01-06-1976 42 2 2 2 1 3 6
01-06-1978 40 1 2 1 3 6
01-06-1980 38 1 2 1 3 6
01-06-1988 30 2 2 2 1 3 6
23-10-1983 35 1 1 1 4 4
02-04-1986 32 2 1 2 1 4 6
02-07-2012 6 1 2 1 2
16-04-1976 42 1 1 1 3 6
01-01-1986 32 2 1 2 1 3 6
16-03-2000 18 2 2 2 1 4 2
16-12-2005 13 1 2 1 3 2
20-02-2013 5 1 2 1
09-06-1971 47 1 1 1 4 4
03-07-1976 42 2 1 2 1 3 IRT
02-01-2005 13 1 2 1 3 2
07-12-2011 7 1 2 1 2
03-03-1965 53 2 4 2 1 1 6
31-12-1942 76 2 4 1 1 6
22-03-1963 55 1 4 1 2 6
25-05-1988 30 1 2 1 2 5
19-07-1996 22 1 2 1 5 5
10-07-2002 16 1 2 1 3 2
17-03-1984 34 1 1 1 3 5
16-12-1989 29 2 1 2 1 3 IRT
04-01-2008 10 1 2 1 2 2
20-12-2016 20 BULAN 1 2 1
01-09-1975 43 2 1 2 1 4 9
11-09-1999 19 1 2 1 3 1
12-08-2007 11 1 2 1 2 2
15-06-1986 32 1 1 1 3 4
01-05-1988 30 2 1 2 1 3 5
09-07-2006 12 1 2 1 2 2
25-12-2012 6 1 2 1
01-07-1954 64 1 1 1 1 IMAM MASJID
11-12-1959 59 2 1 1 2 JUALAN
10-11-1992 26 1 2 1 5 4
02-06-1999 19 1 2 1 5 1
04-05-1978 40 1 1 1 7 3
23-05-1979 39 2 1 2 1 6 3
12-12-1973 45 1 1 1 2 6
01-06-1977 41 2 1 2 1 1 6
01-04-2004 14 1 2 1 2 2
05-10-2009 9 2 2 1 2 2
12-12-2016 20 BULAN 2 2 1
05-01-1981 37 1 1 1 5 4
11-11-1986 32 2 1 2 1 4 IRT
21-08-2007 11 2 2 2 1 2 2
29-12-2014 44 BULAN 1 2 1
07-05-1976 42 1 1 1 3 6
27-03-1979 39 2 1 2 1 3 6
03-04-2000 18 1 2 1 4 2
22-03-2004 14 1 2 1 3 2
10-10-2010 8 1 2 1 2
25-08-1978 40 1 1 1 3 6
24-07-1981 37 2 1 2 1 2 IRT
08-09-2000 18 2 2 2 1 4 2
06-04-2010 8 1 2 1 2
30-11-1985 33 1 1 1 5 4
20-09-1991 27 2 1 2 1 3 IRT
03-09-2009 9 2 2 1 2 2
20-05-2013 5 2 2 1
15-07-2014 48 BULAN 1 2 1
17-02-2002 16 2 2 1 3 2
12-12-1969 49 1 1 1 3 5
11-09-1970 48 2 1 2 1 3 IRT
20-01-1990 28 1 2 1 4 TKG BANGUNAN
06-12-1993 27 1 2 1 5 4
02-12-2007 11 1 2 1 2 2
16-06-1973 45 1 1 1 2 5
10-02-1980 38 2 1 2 1 2 5
16-08-1999 19 1 2 1 5 2
03-06-2006 12 1 2 1 2 2
01-07-1947 71 2 4 1 2 6
15-01-1975 43 1 1 1 2 6
01-07-1962 56 2 1 1 2 6
13-12-2004 14 2 2 1 3 2
01-01-1974 44 1 1 1 2 6
28-11-1978 40 2 1 2 1 2 6
01-07-2003 15 2 2 2 1 3 2
04-08-1997 21 1 3 1 5 4
16-08-1989 29 1 1 1 5 5
30-08-1992 26 2 1 2 1 5 IRT
06-06-2012 6 2 2 1 2
10-04-1981 37 1 1 1 3 6
11-06-1989 29 2 1 2 1 4 IRT
08-03-2006 12 1 2 1 2 2
10-04-2018 3 BULAN 1 2
10-03-1990 29 1 1 1 5 6
07-12-1998 21 2 1 2 1 4 IRT
16-05-2017 27 Bln 1 2 1
No. Urut Usia BAB di
Nama NIK anggota JKN? Merokok?
keluarga keluarga jamban?
1 2 1 2 3
ADY NURYADI 1 6212030506680001 51 Y Y Y

RUSDIANA 2 6212034704670001 52 Y T Y
JUHARDIN 1 57 Y Y T
TDK ADA NIK
WAHIDAH 2 54 Y Y T
NOR IRPANSYAH 1 6212031002900001 29 Y T Y
MIA LESTIKA 2 6212034703950002 53 Y T Y
ARNOLD 1 TDK ADA NIK/KTP 43 Y Y T
H. ALIANSYAH 1 6212031707480001 69 Y T T
AINUN 2 6212035206730002 72 Y T T
HAJIANOR 1 6212030807840001 35 Y Y T
MURTIANA 2 6212034701900001 29 Y T T
ARIFINOR 3 6212031608060001 13 Y T
NILAM ADINDA SARI 4 6212034706110001 8 Y T
TAUFIK HIDAYAT 1 6212031406720002 46 T T Y
HENI 2 6212034106750002 43 T T Y
RETIKA SELPIANA 3 6212031002920003 0 T T
NATIA ETIANA 4 6212036112120004 6 T T
SUMARDI 1 6212031002920003 27 Y Y Y
NOPIA MARISA 2 6212034511930001 26 Y T
MUHAMMAD AL FATIH 3 6212031806190002 3BLN Y T
BAKTI 1 6212030701480003 72 T T Y
IYUN 2 6212035407620001 56 T T Y
NORMA NINGSIH 1 6212036606830001 35 Y T Y
VIORI PASHA 3 6212030612070002 11 T T
REVAN ALFAHREZI 4 6212031404080003 10 T T
AZURA NOR RAYSA 5 6212034904130002 5 T T
WIRA HERNADI 1 6212031411920001 26 T Y
NATASYA LONIA 2 6212036703020000 T T
AILA RASHANDA 2 6212036703020000 T T
NAJARUDIN 1 38 T Y Y
TDK ADA NIK
SITI WAHIDAH 2 12 T T
BAIMAN 1 60 T T T
BAWIYAH 2 60 T T T
MASHAN 3 31 T Y T
RAJIKIN 1 6212030409660002 52 Y Y T
NURHAYATI 2 6212034604710001 47 Y T T
RIKATUN NIDA 3 6212034205030001 15 Y T
MADU WATI 1 TDK ADA KK/KTP 46 Y T T
FLORA ANDRIYANI 1 6212036506880001 30 Y T Y
SUKRIMANSYAH 1 6212030107620006 56 Y T Y
BUNGA SETIA 2 6212034503660001 52 Y T Y
TRI WIKAYA HARDI 3 6212031411910002 27 Y Y Y
AHMAD JAYA PRIMA 4 6212030205960001 22 Y Y Y
DIGMA ALANNOR 5 6212032810000001 18 Y T Y
ENANG KURNIA 1 49 Y Y Y
NURHASANAH 2 TDK ADA NIK 37 Y T Y
CAESARA H.N.K 3 9 Y T
ARDIAH 1 6212034106570001 61 Y T T
ANA 2 44 Y T T
ASNAWATI 3 6212034106760001 42 Y T T
UDI 4 6212030106780002 40 Y Y T
ARIANO 5 6212030106800002 38 Y Y T
ANANDA 6 6212034106880001 30 Y T T
SONA 1 6212032310830001 35 Y Y T
WIDIA 2 6212034204860002 32 Y T T
MUHAMAT ALIF AKBAR 3 6212030207120001 6 Y T
SUNARDI 1 621203160476001 42 Y Y T
ATING 2 6212034104840001 32 Y T T
SINDY SINDORA 3 TDK ADA NIK 18 Y T T
AHMAD NABIL 4 6212031612050005 13 Y T
KHARUL 5 6212032002130002 5 Y T
KARNADI 1 6212030906710001 47 Y Y Y
NILIA WATI 2 6212034307760002 42 Y T Y
AHMAD SAUP EJI 3 6212030201050001 13 Y T
MUHAIM IN ABRAR 4 6212030712110002 7 Y T
TINI 1 53 T T T
TDK ADA NIK
JARMI 2 76 T T T
KARDIANSYAH 1 6212032203630001 55 Y Y T
BENI SAPUTRA 2 6212032505880002 30 Y Y T
M. AN ANWAR 3 6212031907960001 22 Y Y T
ABDUL GAPUR 4 6212031007020001 16 Y T T
BERTOE M 1 6212031703840003 34 Y Y Y
RINAWATI 2 6212035612890002 29 Y T Y
ADITYA RAHMAN 3 6212030401080004 10 Y T
ABID AQILA RAJENDRA MA 4 20 BULAN T T
KARSIATI 1 6212034109750009 43 Y T T
REZA ALFARIZY 2 6212031109990001 19 Y T T
ARIEF HIDAYAT 3 11 Y T
WARDIANSYAH 1 6212033112840001 32 Y Y Y
NUR ALIA NINGSIH 2 6212034105880001 30 Y T Y
AKHMAD HANAFI 3 6212030907060004 12 Y T
AHMAD GUFI 4 6212032512120004 6 T T
SUDIRMAN 1 6212030107540004 64 Y T Y
PITRIAH 2 6212035112590001 59 Y T Y
RAHMADI 3 6212031011920003 26 Y Y Y
RIDONI SAPUTRA 4 6212032610990002 19 Y T Y
ANSHARI 1 6212030405780001 40 Y T Y
ETY ARYANTI 2 6212036305790001 39 Y T Y
AJU ARDY 1 6212031212730004 45 Y Y T
WIDRA WATI 2 6212034106770001 41 Y T T
ARYA 3 14 T T
FITRI 4 9 T T
HIJRA 5 20 BULAN T T
KARSITO 1 6212030508810001 37 Y Y Y
DAHMIATI 2 6212035111860001 32 Y T Y
IKA IRAYANA ADZKIA 3 6212036108070001 11 Y T
RADITYA NUR AZIMA 4 6212032912140001 44 BULAN Y T
ABDUL BASIT 1 6212030705760001 42 Y Y T
YANTI 2 6212036703790001 39 Y T T
SYAHLI MAULANA 3 6212030304000001 18 Y T T
NURUL ALHIJRAH 4 6212032203040001 14 Y T
AHMAD FAJARIANOR 5 6212031010100001 8 Y T
WANTO 1 6212032508780005 40 Y Y T
RAHMIDA 2 6212036407810002 37 Y T T
RESI ROSI AMI 3 6212034809000003 18 Y T T
NOR AZAKIA 4 6212034604100001 8 Y T
NURHADI 1 6205083011850001 33 Y Y Y
ARNI SASMITA 2 6205055009910001 27 T T Y
RANI RAMADHANI 3 6205054309090002 9 T T
NURANISA 4 6205055006130002 5 T T
MUHAMAD RAMADHAN 5 6205061507140001 48 BULAN T T
EEN SUNDARI 6 16 T T Y
SUPIWAN 1 '62120312126900004 49 Y T Y
PUSPITA WATI 2 '6212035109700001 48 Y Y Y
RODI YANOR 3 '6212032001900002 28 Y Y Y
ISKA SUSIARDI 4 27 Y Y Y
AULIA RAHMAN 5 '6212030312070001 11 Y T
KENEDI 1 6212031606730002 45 Y T Y
YUDIA 2 6212035002800007 38 Y T Y
WINARTO 3 6212031608990004 19 Y T Y
SAHID NOORFAZRI 4 6212030306060002 12 Y T
MELATI 5 TDK ADA NIK 71 T T
SUMADI 1 6212031501750001 43 T Y T
YATI 2 6212034107620001 56 T T T
PAJLA 3 14 T T
ANANG EFENDI 1 6212030101740001 44 T Y T
NUR ELYA 2 6212036811780001 40 T T T
ARMA YULANDA 4 6212034107030002 15 T T
WAWAN TRI WINALDI 3 AK TDK ADA DI KK 21 T T T
AGUS KALTIMIN 1 6212031608890001 29 T Y T

