PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MENSIKU UPTD PUSKESMAS MENSIKU
Jalan Lintas Sintang - Ketungau Kode Pos (78651) Jalan Lintas Sintang - Ketungau Kode Pos (78651)
Email : Pkm.Mensiku@gmail.com Email : Pkm.Mensiku@gmail.com
MENSIKU – SINTANG MENSIKU – SINTANG

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : (L/P) Dokter : Nama Pasien : (L/P) Dokter :
Umur : Thn/bln Tanggal : / /20 Umur : Thn/bln Tanggal : / /20
Alamat : No. Lab : Alamat : No. Lab :
Beri Tanda X Pada Kotak Jenis Pemeriksaan yang diminta Beri Tanda X Pada Kotak Jenis Pemeriksaan yang diminta
Hematologi Hematologi
Hematologi Rutin (Leu, Ery, Golongan Darah Hematologi Rutin (Leu, Ery, Golongan Darah
Hb, Hct, Plt, dll,) Laju Endap Darah (LED) Hb, Hct, Plt, dll,) Laju Endap Darah (LED)
Hitung Jenis Leukosit ......................... Hitung Jenis Leukosit .........................

Imonoserologi Imonoserologi
HbsAg (Kromatografi) Dengue NS1 Ag RPR HbsAg (Kromatografi) Dengue NS1 Ag RPR
HbsAB (Kromatografi) Dengue IgG/IgM ................. HbsAB (Kromatografi) Dengue IgG/IgM .................
HCV Malaria Ag ................. HCV Malaria Ag .................
HIV Widal HIV Widal

Biokimia Biokimia
GDS AST/ SGOT Kreatinin LDL Cholesterol GDS AST/ SGOT Kreatinin LDL Cholesterol
GDP* Gamma GT Asam Urat Trigliserida* GDP* Gamma GT Asam Urat Trigliserida*
GD 2 PP ALP Cholesterol Total Protein Total GD 2 PP ALP Cholesterol Total Protein Total
ALT/SGPT Ureum HDL Cholesterol …………………. ALT/SGPT Ureum HDL Cholesterol ………………….

Mikrobiologi dan Parasitologi Mikrobiologi dan Parasitologi

Micobacterium Tuberculosis (BTA) Candida Albican Malaria Micobacterium Tuberculosis (BTA) Candida Albican Malaria
Tricomonas Vaginalis Pewarnaan Gram Microfilaria Tricomonas Vaginalis Pewarnaan Gram Microfilaria

Urinalisa Urinalisa
Urin Lengkap PP Test (Tes Kehamilan) Reduksi Urin .......... Urin Lengkap PP Test (Tes Kehamilan) Reduksi Urin ..........

Feaces Feaces
Feaces Lengkap Darah Samar Feaces Lengkap Darah Samar

Pemeriksaan Lain - Lain Pemeriksaan Lain - Lain

………………… ................. ………………… .................
………………………. .................. ………………………. ..................

*Pemeriksaan Puasa 10 – 12 Jam *Pemeriksaan Puasa 10 – 12 Jam

Binjai Hulu , 20 Binjai Hulu , 20
Petugas Petugas

(............................................) (............................................)
Poli Pengirim Poli Pengirim
Umum/KB/IVA/Anak/Gigi/Gizi/Lansia/Ranap/IGD/lain-lain...... Umum/KB/IVA/Anak/Gigi/Gizi/Lansia/Ranap/IGD/lain-lain......

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENSIKU UPTD PUSKESMAS MENSIKU
Jalan Lintas Sintang - Ketungau Kode Pos (78651) Jalan Lintas Sintang - Ketungau Kode Pos (78651)
Email : Pkm.Mensiku@gmail.com Email : Pkm.Mensiku@gmail.com
MENSIKU – SINTANG MENSIKU – SINTANG

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : (L/P) Dokter : Nama Pasien : (L/P) Dokter :
Umur : Thn/bln Tanggal : / /20 Umur : Thn/bln Tanggal : / /20
Alamat : No. Lab : Alamat : No. Lab :
Beri Tanda X Pada Kotak Jenis Pemeriksaan yang diminta Beri Tanda X Pada Kotak Jenis Pemeriksaan yang diminta
Hematologi Hematologi
Hematologi Rutin (Leu, Ery, Golongan Darah Hematologi Rutin (Leu, Ery, Golongan Darah
Hb, Hct, Plt, dll,) Laju Endap Darah (LED) Hb, Hct, Plt, dll,) Laju Endap Darah (LED)
Hitung Jenis Leukosit ......................... Hitung Jenis Leukosit .........................

Imonoserologi Imonoserologi
HbsAg (Kromatografi) Dengue NS1 Ag RPR HbsAg (Kromatografi) Dengue NS1 Ag RPR
HbsAB (Kromatografi) Dengue IgG/IgM ................. HbsAB (Kromatografi) Dengue IgG/IgM .................
HCV Malaria Ag ................. HCV Malaria Ag .................
HIV Widal HIV Widal

Biokimia Biokimia
GDS AST/ SGOT Kreatinin LDL Cholesterol GDS AST/ SGOT Kreatinin LDL Cholesterol
GDP* Gamma GT Asam Urat Trigliserida* GDP* Gamma GT Asam Urat Trigliserida*
GD 2 PP ALP Cholesterol Total Protein Total GD 2 PP ALP Cholesterol Total Protein Total
ALT/SGPT Ureum HDL Cholesterol …………………. ALT/SGPT Ureum HDL Cholesterol ………………….

Mikrobiologi dan Parasitologi Mikrobiologi dan Parasitologi

Micobacterium Tuberculosis (BTA) Candida Albican Malaria Micobacterium Tuberculosis (BTA) Candida Albican Malaria
Tricomonas Vaginalis Pewarnaan Gram Microfilaria Tricomonas Vaginalis Pewarnaan Gram Microfilaria

Urinalisa Urinalisa
Urin Lengkap PP Test (Tes Kehamilan) Reduksi Urin .......... Urin Lengkap PP Test (Tes Kehamilan) Reduksi Urin ..........

Feaces Feaces
Feaces Lengkap Darah Samar Feaces Lengkap Darah Samar

Pemeriksaan Lain - Lain Pemeriksaan Lain - Lain

………………… ................. ………………… .................
………………………. .................. ………………………. ..................

*Pemeriksaan Puasa 10 – 12 Jam *Pemeriksaan Puasa 10 – 12 Jam

Binjai Hulu , 20 Binjai Hulu , 20
Petugas Petugas

(............................................) (............................................)
Poli Pengirim Poli Pengirim
Umum/KB/IVA/Anak/Gigi/Gizi/Lansia/Ranap/IGD/lain-lain...... Umum/KB/IVA/Anak/Gigi/Gizi/Lansia/Ranap/IGD/lain-lain......