Askep klien dengan gangguan termoregulasi

Perubahan fisiologi tentang regulasi suhu tubuh membantu perawat untuk mengkaji
respons klien terhadap gangguan tubuh dan dapat dilakukan tindakan secara aman. Tindakan
mandiri dapat meningkatkan kenyamanan. Tindakan ini menambah efek terapi pengobatan
selama sakit. Banyak tindakan yang juga dapat diajarkan kepada anggota keluarga, orang tua
anak atau pemberi perawatan lain.
a.       Pengkajian
o       Tempat
Ada banyak tempat untuk mengkaji suhu inti dan permukaan tubuh. Suhu inti dari arteri
paru, esofagus dan kandung kemih digunakan untuk perawatan intensif. Pengukuran ini
membutuhkan peralatan yang di psang invasif secara terus-menerus dalam rongga atau organ
tubuh. Peralatan ini haus memiliki pembacaan akurat yang secara cepet dan terus-menerus
menunjukkan pembacaan pada monitor elektronik.
Tempat yang paling sering digunakan untuk pengukuran suhu ini juga invasif tetapi
dapat digunakan secara intermiten. Termasuk membran timpani, mulut rektum dan aksila.
Lapisan termometer noninvasif yang disiapkan secara kimia juga dapat digunkan pada kulit.
Tempat pengukuran seperti oral, rektal, aksila dan kulit menghandalkan sirkulasi efektif
darah pada tempat pengukuran.panas dari darah di alirkan ke alat termometer. Suhu timpani
mengandalkan radiasi panas tubuh erhadap sensor inframerah. Karena suplai darah arteri
membran timpani dianggap sebagai suhu inti.
Untuk memastikan bacaan suhu yang akurat, setiap tempat harus diukur dengan akurat.
Variasi suhu yang didapatkan bergantung pada tempat pengukuran, tetapi harus antara 36 ºC
dan 38 ºC. Walaupun temuan riset dari banyak dari banyak didapati pertentangan; secara
umum diterima bahwa suhu rektal biasanya 0,5 ºC lebih tinggi dari suhu oraldan suhu aksila
0,5 ºC lebih rendah dari suhu oral. Setiap tempat pengukuran tersebut memiliki keuntungan
dan kerugian. Perawat memilih tempat yang paling aman dan akurat untuk pasien. Perlu
dilakukan pengukuran pada tempat yang sama bila pengukuran tersebut di ulang.
o       Termometer
Ada tiga jenis termometer yang digunakan untuk menentukan suhu tubuh adalah air
raksa-kaca, elektronik dan sekali pakai. Perawat bertanggung jawab untuk banyak menetahui
dan terampil dalam menggunakan alat ukur yang dipilih. Tingkat pendidikan inservice dapat
mempengaruhi keakuratan dan reabilitas pembacaan suhu. Setiap alat pengukuran
menggunakan derajat celsius atau skala fahrenheit. Termometer elektronik membuat perawat
dapat mengonversi skala dengan cara mngaktifkan tombol.
    Termometer air raksa-kaca
Termometer air raksa-kaca adalah termometer yang paling dikenal, telah digunakan sejak
abad ke-15. termometer tersebut terbuat dari kaca yang pada salah satu ujungnya ditutup dan
jung lainya dengan bentolan berisi air raksa. Ada 3 jenis termometer kaca, yaitu oral
( ujungnya ramping), stubby, dan rektal (ujungnya berbentuk buah pir). Ujung termometer
oral langsing, sehingga memungkinkan pentolan lebih banyak terpapar pada pembuluh darah
di dalam mulut. Termometer oral biasanya memiliki ujung berwarna biru. Termometer
 stubby biasanya lebih pendek dan lebih gemuk dari pada jenis oral. Dapat digunakan
mengukur suhu dimana saja. Termometer rektar memiliki ujung yang tumpul atau runcing,
untuk mencegah trauma terhadap jaringan rektal pada saat insersi. Termometer ini biasanya
di kenali dengan ujung yang berwarna merah. Keterlambatan waktu pencatatan dan dan
mudah pecah merupakan kerugian dari termometer air raksa-kaca. Keuntungan dari
termometer air raksa-kaca adalah harga murah, mudah diperoleh, dan banyak tersedia.
    Termometer elektronik
Termometer elektronik terdiri atas unit tampilan tenaga batere yang dapat diisi ulang, 
kabel kawat yang tipis dan alas yang memproses suhu yang dibungkus dengan kantung
plastik sekali pakai. Salah satu bentuk termometer elektronik menggunakan alat seperti
pensil. Probe tersendiri yang anti pecah tersedia untuk oral dan rektal. Probe untuk oral dapat
juga digunakan untuk mengukur suhu di aksila. Selama 20 sampai 50 detik dari insersi,
pembacaan terlihat pada unit tampilan tanda bunyi yang terdengar bila puncak pembacaan
suhu terukur.
Bentuk lain dari termometer elektronik digunakan secara khusus untuk pengukuran
timpanik. Spekulum otoskop dengan ujung sensor inframerah mendeteksi penyebaran panas
dari membran timpani. Dalam 2 sampai 5 detik dari mulai dimasukkan ke dalam kanal
auditorius, hasilnya terlihat pada layar. Tanda bunyi terdengar saat puncak bacaan suhu telah
tercapai.