MIKA LEASTARI 2 6212037008920002 26 T T T
AJENG AYU NATASYA 3 6212034606120001 6 T T
RUDI HARTONO 1 6212031004810003 37 Y Y T
NOR HALIMAH 2 6212035106890002 29 Y T T
IRZAN NORPADI 3 6212030803060002 12 Y T
AL-AZAN ALPADI 3 6212031004180001 3 BULAN T T
SAHDAM 1 6212031003900002 29 T T T
TUTI 2 6212035806980002 21 T T T
A. NAFIS AKBAR 3 9999 27 Bln T T
Mengguna Menderita minum Tanda- Terdiagnosisi minum
kan air Hasil TD Pakai KB?
bersih? TB? obat tanda TB? HT? obat
teratur? teratur?
4 5 6 7 8 9 10 11
T T T T 120/80
T T T Y 120/80 T
T T T T Y 140/90
T T T Y T 140/90 N
T T T T
T T T T 110/80 N
T T T T 100/70
T T T Y Y 140/90
T T T Y Y 210/100 N
T T T T 120/80
T T T T 100/70 Y
T T T T 120/80
T T T Y T 160/80 Y
T T T T 120/90 N
T T T T 130/90
T T T Y Y 130/90 N
T T T T 120/90 N
120/90
120/90 N
T T T 130/70 N
T T T T
T T T T 130/80 N
T T T T
T T T T 120/80
T T T T 120/80 Y
T T T T 130/80 N
T T T T N
T T T T 120/80
T T T T 130/80 N
T T T T
T T T T
T T T T
T T T Y T 190/70
T T T T 90/70 Y
T T T Y Y 180/90 N
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T 110/80
T T T T 110/60
T T T T 110/70 Y
T T T T 120/80
T T T T 120/80 Y
T T T T
T T T T 120/80
T T T T 130/80 Y
T T T T 130/80
T T T Y T 180/100 N
T T T T 120/80 N
T T T T 100/70
T T T T 100/70
T T T T
T T T T 120/80
T T T T 120/80 Y
T T T Y T 170/100 Y
T T T T 140/80
T T T Y T 130/100
T T T T 120/80 Y
T T T Y Y 180/100
T T T T 110/80 N
T T T T
T T T T 110/80
T T T T 120/80
T T T T 120/80 Y
T T T T 120/80
T T T T 110/80 Y
T T T T 130/80
T T T T 120/80 Y
T T T T 130/80
T T T Y T 220/110 Y
T T T T 110/70
T T T T 120/80
T T T T 120/80 Y
T T T T 100/70
T T T T 120/80
T T T T 110/80 Y
T T T T
Y T T T 110/80
Y T T Y T 140/90 Y
Y T T T 130/70
Y T T
T
T T T T 100/70
T T T T 100/70 Y
T T T T 100/80
130/90
T T T T 120/80
T T T T 110/80 N
T T T T 100/80
T T T T 120/80 Y
T T T T 90/70
T T T T 100/70
T T T T 110/70 Y
T T T T 120/80
T T T T 100/70 Y
T T T 110/80
T T T 100/80 N
21
Melahirkan di Bayi U. 0-6 Imunisasi Bayi
FASKES ASI ekslusif lengkap? ditimbang?
12 13 14 15
0,600
0,500
Y
Y
T Y Y
T Y Y
Y
Y
Y
1
Tersedia sarana Bila (Ya),
NO KK Nama Kepala Keluarga air bersih di Bila (Ta), Sumber Tersedia Jamban Jamban
lingkungan air terlindungi? keluarga?
saniter?
rumah
1 2 1 3 4 5 6
1 001 ANANG KORUDI Y T T
2 001 AHMAD KUSUMA Y T Y Y
3 001 MELATI Y T T
3 001 ARSIS Y T T
4 001 YULIATI Y T Y Y
5 001 ALIANTO Y T T
6 001 SUWANTO Y T T
7 001 BAHRIAN Y T Y Y
8 001 SUWANDI Y T Y Y
9 001 ASMARIN Y T Y T
10 001 METRA Y T Y Y
10 001 MUAMAR Y T Y Y
11 001 ADILAN Y T Y Y
11 001 ADILAN Y T Y Y
12 001 AHMAD Y T T
001 ASRIAN Y T T
13
002 ARO IQBAL ALMANOR Y T T
14 001 ISKANDAR Y Y Y Y
15 001 NURUL KAYA Y T T
001 SUPIAN Y T T
16
002 ALIYADI Y T T
001 LUKMAN RIZKIANSYAH Y T Y Y
17
002 BAGIAN Y T Y Y
18 001 YUSRAN Y T Y Y
19 001 ATA SISWANTO Y T Y Y
20 001 SRI SURYANI Y T Y Y
001 RASMI Y T Y Y
21
002 ADE IRAWAN Y T Y Y
001 SENGLI MULIADI Y T Y Y
22
22 002 RIZAL FIRDAUS Y T Y Y
003 TOMI NORPARIN Y T Y Y
23 001 LUJIAN Y T T
24 001 BUDI RAHMAN Y T Y Y
25 001 MAKBUL Y T Y Y
001 ANDAH Y T Y T
26
002 APRIYADI Y T Y T
27 001 SUNARI Y T Y Y
29 001 ARFIANTO T T
30 001 HARTO Y T Y Y
002 AKHMAD RANDI Y T Y Y
31 001 AIPAN Y T T
001 ANDIKA Y T Y Y
32 001 DIDI Y T Y Y
33 001 MURDIANTO Y T Y T
34 001 HAIRAD RIADI Y T Y Y

35 001 RUSIA Y T T
002 SABERI Y T T
36 001 SUPIRMAN Y T Y Y
37 001 JONO Y T Y Y
38 001 SUGIANTO Y T Y Y
39 001 HEDY IRAWAN Y T Y Y
40 001 IQRA MUHAMAT Y T Y Y
41 001 TAHNAN Y T Y Y
42 001 BUDI SYAHFANI Y T Y Y
43 001 WAHYUDI Y T T
44 001 SUBARDI Y T Y Y
45 001 MIHARJA Y T Y Y
46 001 ALI ANSOR Y T Y Y

46 001 ALI ANSOR Y T Y Y
47 001 SAMSU ARIADI Y T Y T
48 001 RUSDIARMAN Y T Y Y
60 001 HARIANTO Y Y Y Y
PAK LURAH
61
INDRA IRAWAN Y Y Y Y
49 001 RAIMANSYAH Y Y Y Y
50 001 RYAN BUDIMAN Y T Y Y
51 001 ALI HUSNI Y Y Y Y
52 001 ALDI Y Y Y Y
53 001 ASPIRIN Y Y Y Y
54 001 MUHAMMAD IDRIS Y Y Y Y

55 001 SUWADI Y Y Y Y
56 001 ANWAR LAZI Y Y T
SANTI Y T T
57 001
BUNAGIN Y T T
58 001 BAHRUDIN Y T Y T
59 001 SAHYUNI Y T Y T
62 HENDRIK Y Y Y Y
63 MUSLIMIN
64 HELEN NOVITASARI Y Y Y Y
65 MUSLIMIN Y Y Y Y
MAI REVI Y Y Y Y
Keluarga
terdiagnosis Bila (Ya), anggota
gangguan jiwa minum obat keluarga ada Nama anggota Keluarga Hubungan Tangal, Bulan,
Tahun Lahir
berat teratur? yang dipasung?
(schizoprenia?)
7 8 9 1 2 3
ANANG KORUDI 1 25-05-1981

LUSI 2 26-12-1986
T T YOGA PERNANDO 3 15-04-2000
KAMAL LUDIN 3 09-09-2002
NORHIDAYAT 3 07-08-2005
AHMAD KUSUSMA 1 13-03-1988
LINDA MUSTIKA 2 15-08-1993
T T
EDI KUSUMA 3 28-06-2011
AZWA DEVI KUSUMA 3 28-07-2017
T T Melati 1
T T ARSIS 1 24-01-1996
T T YULIATI 1 10-10-1957
ALIANTO 1 14-08-1984
SERRY 2 01-08-1997
T T
ALIF 3 09-12-2015
AIMAH 6 01-12-1947
SUWANTO 1 25-05-1981
TITIN KRISTINA 2 08-08-1982
RISDHA YANTI 3 04-01-2004
T T
MARSHEL ADITIA 3 07-04-2008
DARA 7 04-05-2006
MUHAMAD RAKA 3 30-05-2018
BAHRIAN 1 17-07-1964
Y T
JAHRIAH 2 21-03-1958
SUWANDI 1 31-12-1960
T T SUSILAWATI 2 01-06-1970
DARPIADI 3 15-07-1994
ASMIRIN 1 29-09-1976
T T
MALAYSIAWATI 2 02-08-1977
METRA 1 09-09-1979
ROYANI 2 07-08-1986
T T
REVITA MELINDA 3 17-03-2003
LAURA VALENTIN 3 08-02-2008
MUAMAR
T T
ADILAN 1 17-01-1951
T T
T T
SUMIARTI 2 06-10-1955
AHMAD 1 28-03-1991
T T MULIA 2 21-04-1994
YUMNA 3 16-01-2013
ASRIAN 1 03-04-1957
T T IMI 2 07-05-1955
PARNIANUR 3 09-08-2001
ARO IQBAL ALMANOR 1 20-09-1997
T T LINA KARMELIA 2 10-08-1999
NAURA 3 16-08-2017
ISKANDAR 1 07-01-1961
T T
IMAH 2 07-01-1954
NURUL KAYA 1 22-08-1985
CUT SHEILA 3 05-07-2004
T T SALMA 3 24-07-2012
IYAI 6 10-10-1965
SUPIAN 1 01-07-1958
T T SITI HALIMAH 2 01-07-1968
TIA IPANKA 3 30-06-2004
ALIYADI 1 24-05-1987
T T MISRA 2 02-04-1990
NOVAL ALIRANDY 3 26-04-2014
LUKMAN RIZKIANSYAH 1 23-10-1991
ANA SUSANTI 2 05-05-1988
T T DIMAS SOLEH 3 05-12-2005
RIZKY PANGESTU 3 07-12-2010
MUHAMAD NAZAM SAPUTRA 3 06-06-2017
BAGIAN 1 08-07-1968
T T JUMIATI 2 10-09-1966
SYARIF RAMADHAN 3 20-09-2005
YUSRAN 1 07-01-1968
T T
TAYAH 2 12-03-1971
ATA SISWANTO 1 08-03-1983
T T DETIANA 2 10-08-1985
BELLA RADJATUL J 3 23-09-2010
T T SRI SURYANI 1 03-07-1967
RASMI 1 16-03-1968
T T SUAINA 2 20-01-1970
AKHMAD MUJAIN 3 14-06-1991
ADE IRAWAN 1 17-08-1989
T T SARIDAH 2 02-06-1997
STEVANI IRAWAN 3 19-02-2015
SENGLI MULIADI 1 07-12-1968
T T MISNA WATY 2 07-07-1968
NUJULIA 3 13-07-2005
RIZAL FIRDAUS 1 23-03-1993
T T
ULYA UTAMA 2 13-12-1996
TOMI NORPARIN 1 21-11-1996
T T NURHASNITA 2 13-06-1996
AUFA HILYA NORPARIN 3 26-06-2018
LUJIAN 1 03-04-1958
T T ARBAIN 4 27-04-1993
ARIATI 3 25-11-1971
BUDI RAHMAN 1 12-02-1992
T T YENI PIRANTY 2 08-11-1995
MUHAMMAD IBNU RAHMAN 3 06-06-2014
MAKBUL 1 10/11/1968
T T
DARINA 2 07-08-1970
T T ANDAH 1 15-10-1967
APRIYADI 1 10-04-1985
T T SRI ROMI 2 09-04-1993
M. ASKA PUTRA 3 03-04-2014
SUNARI 2 05-07-1969
T T RINDA YANI 3 19-09-1999
ARJUNA 3 07-07-2004
AFRIYANTO 1 06-08-1981
T T NURMA YULIANI 2 05-05-1986
M. LATIB NOR 3 30-042-007
HARTO 1 01-10-1964
T T
NORHAYANI 2 09-03-1975
AKHMAD RANDI 1 09-02-1990
HAMIDAH 3 11-01-1996
AIPAN 1 05-01-1965
ASIATI 2 24-10-1976
T T SUAN 3 03-02-1998
SAID 3 05-01-2003
MUSLIM 3 07-02-2004
ANDIKA 1 01-04-1996
T T AYUN SUNDARI 2 02-09-1999
A.ALPARINO 3 22-12-2017
DIDI 1 12-06-1985
RULLY APRIANI 2 20-07-1987
T T
JIU CHARISA 3 23-03-2006
A. FAHREZA 3 16-05-2013
MURDIANTO 1 15-11-1971
SRI LATIPAH 2 30-07-1987
T T
IHPAL RIZAL PAHLUPI 3 02-01-2004
AYU PIRNANDA 3 20-01-2007
HAIRAD RIADI 1 06-06-1982
T T HELMI 2 04-09-1981
HARIYANI INDAH 3 07-04-2005
RUSIA 1 12-01-1948
T T SURIANSYAH 2 05-04-1989
KARDI 2 12-12-2001
SABERI 1 31-08-1987
MISNAWATI 2 01-01-1988
T T METRA YULIA PRASA 3 06-02-2002
MUHAMAD RIPUWAN 3 10-02-2008
MUHAMAD ALPIAN 3 31-01-2013
SUPIRMAN 1 05-05-1974
T T NOR JUM'AH 2 21-03-1984
HARISYA 3 26-08-2010
JONO 1 10-08-1982
MARLINA 2 07-07-1983
T T
NORATIH 3 01-08-2001
ZANAILNA'IM 3 08-04-2003
SUGIANTO 1 09-08-1985
MELIYA OKTAVIANI 2 07-10-1996
T T
RAFA 3 29-09-2014
Keza Angelia Khadijah 3 20-01-2019
HEDY IRAWAN 1 25-03-1987
MARLINA H 2 05-08-1990
T T
M.HATTAN 3 28-03-2016
INTAN MARSALINA 3 05-05-2019
IQRA MUHAMAT 1 20-02-1986
T T EKA SASMITA 2 11-09-1991
AZKIA SASMITA 3 17-07-2011
TAHNAN 1 21-05-1962
T T ISLAMIAH 2 02-08-1968
HAIRIMAN 3 07-06-1994
BUDI SYAHFANI 1 29-04-1986
IRMA YANTI 2 31-08-1990
T T
JESSICA ANGGRAINI 3 25-07-2009
DAFFA IBNU HAFIZ 3 26-05-2014
WAHYUDI 1 17-06-1986
MARLIANA 2 10-06-1993
T T
NOVITA 3 29-06-2010
HAMKA 3 08-03-2015
SUBARDI 1 06-05-1985
AL HIKMAH 2 01-02-1987
T T
BETARI RAMADHANI 3 01-11-2006
POJA ALIKA SARMA 3 18-02-2015
MIHARJA 1 08-09-1970
DAHLIA 2 07-07-1975
T T
RAHMA WATI 3 14-04-1995
QALBI RAHMAN 3 06-01-2002
ALI ANSOR 1 06-05-1995
T T
T T TARISA 2 11-09-2000
NOR ALISA RAMADANI 3 10-06-2016
SAMSU ARIADI 1 23-03-1978
YULIANA 2 03-06-1982
T T HIKMAL AKBAR 3 27-02-2009
MUHAMMAD RIZKQY ILHAMI 3 19-10-2012
DAHLIA 6 01-04-1956
RUSDIARMAN 1 3/20/1969
HAYATUL 2 11-06-1973
ALMA ARIF 3 19-02-2000
T T TOHA YASIN RAMADHAN 3 9/17/2003
DANIEL MUFTAKIN 3 14-07-2006
MUHAMMAD KHALIL 3 18-05-2008
YARTIAH 6 01-01-1928
HARIANTO 1 31-11-1983
NORLINAH 2 21-05-1983
T T ANNISA FAUZIYAH 3 21-12-2012
ZHAFRAN ATHAR FARJANA 3 23-03-2016
ROBY YANNOR 7 24-08-1994
T T INDRA IRAWAN 1 28-11-1989

