Anda di halaman 1dari 1

Cheklis Berkas Klaim Prolanis

NO KETERANGAN ADA TIDAK


Lembar FPK (Formulir Pengajuan Klaim) Keluaran
1 Aplikasi P Care yang sudah ditandatangani dan di Cap
FKTP

2 Lembar Pertanggung Jawaban Kegiatan Prolanis

3 Daftar Hadir

Kwitansi di cap dan ditandatangani FKTP *Biaya Klaim


4
lebih dari Rp.250.000,- menggunakan Materai
Rp.3000,-

5 Foto Kegiatan ( sisi kiri, sisi kanan, depan, belakang)

Materi Edukasi/Penyuluhan *Jika dilaksanakan


6
penyuluhan

Surat Pertanggung Jawaban Mutlak *Bermaterai


7
Rp.6000,-

Berkas sebanyak 2 rangkap *1 berkas asli dan 1 berkas


8
fotocopy

9 Cetak Hasil Skrining 25 Peserta


*www.bpjs-kesehatan.go.id

Anda mungkin juga menyukai