    Termometer sekai pakai
Termometer sekali pakai dan penggunaan tunggal berbentuk strip kecil yang terbuat dari
plastik dengan sensor suhu pada salah satu ujungnya. Sensor tersebut terdiri atas matrik dari
lekukan seperti titik yang mengandung bahan kimia yang larut dan berubah warna pada
perbedaan suhu. Digunakan untuk suhu oral dan aksila, terutama pada anak-anak. Dipakai
dengan cara yang sama dengan termometer aksila dan digunakan hanya sekali. Waktu yang
dibutuhkan untuk menunjukkan suhu hanya 60 detik (Ericksonet al, 1996). Termometer di
ambil dan dibaca setelah sekitar 10 detik supaya stabil.
Bentuk lain dari termometer sekali pakai adalah koyo (patch) atau pita sensitif suhu.
Digunakan pada dahi atau abdomen, koyo akan berubah warna pada suhu yang berbeda.
Kedua jenis termometer sekali pakai ini berguna untuk mengetahi suhu, khususnya pada
bayi yang baru lahir.
b.      Diagnosa keperawatan
Perawat mengkaji temuan pengkajian dan mengelompokkan karateristik yang ditentukan
untuk membuat diagnosa keperawatan. Misalnya, pada peningkatan suhu tubuh, kulit
kemerahan, kulit hangat saat disentuh, dan takikardia menandakan diagnosis, hipertermia.
Diagnosis keperawatan mengidentifikasi risiko klien terhadap perubahan suhu tubuh atau
perubahan suhu yang aktual. Jika klien memiliki faktor resiko, perawat meminimalkan atau
menghilangkan faktor yang meningkatkan perubahan suhu. Pengkajian suhu di batas
normalmengarah pada diagnosa keperawatan.
 Pada contohnya hipertermia, faktor yang berhubungan dengan aktivitas yang berat akan
menghasilkan intervensi yang sangat berdeda daripada faktor yang berhubungan dengan
ketidakmampuan atau berkeringat.
Proses Diagnostik Keperawatan terhadap Termoregulasi
pengkajian Batasan karakteristik Diagnosa keperawatan
Ukur tanda vital, termasuk suhu, nadi,Peningkatan suhu tubuh di atasHipertermia yang
pernapasan batas normal berhubungan dengan
Palpasi kulit Takikardia proses infeksi
Observasi penampilan dan prilakuTakipnea
klien saat berbicara dan istirahat Kulit hangat
Gelisah
Tampak kemerahan
c.      Perencanaan
Klien yang beresiko mengalami perubahan suhu membutuhkan rencana perawatan
individu yang ditunjukkan dengan mempertahankan normotermia dan mengurangi faktor
resiko. Hasil yang diharapkan ditetapkan untuk menentukan kemajuan ke arah kembalinya
suhu tubuh ke batas normal. Rencana perawatan bagi klien dengan perubahan suhu yang
aktual berfokus pada pemulihan normotermia, meminimalkan komplikasi dan meningkatkan
kenyamanan. (lihat rencana keperawatan)
Rencana asuhan keperawatan untuk hipertermia
Diagnosa keperawatan : hipertermia yang berhubungan dengan proses infeksi
Definisi : hipertermia adalah kondisi ketika suhu tubuh individu meningkat di atas batasan
suhu normalnya.
tujuan Hasil yg diharapkan intervensi rasional
Klien akan kembali keSuhu tubuh turun palingPertahankan suhu ruanganSuhu ruangan sekitar dapat
batasan suhu tubuh sedikit 1°C setelah pada 21°C kecuali jika meningkatkan suhu tubuh.
normal pada 21/2 terapi (pada 19/2) klien menggigil Namun menggigil harus
Klien mencapai rasa Suhu tubuh tetap samaBerikan asetaminofen dihindari karena
nyaman dan istirahat antara 36°C-38°C sesuai program medik meningkatkan suhu tubuh
pada 21/2 smpai paling sedikit 24 apabila suhu lebih (Guyton, 1991)
jam (pada 20/2) tinggi dari 39°C Antiseptik menurunkan set
Klien mampu beristirahatKurangi penutup ekternal point
dengan tenang pada pada tubuh klien . jagaPakaian yang basah atau
21/2 supaya pakaian dan alas terlalu basah mencegah
tempat tidur tetap pengeluaran panas melalui
kering radiasi, konveksi dan
konduksi
d.      Implementasi
diagnosa implementasi
Hipertermia yang berhubungan dengan prosesMemantau keadaan klien
infeksi Memberikan asetaminofel
Mengukur suhu klien
e.      Evaluasi
 Semua intervensi keperawatan dievaluasi dengan membandingkan respon aktual klien
terhadap hasil yang diharapkan dari rencana perawatan.hal ini menunjukkan apakah tujuan
keperawatan telah terpenuhi atau apakah dibutuhkan revisi terhadap rencana.
Evaluasi interensi terhadap hipertermia
tujuan Tindakan evaluasi Hasil yang diharapkan
Suhu tubuh klien akan kembali ke
Pantau suhu tubuh setelahSuhu tubuh paling sedikit 1°C
batas normal intervensi setelah terapi
Klien mendapatkan rasa nyaman Tanyakan apa yang dirasakan klienSuhu tubuh tetap berada antara
dan istirahat pada 21/2 Observasi adanya kegelisahan, 36°C dan 38°C selama paling
kelemahan. sedikit 24 jam pada 20/2
Klien menyatakan kepuasan
terhadap istirahat dan tidur
meningkat
Klien dapat istirahat dan tidur
dengan tenang.