RAIMANSYAH 1 27-05-1975
ROSTINA 2 10-11-1978
T T M. ARSYANOOR 3 10-08-1998
SITI DILA NURATIH 3 14-09-2003
MUHAMMAD RASYID 3 09-03-2011
RYAN BUDIMAN 1 27-06-1976
DELIAR NOR 2 13-03-1984
T T
SOFIE AFIFA 3 03-07-2006
M. YEISHA AULIADISTY 3 09-05-2013
ALI HUSNI 1 18-02-1977
RAHMAH 2 06-04-1983
T T
ZAHRA ALMAQIA 3 13-04-2008
MUHAMMAD ZAIM GHIFFARI 3 08-06-2017
ALDI 1 18-04-1984
CAHAYA ISLA 2 13-08-1990
T T
NURUL MAULIDA 3 09-08-2009
NOOR AISYAH 3 24-04-2014
ASPIRIN 1 20-09-1971
T T MIRA SUSANTI 2 13-04-1978
LARASATY 3 20-11-2008
MUHAMAD IDRIS 1 05-04-1986
KULMIATI 2 11-10-1988
T T
NUR AZIZAH 3 25-09-2012
ALIA AZAHRA 3 30-05-2018
SUWADI 1 04-03-1979
RIDA ARIYANI 2 04-03-1967
T T
DESWITA DWI SUWADI 3 06-04-2007
RADITHA FEBRIANI 3 18-02-2008
ANWAR LAZI 1 20-09-1988
T T NUNUR HANDAYANI 2 01-01-1993
FIRSA ANJELIKA 3 28-04-2013
SANTI 1 10-10-1984
ACHMAD SUSILO E 3 12-11-2000
T T
PASA SUBERTI SUCIHARTO 3 06-06-2010
T T BUNANGIN 1 12-03-1955
BAHRUDIN 1 19-08-1972
T T ALIKNAYANTI 2 02-01-1980
RIZFIKA MARDATILA 3 22-03-2011
SAHYUNI 1 05-05-1976
T T
AIDA LELA 2 18-06-1976
HENDRIK 1 20-05-1986
T T
MIRANTI TODINGING 2 21-05-1989
HELEN NOVITASARI 1 25-12-1991
MUSLIMIN 1 07-05-1992
MAI REVI 1 05-05-1991

HADIRA ARIF 7
EMA KUSPITASARI 7 30-04-1996
Umur Jenis kelamin Status 10-54 tahun, Agama Keluarga Usia Keluarga Usia
Perkawinan sedang >5 tahun ≥ 10 tahun,
4 5 6 7 8 9 10
37 1 1 1 3 4
32 2 1 2 1 3 5
18 1 2 1 4 2
16 1 2 1 3 2
13 1 2 1 2 2
31 1 1 1 5 5
26 2 1 2 1 5 IRT
8 1 2 1 2
25 bln 2 2 1
2 3 1
23 1 2 1 2 5
62 2 4 2 1 1 1
35 1 1 1 4 5
22 2 1 2 1 3 IRT
44 Bln 1 2 1
72 2 4 1 1 1
37 1 1 1 4 5
36 2 1 2 1 4 IRT
14 2 2 2 1 3 2
10 1 2 1 2 2
13 2 2 2 1 2 2
15 Bln 1 2 1
55 1 1 1 3 6
61 2 1 1 3 6
58 1 1 1 3 6
48 2 1 2 1 3 IRT
24 1 2 1 5 1
42 1 1 1 3 4
41 2 1 2 1 3 4
40 1 1 1 3 4
33 2 1 2 1 4 5
16 2 2 2 1 3 2
11 2 2 2 1 2
67 1 1 1 2 6
63 2 1 1 2 IRT
28 1 1 1 3 9
25 2 1 1 1 3 1
6 2 2 1
62 1 1 1 2 6
64 2 1 2 1 2 6
18 1 2 1 4 2
22 1 1 1 5 4
20 2 1 2 1 4 IRT
24 Bln 2 2 1
58 1 1 1 2 6
65 2 1 1 2 6
34 2 4 2 1 4 5
15 2 2 2 1 4 2
7 2 2 1 2
54 2 4 2 1 2 5
71 1 1 1 2 6
61 2 1 1 2 6
15 2 2 2 1 3 2
32 1 1 1 3 DAGANG
29 2 1 2 1 3 IRT
5 1 2 1
28 1 1 1 4 4
31 2 1 2 1 3 IRT
14 1 2 1 2 2
9 1 2 1 2
26 bln 1 2 1
50 1 1 1 2 5
52 2 1 2 1 2 IRT
13 1 2 1 2 2
51 1 1 1 3 6
48 2 1 2 1 2 6
46 1 1 1 3 4
34 2 1 2 1 3 IRT
9 2 2 1 3
52 2 4 2 1 3 Petani
51 1 1 1 3 6
49 2 1 2 1 3 IRT
28 1 2 1 4 1
30 1 1 1 3 9
22 2 1 2 1 3 IRT
54 bln 2 2 1
50 1 1 1 3 6
50 2 1 2 1 5 IRT
13 2 2 2 1 2 2
26 1 1 1 5 4
23 2 1 2 1 6 IRT
23 1 1 1 5 4
23 2 1 2 1 6 1
18 bln 2 2 1
60 1 4 1 3 6
25 1 1 1 3 6
37 2 1 2 1 3 6
26 1 1 1 5 4
23 2 1 1 1 4 IRT
5 1 2 1
51 1 1 1 3 5
42 2 1 2 1 3 5
41 2 4 2 1 2 1
33 1 1 1 3 9
25 2 1 2 1 4 IRT
5 1 2 1
49 2 4 2 1 3 6
19 2 2 2 1 3 1
14 1 2 1 3 2
38 1 1 1 3 5
33 2 1 2 1 3 5
12 1 2 1 2 2
54 1 1 1 4 6
43 2 1 2 1 3 IRT
29 1 1 1 6 4
23 2 1 2 1 4 6
54 1 1 1 3 4
43 2 1 2 1 3 IRT
20 1 2 1 4 1
15 1 2 1 3 2
14 1 2 1 3 2
23 1 1 1 4
20 2 1 2 1 4 IRT
18 Bln 1 2 1
34 1 1 1 4 4
32 2 1 2 1 3 IRT
13 2 2 2 1 3 2
6 1 2 1
48 1 1 1 3 6
32 2 1 2 1 3 CS
15 1 2 1 3 2
12 2 2 2 1 2 2
36 1 1 1 3 4
37 2 1 2 1 3 4
13 2 2 2 1 3 2
71 2 4 1 2 6
30 1 2 1 3 6
18 1 2 1 4 2
32 1 1 1 4 6
31 2 1 2 1 3 IRT
17 2 2 2 1 3 2
11 1 2 1 2
6 1 2 1
44 1 1 1 2 5
34 2 1 2 1 2 IRT
8 1 2 1 2
37 1 1 1 6 3
36 2 1 2 1 6 3
18 1 2 1 4 2
16 1 2 1 3 2
33 1 1 1 3 6
22 2 1 2 1 3 IRT
46 BULAN 1 2 1
7 bln 2 2 1
31 1 1 1 3 6
28 2 1 2 1 3 IRT
28 BULAN 1 2 1 2
3 bln 2 2 1 2
32 1 1 1 3 4
27 2 1 2 1 3 IRT
7 2 2 1 2
57 1 1 1 3 6
51 2 1 2 1 3 6
25 1 2 1 2 5
33 1 1 1 4 4
29 2 1 2 1 4 IRT
10 2 2 1 2
5 1 2 1
33 1 1 1 3 5
26 2 1 2 1 4 IRT
9 2 2 1 2
53 Bln 1 2 1
34 1 1 1 4 4
32 2 1 2 1 4 JUALAN
13 2 2 1 3 2
54 bln 2 2 1
49 1 1 1 3 5
44 2 1 2 1 3 IRT
24 2 1 2 1 5 1
17 1 2 1 4 2
24 1 1 1 4 4
19 2 1 2 1 3 IRT
38 Bln 2 2 1
41 1 1 1 3 DAGANG
37 2 1 2 1 5 DAGANG
10 1 2 1 2
7 1 2 1 2
62 2 4 1 2 1
49 1 1 1 3 DAGANG
45 2 1 2 1 3 DAGANG
18 3 2 1 4 2
15 3 2 1 3 2
12 3 2 1 2 2
10 1 2 1 2 2
90 2 4 1 1 1
35 1 1 1 7 3
35 2 1 2 1 6 3
6 2 2 1 2
40 BULAN 1 2 1
24 1 2 1 7 4
29 1 2 1 5 5
43 1 1 1 5 5
40 2 1 2 1 3 IRT
19 1 2 1 5 4
15 2 2 2 1 3 2
7 1 2 1 2
42 1 1 1 3 6
34 2 1 2 1 3 6
12 2 2 2 1 2 2
5 2 2 1
41 1 1 1 4 5
35 2 1 2 1 6 GURU
10 2 2 1 2
13 BULAN 1 2 1
34 1 1 1 4 4
28 2 1 2 1 4 IRT
9 2 2 1 2
5 2 2 1
47 1 1 1 6 3
40 2 1 2 1 4 IRT
10 2 2 2 1 2 2
32 1 1 1 5 4
30 2 1 2 1 5 KARYAWAN HONOR
6 2 2 1 2
15 BLN 2 2 1
39 1 1 1 5 4
41 2 1 2 1 4 IRT
11 2 2 2 1 2 2
10 2 2 2 1 2 2
30 1 1 1 3 5
25 2 1 2 1 5 JUALAN
5 2 2 1
34 2 1 2 1 2 5
18 1 2 1 4 2
8 1 2 1 2
63 1 1 1 3 3
46 1 1 1 5 1
38 2 1 2 1 4 IRT
7 2 2 1 2
42 1 1 1 3 6
42 2 1 2 1 4 6
33 1 1 2 7 4
30 2 1 2 2 6 3
28 2 1 2 1 6 ASN
27 1 2 1 7 HONOR
28 2 2 2 1 6 ASN
23 2 2 2 1 6 ASN
Nama No. Urut NIK Usia anggota JKN? Merokok? BAB di
keluarga keluarga jamban?
1 2 1 2 3
ANANG KORUDI 1 6212032505810002 37 T Y T

LUSI 2 6212036612850001 32 T Y T
YOGA PERNANDO 3 TDK ADA NIK 18 T Y T
KAMAL LUDIN 4 TDK ADA NIK 16 T Y T
NORHIDAYAT 5 14 T Y
AHMAD KUSUSMA 1 6212031303880001 31 Y T Y
LINDA MUSTIKA 2 6212035508930001 26 Y T Y
EDI KUSUMA 3 6212032806110001 8 T T
AZWA DEVI KUSUMA 4 6212036807170001 25 bln T T
Melati 2 0 T T T
ARSIS 1 23 T Y T
YULIATI 1 TDK ADA NIK 62 Y T Y
ALIANTO 1 6212031408840002 35 T Y T
SERRY 2 TDK ADA NIK 22 T T T
ALIF 3 TDK ADA NIK 44 Bln T T
AIMAH 4 TDK ADA NIK 72 T T T
SUWANTO 1 6212032306810001 37 Y Y T
TITIN KRISTINA 2 6212034808820001 36 Y T T
RISDHA YANTI 3 6212034401040001 14 Y T
MARSHEL ADITIA 4 6212030704080001 10 Y T
DARA 5 13 T T
MUHAMAD RAKA 6 15 Bln T T
BAHRIAN 1 6212031707640002 55 Y T Y
JAHRIAH 2 6212036103580001 61 Y T Y
SUWANDI 1 TDK ADA NIK 58 T Y Y
SUSILAWATI 2 6212034106700003 48 T T Y
DARPIADI 3 TDK ADA NIK 24 T Y Y
ASMIRIN 1 6212032909760001 42 T T T
MALAYSIAWATI 2 6212036108770002 41 T T T
METRA 1 6212030909790002 40 Y Y Y
ROYANI 2 6212034708860001 33 Y T Y
REVITA MELINDA 3 6212035703030002 16 Y T Y
LAURA VALENTIN 4 6212034802080001 11 Y T
ADILAN 1 6212031708510001 67 Y T Y
SUMIARTI 2 6212034610550001 63 Y T Y
AHMAD 1 6212032803910002 28 T Y T
MULIA 2 6212036104940002 25 T T T
YUMNA 3 6 T T
ASRIAN 1 6212030304570001 62 Y Y T
IMI 2 6212034705550001 64 Y T T
PARNIANUR 3 6212030908010001 18 Y Y T
ARO IQBAL ALMANOR 1 22 Y Y T
LINA KARMELIA 2 TDK ADA NIK 20 Y T T
NAURA 3 24 Bln T T
ISKANDAR 1 6212030701610004 58 T T Y
IMAH 2 6212034701540005 65 T T Y
NURUL KAYA 1 6212036209860002 34 Y T T
CUT SHEILA 2 6212034502040001 15 T T
SALMA 3 6212036407120001 7 T T
IYAI 4 6212036010650004 54 Y T T
SUPIAN 1 6212030107580036 71 T Y T
SITI HALIMAH 2 6212034107680036 61 T Y T
TIA IPANKA 3 6212037006040001 15 T T
ALIYADI 1 6212032406970001 32 T T T
MISRA 2 6212034204900003 29 T T T
NOVAL ALIRANDY 3 6212032604140001 5 T T
LUKMAN RIZKIANSYAH 1 6212032310910001 28 T Y Y
ANA SUSANTI 2 6212034505880001 31 T T Y
DIMAS SOLEH 3 6212030512050001 14 T T
RIZKY PANGESTU 4 6212030712100001 9 T T
MUHAMAD NAZAM SAPU 5 BLM MASUK KK 26 bln T T
BAGIAN 1 6212030807680001 50 T Y Y
JUMIATI 2 6212035009660003 52 Y T Y
SYARIF RAMADHAN 3 6212032009050004 13 Y T
YUSRAN 1 6212030701680001 51 T Y Y
TAYAH 2 6212035203710001 48 T T Y
ATA SISWANTO 1 6212030803830001 46 Y T Y
DETIANA 2 6212035008850001 34 Y T Y
BELLA RADJATUL J 3 6212036809100001 9 Y T
SRI SURYANI 1 6212034307670001 52 Y T Y
RASMI 1 6212031603680001 51 Y Y Y
SUAINA 2 6212038001700001 49 Y T Y
AKHMAD MUJAIN 3 6212031406910002 28 T Y Y
ADE IRAWAN 1 30 Y Y Y
SARIDAH 2 22 Y T Y
STEVANI IRAWAN 3 54 bln T T
SENGLI MULIADI 1 6212030712680002 50 Y T Y
MISNA WATY 2 6212034707680007 50 Y T Y
NUJULIA 4 6212035307050003 13 Y T
RIZAL FIRDAUS 1 6212032303930002 26 T T Y
ULYA UTAMA 2 6271035312960003 23 T T Y
TOMI NORPARIN 1 6212032111960001 23 T T Y
NURHASNITA 2 6212035306460001 23 Y T Y
AUFA HILYA NORPARIN 3 18 bln T T
LUJIAN 1 60 T Y T
ARBAIN 2 25 T Y T
ARIATI 3 37 T T T
BUDI RAHMAN 1 6212030212920002 26 Y T Y
YENI PIRANTY 2 6212034811950001 23 Y T Y
MUHAMMAD IBNU RAH 3 6212030606140001 5 Y T
MAKBUL 1 6212031110680001 51 Y Y Y
DARINA 2 6212034708700003 42 Y T Y
ANDAH 1 6212035510670002 41 Y T T
APRIYADI 1 6212031004860003 33 Y Y T
SRI ROMI 2 6212034909930001 25 Y T T
M. ASKA PUTRA 3 5 T T
SUNARI 2 6212034507690001 49 Y T Y
RINDA YANI 3 6212035909900001 19 Y T Y
ARJUNA 4 6212030707040004 14 Y T
AFRIYANTO 1 6212030608810002 38 Y Y Y
NURMA YULIANI 2 6212034505860007 33 Y T Y
M. LATIB NOR 3 6212033004070003 12 Y T
HARTO 1 6212030110640001 54 T Y Y
NORHAYANI 2 6212034903750001 43 T T Y
AKHMAD RANDI 1 6212030902900002 29 Y Y Y
HAMIDAH 2 6212035110960001 23 T T Y
AIPAN 1 6212030305650001 54 Y Y T
ASIATI 2 6212034210720001 43 Y T T
SUAN 4 6212031707950001 20 Y Y T
SAID 5 6212030807020001 15 Y T T
MUSLIM 6 6212032604040001 14 Y T
ANDIKA 1 6212030104960001 23 Y Y T
AYUN SUNDARI 2 20 T T T
A.ALPARINO 3 18 Bln T T
DIDI 1 6212031206850001 34 Y Y Y
RULLY APRIANI 2 6212036007870002 32 Y T Y
JIU CHARISA 3 6212036303060001 13 Y T
A. FAHREZA 4 6212031605130001 6 Y T
MURDIANTO 1 6212031511710001 48 Y Y T
SRI LATIPAH 2 6212037007870001 32 Y T T
IHPAL RIZAL PAHLUPI 3 6212030201040001 15 Y T
AYU PIRNANDA 4 6212036001070002 12 Y T
HAIRAD RIADI 1 6212030606820002 36 Y T Y
HELMI 2 6212034809810001 37 Y T Y
HARIYANI INDAH 3 6212034705050001 13 Y T
RUSIA 1 6212035201480001 71 T T T
SURIANSYAH 2 6212030504990002 30 T Y T
KARDI 3 6212031212010002 18 T Y T
SABERI 1 6212033108870001 32 T T T
MISNAWATI 2 6212034101880002 31 T Y T
METRA YULIA PRASA 3 6212034602020005 17 T T T
MUAHAMAN RIPUWAN 4 6212031002080001 11 Y T
MUHAMAD ALPIAN 5 6212033101130001 6 T T
SUPIRMAN 1 6212030506740002 44 Y Y Y
NOR JUM'AH 2 6212036103840002 34 Y T Y
HARISYA 3 6212036609100002 8 Y T
JONO 1 6212031008820007 37 Y Y Y
MARLINA H 2 6212034707830001 36 Y T Y
NORATIH 3 6212030108010002 18 Y Y Y
ZANAILNA'IM 4 6212030804030001 16 Y T Y
SUGIANTO 1 6212030909950004 33 T T Y
MELIYA OKTAVIANI 2 6212034710960001 22 Y T Y
RAFA 3 6212032909140001 46 BULAN T T
Keza Angelia Khadijah 3 7 bln T T
HEDY IRAWAN 1 6212032503870001 31 Y T Y
MARLINA H 2 6212034508900001 28 Y T Y
MARSYA M 3 6212035704090001 28 BULAN Y T
INTAN MARSALINA 3 6212035704090001 3 bln Y T
IQRA MUHAMAT 1 6212032002860001 32 Y T Y
EKA SASMITA 2 6212036108910001 27 Y T Y
AZKIA SASMITA 3 6212035707110001 7 Y T
TAHNAN 1 6212032105620001 57 T Y Y
ISAMIAH 2 6212034200680001 51 T Y Y
HAIRIMAN 3 6212030706940001 25 T Y Y
BUDI SYAHFANI 1 6212032904860001 33 Y T Y
IRMA YANTI 2 6212037108900001 29 Y T Y
JESSICA ANGGRAINI 3 6212036507090001 10 Y T
DAFFA IBNU HAFIZ 4 6212032605140001 5 Y T
WAHYUDI 1 6212031706860003 33 T Y T
MARLIANA 2 6212035006930004 26 Y T T
NOVITA 3 9 T T
HAMKA 4 53 Bln T T
SUBARDI 1 6212030605850001 34 Y Y Y
AL HIKMAH 2 6212034102870001 32 Y T Y
BETARI RAMADHANI 3 6212034111060001 13 Y T
POJA ALIKA SARMA 4 6212035802150001 54 bln Y T
MIHARJA 1 6212030809700001 49 Y Y Y
DAHLIA 2 6212034707750002 44 Y T Y
RAHMA WATI 3 6212036404950003 24 Y T Y
QALBI RAHMAN 4 6212030601020001 17 Y T Y
ALI ANSOR 1 6212031209940001 24 T Y Y
TARISA 2 6212035109000002 19 T T Y
NOR ALISA RAMADANI 3 6212035006160002 38 Bln T T
SAMSU ARIADI 1 6212032303780003 41 T T T
YULIANA 2 6212034306820001 37 T T T
HIKMAL AKBAR 3 6212032702090002 10 T T
MUHAMMAD RIZKQY ILH 4 6212031910120001 7 T T
DAHLIA 5 62 Y T T
RUSDIARMAN 1 6212032003690002 49 Y Y Y
HAYATUL 2 6212035106730001 45 Y T Y
ALMA ARIF 3 6212031902000001 18 Y Y Y
TOHA YASIN RAMADHAN 4 6212031709030001 15 Y T Y
DANIEL MUFTAKIN 5 6212031407060003 12 Y T
MUHAMMAD KHALIL 6 6212031805080003 10 Y T
YARTIAH 7 TDK ADA NIK 90 Y T Y
HARIANTO 1 6212033111830001 35 Y Y Y
NORLINAH 2 6212036105830001 35 Y T Y
ANNISA FAUZIYAH 3 6212036112120002 6 Y T
ZHAFRAN ATHAR FARJAN 4 6212032303160001 40 BULAN T T
ROBY YANNOR 5 6202052408940001 24
INDRA IRAWAN 1 TDK ADA NIK 29 Y T Y

RAIMASNYAH 1 6212032705750001 43 Y Y Y
ROSTINA 2 6212035011780003 40 Y T Y
M. ARSYANOOR 3 6212032008980002 19 Y T Y
SITI DILA NURATIH 4 6212035409030003 15 Y T Y
MUHAMMAD RASYID 5 6212030903110002 7 Y T
RYAN BUDIMAN 1 6212032711760001 42 Y Y Y
DELIAR NOR 2 6212035303840001 34 Y T Y
SOFIE AFIFA 3 6212034307060002 12 Y T
M. YEISHA AULIADISTY 4 6212034905130002 5 Y T
ALI HUSNI 1 6212031802770001 41 T T Y
RAHMAH 2 6212034604830002 35 Y T Y
ZAHRA ALMAQIA 3 6212035304080001 10 Y T
MUHAMMAD ZAIM GHIFF 4 6212030806170002 13 BULAN T T
ALDI 1 6212031804840002 34 Y T Y
CAHYA ISLA 2 6212035308900002 28 Y T Y
NURUL MAULIDA 3 6212034908090001 9 Y T
NOOR AISYAH 4 BELUM MASUK KK 5 Y T
ASPIRIN 1 6212032009710004 47 Y Y Y
MIRA SUSANTI 2 6212035304780002 40 Y T Y
LARASATY 3 6212036011080001 10 Y T
MUHAMMAD IDRIS 1 62120305040860001 32 Y T Y
KULMIATI 2 6212035110880001 30 Y T Y
NUR AZIZAH 3 BELUM MASUK KK 6 Y T
ALIA AZAHRA 4 15 BLN T T
SUWADI 1 6212030403790002 39 T Y Y
RIDA ARIYANI 2 6212034403670001 41 T T Y
DESWITA DWI SUWADI 3 6212034604070001 11 T T
RADITHA FEBRIANI 4 6212035802080001 10 T T
ANWAR LAZI 1 6212032009880002 30 T Y T
NUNUR HANDAYANI 2 6212034101930002 25 T T T
FIRSA ANJELIKA 3 6212036804130001 5 T T
SANTI 1 6212035510840001 34 T T T
ACHMAD SUSILO E 2 6212031211000001 18 T Y T
PASA SUBERTI SUCIHART 3 6212030606100005 8 T T
BUNANGIN 1 6212031203550002 63 T Y T
BAHRUDIN 1 6212031908720001 46 Y Y T
ALIKNAYANTI 2 6212034201800001 38 Y T T
RIZFIKA MARDATILA 3 6212036203110002 7 Y T
SAHYUNI 1 6212030505760002 42 Y Y T
AIDA LELA 2 6212035806760003 42 Y T T
HENDRIK 1 6212012005860003 33 Y T Y
MIRANTI TODINGING 2 62120661105890001 30 Y T Y
HELEN NOVITASARI 2 1705046512910001 1 Y T Y
MUSLIMIN 1 6371020705920006 27 Y Y Y
MAI REVI 1 2101064505910004 28 Y T Y

HADIRA ARIF 2 Y T Y
EMA KUSPITASARI 3 5202067003960001 26 Y T Y
Menggunaka Menderita TB? minum obat Tanda-tanda Terdiagnosisi HT? minum obat Hasil TD Pakai KB?
n air bersih? TB?
teratur? teratur?
4 5 6 7 8 9 10 11
T N N N 120/80
T N N N 120/80 Y
T N N N 110/80
T N N N 90/70
Y T T 120/80
Y T T 110/80 Y
T N N T 160/90
T T T T 110/70
Y T T Y T 210/100
T T T T 110/80
T T T T 130/90 Y
T T T T 140/90
T T T T 120/80
T T T T 100/70 Y
T T T T 130/70
T T T T 120/90 N
T T T T 130/70
T T T Y T 140/90 Y
T T T T
T T T T
T T T T 120/80 Y
T T T T 120/80
T T T T 130/80 Y
T T T T
T T T Y Y 160/90
T T T Y Y 160/100 N
T T T T 110/80
T T T T 110/80 Y
T T T T 110/80
T T T T 120/80 N
T T T T 110/70
T T T T 130/70
T T T T 120/80 Y
Y T T T 130/80
Y T T Y Y 140/90 N
Y T T T 120/80 N
Y T T T 130/80
T T T T 100/60
T T T T 140/70 N
T T T T 120/80
T T T T 80/40 Y
T T T T 120/70
T T T T 110/80 Y
T T T T 130/90
T T T Y Y 140/80 Y
Y T T T 130/80
Y T T T 120/70 Y
Y T T T 120/80
Y T T T 100/80 Y
T T T T 130/70 N
T T T T 120/90
T T T T 110/80 Y
T T T T 100/80
T T T T 130/70
T T T T 120/80 Y
T T T T 130/90
T T T Y Y 160/90 Y
T T T T 120/90
T T T T 100/80 N
T T T T 110/70
T T T T 90/60 T
T T T T 110/70
T T T T
T T T T 110/70 Y
T T T T 120/80
T T T T 100/80 N
T T T T 130/90
T T T T 130/90 Y
T T T Y Y 140/90 N
Y T T T 120/80
Y T T T 110/80 Y
T T T T 110/80 N
T T T T 90/70
Y T T T 120/80
Y T T T 100/70 Y
T T T T 120/70
T T T Y Y 160/100 Y
T T T T 120/90
T T T T 110/80 N
T T T T 130/80
T T T Y T 130/100 Y
T T T T 90/70
T T T T
T T T T
T T T T 120/80 Y
T T T T 120/90
T T T T 130/90 Y
Y T T T 110/70
Y T T T 100/80 Y
T T T T 110/80
T T T Y Y 150/80 Y
T T T T 120/80 N
T T T T 130/90
T T T T 90/70
T T T T 130/80
T T T T 120/70 Y
T T T T 90/70
T T T T 120/80
T T T T 100/70 Y
T T T T
T T T T 130/80 Y
T T T T 110/80
T T T T
T T T T 130/80
T T T T 100/80 Y
T T T T 100/80
T T T T 90/70 Y
T T T T 110/80
T T T T 120/80 Y
T T T T
T T T T 130/90 N
T T T T 110/70
T T T T
T T T T 120/80 Y
T T T T 120/80
T T T T 100/70 Y
T T T T 120/80
T T T Y Y 180/60 Y
T T T T 130/70
T T T Y Y 140/80 Y
T T T T 120/70 N(PROGRAM)
T T T T 110/70
T T T T
T T T T 110/80 Y
T T T T
T T T T 120/80 Y
T T T T
Y T T T 130/80
Y T T Y Y 150/90 Y
Y T T T
Y T T T 90/70
Y T T Y T 150/90
Y T T T 120/90
Y T T T 110/80 Y
Y T T T 130/80 N
Y T T T 130/70
Y T T T 120/80 Y
Y T T T
Y T T T
Y T T T
Y T T T 100/80 Y
Y T T T 120/80
Y T T T 130/90 Y
Y T T T 110/80
Y T T T 120/80 Y
Y T Y T
Y T T 120/80 Y
T T T T 120/70
T T T T 110/80 Y
T T T T
T T T Y T 120/80 Y
T T T T
T T T T 110/80 Y
T T T T 100/70 Y
T T T T
T T T T 120/80
Y T T T
Y T T T 120/80 Y
T T T T
T T T T
Y T T T 110/80
Y T T T 110/70 N(PROGRAM)
Y T T
Y T T
Y
Y
Y
51
1
Melahirkan di Imunisasi Bayi U. 0-6 Bayi
FASKES lengkap? ASI ekslusif ditimbang?
12 14 13 15
Y Y
T Y
T
Y
Y T Y
Y
T
T Y
Y
Y
T
Y
N Y
Y
Y
N(PROGRAM)
Y
Y T Y
Y
N(PROGRAM)
Jumlah Jumlah
Jumlah anggota anggota Anggota
Jumlah Anggota
Keluarga
diwawancarai dewasa (≥15 Usia 10-54
tahun) tahun
1 2 1 2
001 SAMSUL BAHRUDIN 3 3 2 3
002 ROLLI RAIZAL AKBAR 3 2 2 2
2 001 PULKIS 1 1 1
3 001 MAWARTI 1 1 1
32 001 BAHRAN EFFENDI 2 2 2 2
4 001 FAISAL ALIMIN ANSAR 3 3 2 2
5 001 LASMIN 5 5 4 5
6 001 RAHMAT MUJINI YAHYA 2 2 2
7 001 SUMIRHAN 3 3 3 3
8 001 UJIANTO 6 6 4 4
9 001 SANDI 5 5 3 4
10 001 SRIYONO 4 4 2 3
12 001 ATENG 5 5 2 4
12 001 ATENG 5 5 2 4
13 001 EDI SUGITO 5 5 2 3
14 001 ASPIAN 3 3 3 2
15 001 SURIANSYAH 4 4 3 3
16 001 DEDI 5 5 3 3
17 001 SABERI 2 2 2
18 001 BAHTIAH 2 2 2 2
001 TRISNA NINGSIH 3 3 2 2

19
002 DELMAN SIUN 1 1 1
20 001 SARKAWI 4 4 4 3
21 001 YAMESWAT 5 5 4 4
002 EDITTIA M.NOOR 2 2 2 2
22 001 DICKY TAN 3 3 3 3
23 001 MARFAHMI(NIK,TTL,PEND) 1 1 1 1
24 001 IGO 2 2 2 2
25 001 KENRIANSYAH 4 4 3 3
25 001 KENRIANSYAH 4 4 3 3
26 001 FAHRULAZI 4 4 3 3
27 001 GEMPITA 3 3 3 3
001 RIJALI RAHMAN 5 5 4 5

28
001 SIGARIANTO 4 4 6 6
29
2 2
30 001 CATUR BASUKI 4 4 3 4
31 001 PIADI 4 4 3 3
Jumlah Jumlah Tersedia Keluarga
Anggota Anggota sarana air Bila (Ya), Tersedia Bila (Ya), terdiagnosis
Usia 12-59 Usia 0-11 lingkungan terlindungi? keluarga? saniter? berat
3 4 5 6 7
Y Y Y T
1 Y Y Y T
T T T
T Y T T
T T T T
1 Y Y Y T
Y T T
Y T T
Y Y T T
Y Y Y T
1 Y Y Y T
1 Y Y Y T
1 Y Y Y T
1 Y Y Y T
1 Y Y Y T
Y Y Y T
Y Y Y T
1 Y T T
Y Y Y T
Y Y T
Y Y Y T
Y Y Y T
Y Y Y T
Y Y Y T
Y Y T
Y Y Y T
Y Y Y T
Y T T
Y Y Y T
Y Y Y T
Y Y T
Y Y Y T
Y Y Y T
Y Y Y T
Y Y Y T
Y Y Y T
3 0
Bila (Ya), anggota
Tangal,
minum keluarga Hubunga Jenis
Nama anggota Keluarga Bulan, Tahun Umur
obat ada yang n kelamin
Lahir
teratur? dipasung?
8 9 1 2 3 4 5
SAMSUL BAHRUDIN 1 12-12-1968 50 1

T NETI 2 01-10-1969 49 2
NURUL INAYAH 3 19-12-2007 11 2
ROLLI RAIZAL AKBAR 1 16-12-1995 23 1
NOVIKA SARI 2 01-12-1997 21 2
M.FERRAN FIRDAUS 3 18-04-2018 18 BULAN 1
T PULKIS 1 31-12-1934 84 2
T MAWARTI 2 01-07-1960 59 2
BAHRAN EFFENDI 1 17-06-1980 39 1
T
ANISA 2 04-04-1988 31 2
FAISAL ALIMIN ANSAR 1 11-07-1992 27 1
T KAMELIA MALIK 2 24-08-1995 24 2
AISHA SYIHAF FAISAL 3 29-06-2015 48 BULAN 2
LASMIN 1 03-06-1979 40 1
YAYANG 2 02-07-1979 40 2
T
PRIBUDI 3 01-12-2003 15 1
NOVAL 3 04-01-2006 13 1
RAHMAT MUJINI YAHYA 1 01-12-1958 60 1
T
ITEH YANI SAHBUDIN 2 12-01-1960 59 2
SUMIRHAN 1 02-04-1968 41 1
T RUSIKIN NOR 2 07-07-1973 36 2
ENDAH AULIA G 3 05-10-1995 23 2
UJIANTO 1 02-12-1978 40 1
NANA 2 04-07-1976 43 2
ALFISYAHRIADI 3 08-08-1999 20 1
T
ALKI SAPUTRA 3 09-06-2006 13 1
MAULINA RAHMA 3 06-11-2011 7 2
LINGGA 6 01-01-1918 101 2
SANDI 1 09-09-1982 36 1
NORMANILA 2 24-07-1988 31 2
T SRI AYUNDA 3 26-05-2002 17 2
REZA NUFELINZA 3 31-01-2007 12 2
MUHAMMAD ALFAIR 3 02-11-2015 32 BULAN 1
SRIYONO 1 31-03-1978 41 1
MUNTIANA 2 06-09-1981 37 2
T
SUSANTI AMELIA 3 20-04-2007 12 2
ZAIRA KHAIRUNAFIZA 3 10-09-2015 34 BULAN 2
ATENG 1 08-11-1980 38 1
T
SIMA 2 10-06-1982 37 2
T MISTAHUL ALIM 3 04-06-2003 16 1
RISMA ARIYANI 3 04-10-2006 12 2
AURA 3 22-03-2015 48 BULAN 2
EDI SUGITTO 1 07-12-1975 45 1
MISCA 2 08-08-1985 34 2
T
AILA NURIA 3 20-01-2015 48 BULAN 1
M.FEBRI 3 07-02-2018 18 BULAN 2
ASPIAN 1 08-06-1952 67 1
T BAHLIDA 2 12-09-1964 54 2
BONI SETIAWAN 3 18-01-1999 20 1
SURIANSYAH 1 17-12-1973 45 1
NENI 2 12-11-1978 40 2
T
IRNAWATI 3 05-12-1999 19 2
M.NAUFAL K.F 3 31-08-2013 6 1
DEDI 1 16-05-1982 37 1
ERI WIDIYA UTARI 2 16-09-1983 35 2
T YOGA 3 29-07-2006 13 1
HELDA 3 12-03-2014 59 BULAN 2
DARSAH 6 12-04-1946 73 1
SABERI 1 22-12-1945 73 1
T
UNI 2 12-07-1947 72 2
BAHTIAH 1 01-01-1966 53 2
T
TANADI 3 12-11-1989 29 1
TRSINA NINGSIH 1 17-08-1977 42 2
T
AFIFA 3 26-11-2012 6 2
T DELMAN SIUN 1 03-05-1949 70 1
SARKAWI 1 22-04-1958 61 1
LILI 2 22-04-1967 52 2
T
AHMAD ILHAM GUJALI 3 13-03-2001 18 1
WANDA NORLAILA 3 20-08-2002 17 2
YAMESWAT 1 15-11-1967 51 1
HERNIYANTI 2 16-09-1973 45 2
T
ERISA CAHYANTI 3 23-10-1994 24 2
JHESHIKA ARIYANTI 3 23-12-2009 9 2
EDITTIA M.NOOR 1 10-04-1990 28 1
FATIMAH KOMALASARI 1 20-03-1996 23 1
DICKY TAN 1 19-03-1977 42 1
THERESIA TOTINAWA 2 20-08-1977 42 2
T
DAVE APRILIO ALAMSYAH 3 25-04-1999 20 1
T MARFAHMI 1 0 1
IGO 1 06-06-1999 20 1
T
ALIP 7 09-09-1999 19 1
KENRIANSYAH 1 09-09-1980 38 1
NENI HERMIANI 2 07-10-1982 36 2
T
T
AHMAD MIFTAHUL RIZKY 3 12-07-2004 14 1
NOOR LAILA RAMADHANI 3 03-08-2012 7 2
FAHRULAZI 1 20-10-1980 38 1
DOLA'RINA 2 15-05-1984 35 2
T
YOSUA 3 08-04-2004 15 1
FAHRI NURUL 3 27-03-2012 7 1
GEMPITA 1 10-06-1969 50 1
T ERMILAWATI 2 08-08-1975 44 2
DAPIT GUNAWAN 3 19-01-1999 20 1
RIJALI RAHMAN 1 28-08-1982 37 1
T SIYATI 2 29-08-1983 36 2
NORMA YUNITA 3 14-03-2008 11 2
GUNAWAN 3 13-04-2002 17 1
SUSI SUSANTI 4 29-04-1999 20 2
SIGARIANTO 1 02-02-1976 43 1
KURNIASIH 2 04-02-1983 36 2
T
ARIF 3 30-06-2003 16 1
CHICI LIA 3 30-06-2007 12 2
ARMINA 1 15-01-1950 69 2
JORDI TIYA SAPUTRA 5 04-07-1999 20 1
CATUR BASUKI 1 01-11-1969 49 1
ERSIANA 2 02-07-1976 43 2
T
WULAN SIAM 3 04-01-2000 19 2
ERLIN SAWALIANTI 3 10-11-2008 10 2
PIADI 1 06-06-1980 39 1
DIANA 2 12-10-1987 31 2
T
RESPIANA 3 18-03-2003 16 2
RENTI WIDAYANI 3 30-07-2011 8 2
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Anggota Anggota
wanita
Keluarga Keluarga No.
Status usia 10-54
Usia >5 Usia ≥ 10 Urut
Perkawina tahun, Agama Nama
tahun tahun, keluarg
n sedang
(pendidika (pekerjaan a
hamil?
n) )
6 7 8 9 10 1
1 1 3 6 SAMSUL BAHRUDIN 1
1 2 1 3 IRT NETI 2
2 2 1 3 2 NURUL INAYAH 3
1 1 2 5 ROLLI RAIZAL AKBAR 1
1 2 1 2 1 NOVIKA SARI 2
2 1 M.FERRAN FIRDAUS 3
4 1 2 6 PULKIS 1
4 1 2 5 MAWARTI 2
1 1 2 4 BAHRAN EFFENDI 1
1 2 1 2 IRT ANISA 2
1 1 5 4 FAISAL ALIMIN ANSAR 1
1 2 1 6 4 KAMELIA MALIK 2
2 1 AISHA SYIHAF FAISAL 3
1 1 5 5 LASMIN 1
1 2 1 2 5 YAYANG 2
2 1 3 2 PRIBUDI 4
2 1 2 2 NOVAL 5
1 1 2 6 RAHMAT MUJINI YAHYA 1
1 1 2 6 ITEH YANI SAHBUDIN 2
1 1 4 5 SUMIRHAN 1
1 2 1 4 5 RUSIKIN NOR 2
2 2 1 6 9 ENDAH AULIA G 3
1 1 4 5 UJIANTO 1
1 2 1 3 IRT NANA 2
2 1 4 2 ALFISYAHRIADI 3
2 1 2 2 ALKI SAPUTRA 4
2 1 2 2 MAULINA RAHMA 5
4 1 1 1 LINGGA 6
1 1 3 4 SANDI 1
1 2 1 3 IRT NORMANILA 2
2 2 1 3 2 SRI AYUNDA 3
2 2 1 3 2 REZA NUFELINZA 4
2 1 MUHAMMAD ALFAIR 5
1 1 3 5 SRIYONO 1
1 2 1 4 4 MUNTIANA 2
2 2 1 2 2 SUSANTI AMELIA 3
2 1 ZAIRA KHAIRUNAFIZA 4
1 1 2 6 ATENG 1
1 2 1 2 5 SIMA 2
2 1 4 2 MISTAHUL ALIM 3
2 2 1 2 2 RISMA ARIYANI 4
2 1 AURA 5
1 1 5 4 EDI SUGITTO 1
1 2 1 4 5 MISCA 2
2 1 AILA NURIA 3
2 1 M.FEBRI 4
1 1 3 HONOR ASPIAN 1
1 2 1 3 IRT BAHLIDA 2
2 1 5 1 BONI SETIAWAN 3
1 1 2 5 SURIANSYAH 1
1 2 1 2 IRT NENI 2
2 2 1 5 1 IRNAWATI 3
2 1 M.NAUFAL K.F 4
1 1 2 6 DEDI 1
1 2 1 2 6 ERI WIDIYA UTARI 2
2 1 2 2 YOGA 3
2 1 HELDA 4
3 1 2 6 DARSAH 5
1 1 2 6 SABERI 1
1 1 2 IRT UNI 2
4 2 1 2 6 BAHTIAH 1
2 1 4 6 TANADI 2
3 2 1 5 5 TRSINA NINGSIH 1
2 1 2 AFIFA 3
1 1 5 4 DELMAN SIUN 1
1 1 4 6 SARKAWI 1
1 2 1 2 6 LILI 2
2 1 4 2 AHMAD ILHAM GUJALI 3
2 2 1 4 2 WANDA NORLAILA 4
1 1 4 3 YAMESWAT 1
1 2 1 4 1 HERNIYANTI 2
2 2 1 6 ERISA CAHYANTI
TENAGA KONTRAK 4
2 1 2 2 JHESHIKA ARIYANTI 6
1 1 2 2 EDITTIA M.NOOR 1
1 2 1 2 3 FATIMAH KOMALASARI 2
1 1 5 4 DICKY TAN 1
1 2 1 6 K.HONOR THERESIA TOTINAWA 2
2 1 5 4 DAVE APRILIO ALAMSYAH T 3
1 1 GURU MARFAHMI 1
2 1 4 2 IGO 1
2 1 4 2 ALIP 2
1 1 3 7 KENRIANSYAH 1
1 2 1 3 7 NENI HERMIANI 2
2 1 3 2 AHMAD MIFTAHUL RIZKY 3
2 1 2 NOOR LAILA RAMADHANI 4
1 1 4 5 FAHRULAZI 1
1 2 1 4 IRT DOLA'RINA 2
2 1 3 2 YOSUA 3
2 1 2 FAHRI NURUL 4
1 1 6 3 GEMPITA 1
1 2 1 2 IRT ERMILAWATI 2
2 1 5 1 DAPIT GUNAWAN 3
1 1 4 4 RIJALI RAHMAN 1
1 2 1 2 IRT SIYATI 2
2 2 1 2 2 NORMA YUNITA 4
1 1 3 4 GUNAWAN 3
1 2 1 4 1 SUSI SUSANTI 5
1 1 3 4 SIGARIANTO 1
1 2 1 3 6 KURNIASIH 2
2 1 3 2 ARIF 3
2 2 1 3 2 CHICI LIA 4
4 1 1 1 ARMINA 5
2 1 5 4 JORDI TIYA SAPUTRA 6
1 1 4 4 CATUR BASUKI 1
1 2 1 3 6 ERSIANA 2
2 2 1 4 2 WULAN SIAM 3
2 2 1 2 2 ERLIN SAWALIANTI 4
1 1 3 4 PIADI 1
1 2 1 3 IRT DIANA 2
2 2 1 3 2 RESPIANA 3
2 1 2 RENTI WIDAYANI 4
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Bila (Ya),
Usia Mengguna
Meroko BAB di Menderita minum
NIK anggota JKN? kan air
k? jamban? TB? obat
keluarga bersih?
teratur?
2 1 2 3 4 5 6
6212031212680001 50 Y T Y Y T
6212034110690001 49 Y T Y Y T
6212035912070002 11 Y T
6212031812950001 23 Y Y Y T
6212034112970001 21 Y T Y T
6212031804180001 18 BULAN Y T
TDK ADA NIK 84 T T T Y T
6212034107600006 59 Y T Y Y T
621203170680001 39 T Y Y T T
6212034404980002 31 T Y Y T T
6212031107920001 27 Y Y Y Y T
6212036408950002 24 Y T Y Y T
6212036906150001 48 BULAN Y T Y
6212030306740002 40 T Y T Y T
6212034207790001 40 T T T Y T
6212030112030001 15 T T T Y T
6212030407060003 13 T T
6205050112580002 60 Y Y T Y T
6205055201600002 59 Y T T Y T
6212030204680004 41 T Y Y Y T
6212034707730004 36 T T Y Y T
6212034510950001 23 T T Y Y T
6212030212780001 40 Y Y Y Y T
6212034407760001 43 Y T Y Y T
6212030808990002 20 Y T Y Y T
6212030908060001 13 Y T Y
6212034511110002 7 Y T
TDK ADA NIK 101 T T Y Y T
6212030909820002 36 Y T Y Y T
6212036407880001 31 Y T Y Y T
6212036605020001 17 Y T Y Y T
6212037101070002 12 Y T
BELUM ADA NIK 32 BULAN T T
6212033103780002 41 Y Y Y Y T
6212034609810001 37 Y T Y Y T
6212036004070001 12 Y T Y Y
6212035009150002 34 BULAN Y T
6212030801800001 38 Y Y Y Y T
6212035006820002 37 Y T Y Y T
6212030406030002 16 Y T Y Y T
6212031110060001 12 Y T Y Y
TDK ADA NIK 48 BULAN T T
6212010712750001 43 Y Y Y Y T
6212014808860006 33 Y T Y Y T
6212036101160001 48 BULAN Y T
TDK ADA NIK 18 BULAN Y T
6212030806520001 67 Y Y Y Y T
6212035209640002 54 Y Y Y Y T
6212031801990001 20 Y Y Y Y T
6212031712730001 45 T T Y Y T
6212035211780002 40 Y T Y Y T
6212034512990001 19 Y T Y Y T
6212033108130001 6 Y T
6212030308820004 37 T Y T T T
6212034107870002 35 T T T T T
6212032907060001 13 T T T T
6212035203130002 59 BULAN T T
TDK ADA NIK 73 T Y T T T
6212032212450001 73 Y Y Y Y T
6212035207470001 72 Y T Y Y T
6212034801660001 53 T T Y Y T
6212031211890001 29 T Y Y Y T
6212035708770002 42 T T Y Y T
6212036811120001 6 T T
6212030305490001 70 T Y Y Y T
6212032204580001 61 T Y Y Y T
6212036204670002 52 T T Y Y T
6212031303010001 18 T T Y Y T
6212036008020001 17 T T Y Y T
6212031511670001 51 Y Y Y Y T
6212035609730001 45 Y T Y Y T
6212036310940001 24 Y T Y Y T
6212036312090001 9 Y T Y Y T
6212031004900002 28 Y Y Y Y T
6212016003960001 23 Y T Y Y T
6212031903770001 42 Y Y Y Y T
6212036008770002 42 Y Y Y Y T
62120325049990003 20 Y Y Y Y T
0 Y T Y Y T
20 T Y T T T
19 T T T T T
6212030909800004 38 Y Y Y Y T
6212034710820006 36 Y T Y Y T
6212031207040001 14 Y T Y Y
6212034308120001 7 Y T
6212032010800001 38 T Y Y Y T
6212035505840001 35 T T Y Y T
6212030804040002 15 T T
6212032703120001 7 T T
6212031006690003 50 Y T Y Y T
6212034808760005 44 Y T Y Y T
6212031901990003 20 Y Y Y Y T
6212032808820001 37 T Y Y Y T
6212036908830001 36 T T Y Y T
6212035403080003 11 T T
6212031304020002 17 T T Y Y T
6212036904990001 20 T T Y Y T
6212030202760002 43 Y Y Y Y T
6212034402830001 36 Y T Y Y T
6212033006030001 16 Y Y Y Y T
6212037006070001 12 Y T
6212035501500001 69 Y T Y Y T
6212030407990002 20 T Y Y Y T
6212031116960001 49 Y T Y Y T
6212034207760002 43 Y T Y Y T
6212034401000002 19 Y T Y Y T
6212035011080001 10 Y T
6212030606800003 39 T Y Y Y T
6212035210870001 31 T T Y Y T
6212035805030001 16 T T Y Y T
6212037007110001 8 T T Y
Bila (Ya),
Bayi U. 0-
Tanda- Terdiagnosisi minum Melahirkan Imunisasi
Hasil TD Pakai KB? 6 ASI
tanda TB? HT? obat di FASKES lengkap?
ekslusif
teratur?
7 8 9 10 11 12 13 14
T T 110/80
T T 130/90 Y
T
T 110/80 Y Y
T T 130/80
T Y Y 130/80
T T 110/80
T T 100/80 N
T T 110/80
T T 120/80 Y
T T 100/80
T T 100/80 Y
T T
T T 120/80
T Y 180/100
T T 120/80
T T 130/80 Y
T T 100/70
T T 120/80
T T 120/80 Y
T T
T T 130/90
T T 130/80
T T 120/80 Y
T T
T T 120/80
T T 120/70 Y
T T 120/80
T T 110/80 Y
T T
T Y T 180/90
T T 120/80 Y
1
T T 120/70
T T 100/80 N
T T
T Y T 160/80
T Y Y 180/100 Y
T T
T T 110/60
T T 120/80 Y
T T
T Y Y 150/80
T Y Y 170/90
T T 100/80 N
T T
T T 100/70 N
T T 130/80
T T 130/80
T Y T 160/100 N
T T
T T
T T 130/80
T T 110/80 Y
T T 120/70
T T 120/80
T T 100/80 N
T T 130/80
T T 120/80 Y
T T
T T 110/70
T T
T T
T T 100/80
T T 90/80 Y
T T 120/80
T T 100/70 Y
T T 120/70
T T 120/70 Y
T T 110/80
T T 110/80
T T 130/90 Y
T T 110/80
T T 100/80 Y
T T 120/80
T T 110/80 Y
T T
T T 110/80
T T
T T 120/80
T T 130/90 Y
T T
T T 110/80
T T 130/70 Y
T T
Bayi
ditimbang?
15
N
N
N
N
N
Jumlah Jumlah
Jumlah Anggota Jumlah anggota anggota Anggota
Keluarga diwawancarai dewasa (≥15 Usia 10-54
tahun) tahun
1 2 1 2
1 001 AKHMAD RIJANI 4 4 2 2
2 001 SURIYANI 3 3 2 3
3 001 PIADI 4 4 3 3
4 001 DIMAN 6 6 4 ?
5 001 RIJA SUWANDI 4 4 3
6 001 MUREL 2 2 2 1
001 YASRANI 4 4 4 4
002 KUSMEDI 3 3 2 2
7
003 BURMAN 3 3 2 2
8 001 SUPRIADI 3 3 3 3
9 001 ONO 4 4 2 3
10 001 BAHTIAN 2 2 2 1
11 001 NURSIAH 4 4 3 3
12 001 UGEL 3 3 3 2
13 001 DARGIANTO 5 5 2 4
14 001 SAMSUDIN 4 4 3 3
15 001 EKE DARMIADI 8 8 3 4
16 001 SURNADI 10 10 5 6
17 001 APAN 6 6 5 6
18 001 SALAHUDIN 3 3 2 3
19 001 MARJIAN 4 4 3 3
20 001 SUPARDI 3 3 2 3
21 001 ARDIANTO 3 3 2 2
22 001 ALPIANOR 3 3 2 2
23 001 BAINAH 3 3 3 3
23 001 BAINAH 3 3 3 3
24 001 KURMA 1 1 1 1
25 001 HADRI 2 2 2 1
26 001 IRUS 4 4 3 3
27 001 ELVIKADI 6 6 3 5
28 001 ILAI 3 3 2 3
29 001 SAPRUDIN 2 2 2 2
30 001 NORYAKIN 4 4 2 2
31 001 JALI 4 4 3 3
001 NURUL HIDAYAT 4 4 3 2

32
33 001 IYAN 5 5 5 5
34 001 KAMBOI 6 6 2 3
35 001 IPIR 5 5 5 5
36 001 ERLINA 3 3 2 2
37 001 ATUL 5 5 4 4
37 001 ATUL 5 5 4 4
38 001 IDIH HIDAYAT 4 4 3 4
001 TAK KURIK 2 2 2 2
39
002 ILHAM 3 3 2 2
40 001 SUPRAPTO 4 4 2 3
41 001 RIDA PENSURI 3 2 2 2
42 001 MESIADI 2 2 2 2
Jumlah Jumlah Tersedia Keluarga Bila (Ya),
Anggota Anggota sarana air Bila (Ya), Tersedia Bila (Ya), terdiagnosis minum
Usia 12-59 Usia 0-11 lingkungan terlindungi? keluarga? saniter? berat obat
teratur?
3 4 5 6 7 8
1 Y T Y T T
Y T Y Y T
Y T Y Y T
1 Y T Y Y T
Y T Y Y T
Y T T T
Y T Y Y T
1 Y T Y Y T
1 Y T Y Y T
Y T Y Y T
Y T Y Y T
Y T T T
Y T Y Y T
Y T Y Y T
Y T T T
Y T T T
2 Y T Y T T
1 Y T T T
Y T T T
Y T Y Y T
Y T T T
Y T T T
1 Y T T T
1 Y T T N
Y T T N
Y T T N
Y T T N
Y T Y Y N
Y T T N
1 Y Y T N
T T N
Y Y T N
1 1 Y T T N
Y Y T N
T T N
Y Y Y Y N
1 Y Y T N
Y Y T N
Y Y T N
Y Y T N
Y Y T N
Y Y T N
Y Y T N
Y Y T N
T T N
Y Y T N
Y Y T N
anggota
keluarga Tangal, Jenis Status
Nama anggota Keluarga Hubungan Bulan, Tahun Umur Perkawina
ada yang Lahir kelamin n
dipasung?
9 1 2 3 4 5 6
AKHMAD RIJANI 1 04-05-1985 34 1 1

MARIANA 2 05-05-1988 31 2 1
T
MELISA JESSIKA 3 10-04-2000 19 2 2
YHINA MORINA 3 07-07-2013 6 2 2
SURIYANI 1 01-01-1979 40 2 4
T YENI HARISKA 3 18-09-1996 23 2 2
MIA PRASASTI 3 01-09-2006 13 2 2
PIADI 1 24-06-1972 47 1 1
MAHRIANI 2 10-08-1977 42 2 1
T
ENDRIKO VIERI 3 18-08-1998 21 1 2
ZIA 3 25-06-2013 6 2 2
DIMAN 1 20-11-1986 33 1 1
IJER 2 12-10-1989 30 2 1
SALWA AQILA 3 16-11-2012 7 2 2
T
ASIYIPA SALSABILLA 3 11-06-2016 38 BLN 2 2
IBRAL 6 04-10-1958 61 1 1
IPI 6 20-08-1960 59 2 1
RIJA SUWANDI 1 20-11-1982 37 1 1
NORMIDAH 2 27-06-1984 45 2 1
T
FERDI RIPANSYAH 3 03-03-2001 18 1 2
CHIKA REGINA 3 24-11-2012 7 2 2
MUREL 1 30-12-1954 65 1 1
T
AKHMAD SANUSI ARETHUJA 5 10-10-2001 18 1 2
YASRANI 1 15-04-1933 86 1 1
T
LISNAH 2 10-09-1949 79 2 1
KUSMEDI 1 12-01-1989 30 1 1
T NORRHASANAH 2 11-04-1990 29 2 1
AHMAD PARHAN AZHAR 3 07-04-2013 6 1 2
BURMAN 4 24-06-1990 29 1 1
T IPLA ANDRIANA 3 10-05-1995 24 2 1
ALIRA ELVINA 5 03-06-2018 14 BLN 2 2
SUPRIADI 1 10-09-1975 44 1 1
T SRI ISLAWATI 2 29-07-1978 41 2 1
NIKMAH ISLAWATI 3 10-06-2002 17 2 2
ONO 1 15-01-1973 46 1 1
ELPIYANA 2 13-12-1981 38 2 1
T
AMALIA AZIZAH 3 17-06-2005 14 2 2
M.ILMI 3 27-12-2009 10 1 2
BAHTIAN 1 01-02-1950 69 1 1
T
AJA 2 12-12-1965 54 2 1
NURSIAH 1 12-01-1937 82 2 4
WAWAL 5 24-03-2004 15 1 2
T
ROKY HAIKAL MAJID 7 29-09-2000 19 1 2
HILDA HASANAH 7 23-10-2003 16 2 2
UGEL 1 22-03-1961 58 1 1
T BADIAH 2 06-11-1970 49 2 1
HARDIMANSYAH 3 18-05-1984 35 1 2
DARGIANTO 1 06-04-1984 35 1 1
MADINATUL HUJAT 2 07-07-1980 39 2 1
T NOR AZIZ 3 26-02-2006 13 1 2
ARIF NUR 3 26-02-2006 13 1 2
AKHMET FAIZ 3 09-07-2010 9 1 2
SAMSUDIN 1 21-05-1979 40 1 1
ARDIYANTI 2 07-06-1985 34 2 1
T
ROSA LINDA 3 05-07-2000 19 2 2
RISA NAYA 3 17-07-2009 10 2 2
EKA DARMIADI 1 15-10-1978 41 1 1
ELMI YULIANTI 2 06-07-1983 36 2 1
FRETIY SHINTA 3 31-03-2003 16 2 2
ALVARO RECOBA 3 30-11-2004 15 1 2
T BUDI RAMADHAN 3 04-09-2009 10 1 2
AHMAD FERI 3 12/7/2011 8 1 2
IQBAL RAMADHAN 3 17-06-2015 50 BLN 1 2
ILHAM RAMADHAN 3 10-08-2016 36 BLN 1 2
NOR ALIYA 3 03-02-2018 18 BLN 2 2
SURNADI 1 04-05-1960 59 1 1
ASMARA 2 09-01-1964 55 2 1
RATNA NINGSIH 3 11-10-1988 31 2 2
ARNIYADI 3 01-06-1996 23 1 2
RISKI 3 01-11-2001 18 1 2
T
PUTRA 3 05-12-2003 16 1 2
FRENGKI 3 01-08-2005 14 1 2
YONGKI FILANDRI 3 23-03-2008 11 1 2
YANTI 3 03-06-2011 8 2 2
ALFIANOOR 3 29-01-2014 5 1 2
APAN 1 01-02-1974 45 1 1
WIRO 3 12-01-1994 25 1 2
T SANDI 3 18-04-2001 18 1 2
SANO 3 18-04-2001 18 1 2
SAIPUL 3 30-04-2007 12 1 2
SALAHUDIN 1 14-08-1977 42 1 1
T ROYANI 2 16-07-1977 42 2 1
AHMAD RISKI 3 24-01-2005 14 1 2
MARJIAN 1 05-05-1962 57 1 1
PUNA 2 01-07-1967 52 2 1
T
PRONIKA SARI 3 02-02-2002 17 2 2
FITRIA 3 01-04-2004 15 2 2
SUPARDI 1 30-12-1976 43 1 1
T MAYA 2 12-10-1976 43 2 1
HANDIKA 3 18-10-2006 13 1 2
ARDIANTO 1 09-05-1995 24 1 1
T NIKA 2 01-05-1995 24 2 1
PADIL ALFARIS 3 16-08-2014 5 1 2
ALPIANOR 1 14-12-1985 34 1 1
T SUSMITA 3 10-11-1996 23 1 1
RASYID AQIL MUZHAFFAR 20-08-2015 48 bulan 1
BAINAH 1 04-06-1966 53 2 4
T KARDIANSYAH 3 05-10-1995 24 1 2
T
ALIANTO 3 10-07-1996 23 1 2
T KURMA 1 07-07-1965 54 2 4
HADRI 1 07-07-1950 69 1 1
T
MASPAUN 2 17-11-1966 52 2 1
IRUS 1 02-03-1981 38 1 1
NIRNAWATI 2 17-08-1985 33 2 1
T
LIRA VIRNA 3 08-02-2003 16 2 2
TIARA 3 01-05-2011 8 2 2
ELVIKADI 1 03-02-1981 38 1 1
YATI OKTAVIA 2 08-12-1982 36 2 1
PERI IRAWAN 3 06-03-1999 20 1 2
T
HELMA KRISTI 3 16-08-2004 14 12 2
AHMAD SETIAWAN 3 06-03-2006 13 1 2
OLVA NUR AZIZAH 3 24-08-2016 46 bulan 2 2
ILAI 1 09-02-1970 49 1 1
T BUNGA RAWATI 2 07-10-1971 47 2 1
ANJELIA 3 06-01-2004 15 2 2
SAPRUDIN 1 05-05-1964 55 1 1
T
FATMAWATI 2 02-01-1965 54 2 1
NORYAKIN 1 26-05-1983 36 1 1
TITI HERLINA 2 13-09-1997 21 2 1
T
MUHAMMAD NUR PAJRI 3 20-05-2015 51 bulan 1 2
MUHAMMAD HAFIDZ 3 26-05-2017 28 bulan 1 2
JALI 1 05-09-1970 48 1 1
SIANA 2 09-02-1973 46 2 1
T MISNAH WATI 3 08-08-1999 20 2 2
FATIMAH AZ-ZAHRA 3 01-07-2010 9 2 2
DILAN ALFANSKI RAIHAN 3 28-05-2019 3 BULAN 1 2
NURUL HIDAYAT 1 09-06-1992 27 1 1
T SINA YANTI 2 07-07-1996 23 2 1
CINTIA NOR ALPANDA 3 22-07-2013 6 2 2
ALUH 6 ??? ?? 2 4
IYAH 1 17-07-1959 60 1 1
INUNG 2 01-01-1961 58 2 1
T ATUL 3 19-12-1994 24 1 2
ROKKY 3 11-02-2000 19 1 2
RICKO 3 11-12-2000 18 1 2
KAMBOI 1 05-07-1981 38 1 1
LIA 2 06-07-1975 44 2 1
HENGKI 3 01-01-1996 23 1 1
T
RANDA LESTARI 3 21-07-2004 15 2 1
RANGGA 3 15-04-2014 5 1 1
sokarno 6 01-03-1950 69 L 4
IPIR 1 10-03-1967 52 1 1
SRI RAHMAYANTI 2 15-04-1968 51 2 1
T RANI 3 10-11-1996 22 2 2
RENDI 3 13-10-1999 19 1 2
NORMAN 3 09-08-1987 32 1 3
ERLINA 1 09-07-1976 43 2 1
T INDAH LESTARI 3 14-11-2001 17 2 2
YUANI 3 14-12-2008 10 2 2
ATUL 1 18-02-1976 43 1 1
MILA 2 19-08-1973 45 2 1
T HELDI ARIYANTO 3 18-06-1997 22 1 2
T
HEPPY ARIYANTO 3 10-01-2002 17 1 2
JENY ORNANDO 3 22-02-2011 8 1 2
IDIH HIDAYAT 1 12-06-1969 50 1 1
YAYA ELINA 2 01-03-1974 45 2 1
T TANRI YUSSEPA 3 01-09-2001 17 2 2
AUNDRI SAWITRI 3 10-10-2006 12 2 2
TAK KURIK 1 06-05-1966 53 1 1

T
IAS 2 12-01-1967 52 2 1
ILHAM 1 25-01-1987 32 1 1
T JAMILAH 2 15-02-1989 30 2 1
M. ALIF FAHRUDIN 3 25-12-2012 6 1 2
SUPRAPTO 1 10-03-1978 41 1 1
HERNA 2 15-11-1980 38 2 1
T
RIPALDO 3 18-01-2006 13 1 2
FAUZRA 3 16-06-2017 26 BULAN 2 2
RIDA PENSURI 1 02-05-1985 34 1 1
T ERIKA SARI 2 21-03-1985 34 2 1
SILVIA ZHULFA 3 10-10-2011 7 2 2
MESIADI 1 24 1 1
T
YUSIANA 2 04-01-1995 24 2 1
10-54 Keluarga Usia Keluarga Usia No. Urut
tahun, Agama Nama
sedang >5 tahun ≥ 10 tahun, keluarga
(pendidikan) (pekerjaan)
hamil?
7 8 9 10 1
1 3 4 AKHMAD RIJANI 1
2 1 3 IRT MARIANA 2
1 2 MELISA JESSIKA 3
1 YHINA MORINA 4
2 1 3 IRT SURIYANI 1
2 1 5 4 YENI HARISKA 2
2 1 3 2 MIA PRASASTI 3
1 4 6 PIADI 1
2 1 4 IRT MAHRIANI 2
1 5 2 ENDRIKO VIERI 3
1 ZIA 4
1 2 6 DIMAN 1
2 1 2 IRT IJER 2
1 2 SALWA AQILA 3
1 ASIYIPA SALSABILLA 4
1 2 6 IBRAL 5
1 2 6 IPI 6
1 4 4 RIJA SUWANDI 1
2 1 3 IRT NORMIDAH 2
1 4 2 FERDI RIPANSYAH 3
1 2 CHIKA REGINA 4
1 2 6 MUREL 1
1 4 2 AKHMAD SANUSI ARETHUJA 2
1 2 1 YASRANI 1
1 2 IRT LISNAH 2
1 2 4 KUSMEDI 1
2 1 4 IRT NORRHASANAH 2
1 AHMAD PARHAN AZHAR 3
1 5 4 BURMAN 4
2 1 5 1 IPLA ANDRIANA 3
ALIRA ELVINA
1 3 DAGANG SUPRIADI 1
2 1 3 IRT SRI ISLAWATI 2
2 1 3 2 NIKMAH ISLAWATI 3
1 3 4 ONO 1
2 1 5 4 ELPIYANA 2
2 1 3 2 AMALIA AZIZAH 3
1 2 M.ILMI 4
1 2 6 BAHTIAN 1
2 1 2 6 AJA 2
1 1 1 NURSIAH 1
1 3 2 WAWAL 2
1 4 2 ROKY HAIKAL MAJID 3
2 1 3 2 HILDA HASANAH 4
1 2 6 UGEL 1
2 1 2 6 BADIAH 2
1 2 6 HARDIMANSYAH 3
1 3 5 DARGIANTO 1
2 1 3 5 MADINATUL HUJAT 2
1 3 2 NOR AZIZ 3
1 3 2 ARIF NUR 4
1 2 AKHMET FAIZ 5
1 4 4 SAMSUDIN 1
2 1 3 IRT ARDIYANTI 2
2 1 4 2 ROSA LINDA 3
1 3 RISA NAYA 4
1 3 5 EKA DARMIADI 1
2 1 3 IRT ELMI YULIANTI 2
2 1 3 2 FRETIY SHINTA 3
1 3 2 ALVARO RECOBA 4
1 2 BUDI RAMADHAN 5
1 2 AHMAD FERI 6
1 IQBAL RAMADHAN 7
1 ILHAM RAMADHAN 8
NOR ALIYA
1 2 6 SURNADI 1
2 1 2 6 ASMARA 2
2 1 3 1 RATNA NINGSIH 3
1 5 1 ARNIYADI 4
1 4 2 RISKI 5
1 3 2 PUTRA 6
1 2 2 FRENGKI 7
1 2 YONGKI FILANDRI 8
1 2 YANTI 9
1 ALFIANOOR 10
1 2 8 APAN 1
1 4 8 WIRO 3
1 2 8 SANDI 4
1 3 8 SANO 5
1 3 2 SAIPUL 7
1 3 5 SALAHUDIN 1
2 1 3 IRT ROYANI 2
1 3 2 AHMAD RISKI 3
1 2 6 MARJIAN 1
2 1 2 6 PUNA 2
2 1 2 6 PRONIKA SARI 3
2 1 2 6 FITRIA 4
1 3 6 SUPARDI 1
2 1 2 6 MAYA 2
1 2 2 HANDIKA 3
1 4 5 ARDIANTO 1
2 1 4 IRT NIKA 2
1 PADIL ALFARIS 3
1 4 4 ALPIANOR 1
1 SUSMITA 2
RASYID AQIL MUZHAFFAR 3
2 1 1 1 BAINAH 1
1 3 6 KARDIANSYAH 2
1 4 6 ALIANTO 3
2 1 2 7 KURMA 1
1 2 6 HADRI 1
2 1 2 6 MASPAUN 2
1 3 6 IRUS 1
2 1 3 6 NIRNAWATI 2
2 1 3 2 LIRA VIRNA 3
1 2 TIARA 4
1 3 6 ELVIKADI 1
2 1 3 6 YATI OKTAVIA 2
1 4 2 PERI IRAWAN 3
2 1 3 2 HELMA KRISTI 4
1 2 2 AHMAD SETIAWAN 5
1 OLVA NUR AZIZAH 6
1 3 6 ILAI 1
2 1 3 IRT BUNGA RAWATI 2
2 1 3 2 ANJELIA 4
1 3 6 SAPRUDIN 1
2 1 3 6 FATMAWATI 2
1 4 5 NORYAKIN 1
2 1 2 IRT TITI HERLINA 2
1 MUHAMMAD NUR PAJRI 3
1 MUHAMMAD HAFIDZ 4
1 3 DAGANG JALI 1
2 1 3 IRT SIANA 2
1 4 2 MISNAH WATI 3
1 2 2 FATIMAH AZ-ZAHRA 4
1 DILAN ALFANSKI RAIHAN 5
1 3 6 NURUL HIDAYAT 1
2 1 3 6 SINA YANTI 2
1 CINTIA NOR ALPANDA 3
1 1 1 ALUH 4
1 3 5 IYAH 1
1 3 IRT INUNG 2
1 4 1 ATUL 3
1 4 2 ROKKY 4
1 4 2 RICKO 5
1 3 5 KAMBOI 1
2 1 2 IRT LIA 2
1 3 3 HENGKI 3
2 1 3 2 RANDA LESTARI 4
1 RANGGA 5
1 2 5 SUKARNO 6
1 2 6 IPIR 1
2 1 2 6 SRI RAHMAYANTI 2
2 1 5 JAGA WARUNGRANI 3
1 4 2 RENDI 4
1 4 6 NORMAN 5
2 1 3 DAGANG ERLINA 1
2 1 4 2 INDAH LESTARI 2
1 2 YUANI 3
1 2 6 ATUL 1
2 1 2 IRT MILA 2
1 4 1 HELDI ARIYANTO 3
1 4 2 HEPPY ARIYANTO 4
1 2 JENY ORNANDO 5
1 3 6 IDIH HIDAYAT 1
2 1 3 6 YAYA ELINA 2
2 1 4 2 TANRI YUSSEPA 3
2 1 2 2 AUNDRI SAWITRI 4
1 2 6 TAK KURIK 1
2 1 2 6 IAS 2
1 5 4 ILHAM 1
2 1 5 IRT JAMILAH 2
1 2 M. ALIF FAHRUDIN 3
1 3 6 SUPRAPTO 1
2 1 3 IRT HERNA 2
1 2 2 RIPALDO 3
1 FAUZRA 4
1 6 3 RIDA PENSURI 1
2 1 5 3 ERIKA SARI 2
1 2 SILVIA ZHULFA 3
1 4 MESIADI 1
1 1 IRT YUSIANA 2
Bila (Ya),
Usia anggota BAB di Mengguna Menderita minum
NIK JKN? Merokok? kan air
keluarga jamban? bersih? TB? obat
teratur?
2 1 2 3 4 5 6
6212030405850001 34 Y Y Y T T
6212036505880001 31 Y T Y T T
6212035004090001 19 Y T
6212036505130002 6 Y T
6212030907700001 40 T T Y T T
6212035809960001 23 T T Y T T
6212034105060001 13 T T
6212032406720004 47 Y Y Y T T
6212035008770001 42 Y T Y T T
6212031808980002 21 Y T Y T T
BLUM ADA NIK 6 T T
6212032011860002 33 T T Y T T
6212035210890002 30 T T Y T T
6212035611120001 7 T T
6212035106160001 38 BLN Y T
61 Y Y Y T T
59 Y T Y T T
6212032011820001 37 Y T Y T T
6212036706840001 45 T T Y T T
6212030303010002 18 T T Y T T
6212036411130001 7 T T
6212033012540002 65 T Y T T T
6205051010010006 18 T Y T T T
6212031504330001 86 Y Y Y T T
6212035009490002 79 Y T Y T T
6212031201890003 30 Y Y Y T T
6212035104900001 29 Y T Y T T
6212030704130001 6 Y T
6212032406900003 29 Y Y Y T T
6212035005950002 24 Y T Y T T
14 BLN T T
6212031009750002 44 Y Y Y T T
6212036907780001 41 Y T Y T T
6212035006020002 17 Y T Y T T
6212031501730001 46 Y Y Y T T
6212035312810001 38 Y T Y T T
6212035706050004 14 Y T
6212032712090002 10 Y T
6212030102500002 69 T Y T T T
6212035212650001 54 T Y T T T
6212035201370001 82 Y T Y T T
15 Y T
19 Y Y Y T T
16 Y T Y T T
6212032203610001 58 Y Y Y T T
6212034611700001 49 Y T Y T T
6212031805840001 35 Y T T
6212030604840002 35 Y Y T T T
6212034707800005 39 Y T T T T
6212032602060001 13 Y T
6212032602060002 13 Y T
6212030907100002 9 Y T
6212032105790002 40 Y Y T T T
6212034706890005 34 Y T T T T
6212034507000002 19 Y T T T T
6212036707090001 10 Y T
6212031310790001 41 Y Y T T T
6212034607830001 36 Y T T T T
6212037103030001 16 Y T T T T
6212033011040005 15 Y T
6212030409090000 10 Y T
6212003712110001 8 Y T
BELUM ADA NIK 50 BLN T T
BELUM ADA NIK 36 BLN T T
18 BLN T T
6212030405600003 59 T Y T T T
62120349016400001 55 T T T T T
6212035110880002 31 T T T T T
6212030106960002 23 T T T T T
6212030111010004 18 T T T T T
6212030512030001 16 T T
6212030108050002 14 T T
6212032303080001 11 T T
6212034306110004 8 T T
6212032901140001 5 T T
6212030102740001 45 Y T T T T
6212031201940001 25 Y Y T T T
6212031804010002 18 Y Y T T T
6212031804010003 18 Y Y T T T
6212033004070002 12 Y T
6212031408770001 42 Y T Y T T
6212035607770001 42 Y T Y T T
6212036401050001 14 Y T
57 T Y T T T
6212034107670006 52 T T T T T
6212034202020007 17 T T T T T
6212034104040001 15 T T
6212033012760001 43 T T T T T
6212035210780001 43 T T T T T
6212031810060001 13 T T
24 T Y T T T
24 T T T T T
5 T T
6205061412850004 34 T T T T T
6212035011960001 23 Y T T T T
6212032008150001 48 bulan T T
6212034406660002 53 Y T T T T
6212030510950004 24 Y Y T T T
6212031007960001 23 Y T T T T
6212034707650001 54 T T T T T
6212030707500001 69 T T Y Y N SUSPEK
6212035711550001 52 T T Y Y N
6212030203810001 38 T Y T T T
6212035708850003 33 T T T T T
6212034802030006 16 T T T T T
6212034105110001 8 T T
6212030302810001 38 Y T T Y N
6212034812820001 36 Y T T Y N
6212030603990001 20 Y T T Y N
6212035608040001 14 Y T
6212030603060004 13 Y T
BELUM ADA NIK 46 bulan T T
6212030902700001 49 Y T T T N
6212034710710001 47 Y T T T N
6212034611040001 15 Y T
6212030505640001 55 Y T T T T
6212034701650002 54 Y T T T T
6212032605830001 36 Y T T Y N
6212035309970001 21 Y T T Y N
6212032005150001 51 bulan T T
6212032005170001 28 bulan T T
6212030509700001 48 Y Y T Y N
6212034902730001 46 Y Y T Y N
6212034603990001 20 Y Y T Y N
6212034107100001 9 Y Y
TIDAK ADA NIK 3 BULAN T Y
6212030906920001 27 T Y T T N
6212034707960001 23 T Y T T N
6212036207130002 6 T Y
?? ?? ?? ?? T T N
6212031707590001 60 T Y Y Y N
6212034101610003 58 T Y Y Y N
6212031912940001 24 Y Y Y Y N
6212031102000002 19 T Y Y Y N
6212031102000003 18 T Y Y Y N
6212030205830007 38 T Y T Y N
6212034708790001 44 T Y T Y N
6212030101960002 23 T Y T Y N
6212036107040002 15 T Y T Y N
6212031509140001 5 T Y
6212030103500002 69 T Y T Y N
6212031012650001 52 T Y T Y N
6212037101670001 51 T Y T Y N
6212034111960002 22 T Y T Y N
6212031310990001 19 T Y T Y N
6212030908870002 32 T Y T Y N
6212034907760001 43 T T T Y N
6212035411010001 17 T T T Y N
6212035412080001 10 T T
6212031802760001 43 Y Y T Y N
6212035908730001 45 Y Y T Y N
6212031806970001 22 Y Y T Y N
6212031001020001 17 Y Y T Y N
6212032202110001 8 Y Y
6212031206690001 50 T Y T Y N
6212034103740001 45 T Y T Y N
6212034209010003 17 T Y T Y N
6212035010060001 12 T Y
0
6212030605660002 53 T T T Y N
6212035201670002 52 T T T Y N
6212032501870002 32 T Y T Y N
6212035502890002 30 T Y T Y N
6212032512120002 6 Y Y
6212031003780002 41 Y Y T T N
6212035511800001 38 Y Y T T N
6212031801060002 13 Y Y
BELUM ADA NIK 26 BULAN T Y
6212010205830005 34 Y Y T Y N
6212016103950001 34 Y Y T Y N
6212015010110001 7 Y Y
24 Y T T Y N
6212034401950002 24 Y T T Y N
Bila (Ya),
Tanda- Terdiagnosisi minum Hasil TD Pakai KB? Melahirkan di Bayi U. 0-6 Imunisasi
tanda TB? HT? obat FASKES ASI ekslusif lengkap?
teratur?
7 8 9 10 11 12 13 14
T T
T T 100/80 Y
T T 130/80 N
T T 120/70
T T 110/80
T T 120/80 Y
T T
T T
T T 100/70 Y
T Y T
T T 130/80 N
T T
T T 110/70 Y
T T 100/70
T T 130/90 N
T T
T Y Y 170/100
T Y Y 190/100 N
T T
T T 110/80 Y
T T
T T N(MASA NIFAS) Y
T Y Y 260/100
T Y Y 170/100 Y
T T
T T
T T 100/80 Y
T T
T T 110/70 N
T Y Y 120/80 N
T T
T T 90/70
T Y Y 140/120
T T 130/80 Y
T T
T T
T T 120/80 Y
T T 110/80
T T 120/80 Y
T T
T T
T T 100/70 Y T
T T
T T 130/80
T T 130/80 Y
T T 110/80
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T Y Y 150/90
T T 110/80 Y
T T
T T 120/70 Y
T T 110/90
T T 100/80
T T 100/80 Y
T T 120/80
T T 100/70 Y
T T 120/80
T T 110/80 Y
T N
T Y Y 160/100 N
T T
T T 110/80
T T 130/70
Y T 130/80
Y T 120/70 N
T T 120/80
T T 120/80 N
T T
T T 130/80
T T 120/80 N
T T 120/80
T T
T T 120/80
T T 100/70 N
T T 130/80
T T 130/90 N
T T 120/80
T T 120/90 N
Y Y
T T 130/80
T T 120/80 N
T T
T T N
T T 100/70
T T 100/80 N
T T
T T 130/80
T Y Y 170/100 N
T T
T T
T T
T T 100/80
T T 100/70 N
T T
Y
T T T 120/20
T T 120/80
T T 140/90 N
T T
T T 110/80
T T
T T 110/80 N
T T 90/70
T T
T T 120/80 N
T T 110/80
T T
T T 120/80
T T 100/80 N
T T
T T 120/80
T T 130/90 N
T T
T T 100/80 N
T T 120/70
T T 110/80 N
T T N
T T
T T 130/80 N
T T 120/80
T T 110/80 N
Bayi
ditimbang?
15
Y
Y
Y
Y
Y
T
Y
Y
Y
Y
IRPANSYAH 3 10-02-1990 29 1 2 1 6 GURUIRPANSYAH 3
Wahyu 1 02-05-1980 39 2 1 1 1 5 4 Wahyu 1
TOMIKI MURAYAMA 3 05-10-1995 23 1 2 1 4 4 TOMIKI MURAYAMA 4
6212031002900001 29
6371040205800007 39 0,600
'6212030510950002 23

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wanita

Jumlah usia 10-54

1 1 Edy Sucipto 3 6212032510880001

001 SUSI ERVINA 4 4 2 2 1

002 REZA FAHLOPI 3 3 2 2 1

12 001 AIDIT MULIADI 2 2 2 1

002 SETIA RAHMAN 3 3 2 2

001 WARNA MELATI 4 4 2 4

20 001 TAUFIK RAHMAN 2 2 2 1

SUSI ERVINA 1 30-07-1984 35 2 3 2

100/70 0,400 0,250

2 001 HAZRUL ASWAT 5 5 3 4

4 001 RUSMAN EFENDI 4 4 4 2

17 001 SRI SUPADI 5 5 2 4

20 001 PIPI YANUR 4 4 2 3

23 001 AKHMAD JABIR 3 3 2 2

28 001 TATAN SURYADI 4 4 4 4

29 001 RUDI MANTO 4 4 2 2

30 001 ERNI JOHAN 4 4 3 4

002 RUDI HARTONO 2 2 1 1

001 AHADI PRAMANA PUTRA

MIRZA HARIS R 1 10-12-1990

MIRZA HARIS R 1 6212031012900005 28 Y

1 001 ADY NURYADI 2 Y T Y

35 001 NOR IRPANSYAH 2 Y T T

001 TAUFIK HIDAYAT 4 Y T Y

002 NURMA NINGSIH 5 Y T Y

003 WIRA HERNADI 2 Y

11 001 MADU WATI 2 T Y

002 ENANG KURNIA 3 Y T Y

002 SONA IRAWAN 3 Y T T

24 001 AJU ARDY 5 Y T T

26 001 ABDUL BASIT 5 Y T Y

001 ANANG EFENDI 5 Y T T

WAWAN TRI WINALDI

33 001 AGUS KALTIMIN 2 Y T T

34 001 RUDI HARTONO 3 Y T T

ADY NURYADI 1 6212030506680001 51 Y Y Y

AGUS KALTIMIN 1 6212031608890001 29 T Y T

1 001 ANANG KORUDI Y T T

2 001 AHMAD KUSUMA Y T Y Y

002 ARO IQBAL ALMANOR Y T T

15 001 NURUL KAYA Y T T

001 LUKMAN RIZKIANSYAH Y T Y Y

19 001 ATA SISWANTO Y T Y Y

20 001 SRI SURYANI Y T Y Y

002 ADE IRAWAN Y T Y Y

001 SENGLI MULIADI Y T Y Y

003 TOMI NORPARIN Y T Y Y

24 001 BUDI RAHMAN Y T Y Y

002 AKHMAD RANDI Y T Y Y

34 001 HAIRAD RIADI Y T Y Y

39 001 HEDY IRAWAN Y T Y Y

40 001 IQRA MUHAMAT Y T Y Y

42 001 BUDI SYAHFANI Y T Y Y

46 001 ALI ANSOR Y T Y Y

47 001 SAMSU ARIADI Y T Y T

50 001 RYAN BUDIMAN Y T Y Y

51 001 ALI HUSNI Y Y Y Y

54 001 MUHAMMAD IDRIS Y Y Y Y

56 001 ANWAR LAZI Y Y T

ANANG KORUDI 1 25-05-1981

T T INDRA IRAWAN 1 28-11-1989