ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN

PADA KLIEN T.N”L” DENGAN DIAGNOSA ANOREKSIA

DI RUANG PERAWATAN PUSKESMAS LAROMPONG

TAHUN 2020/2021

OLEH:

ARJUN A,S.Kep

032020013

DOSEN PEMBIMBING :

REZKIYAH HOESNY, S.Kep, Ns, M, Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KURNIA JAYA PERSADA

TAHUN AKADEMIK

2020/2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn. L jenis kelamin : L
No.RM : 522358
Usia : 18 tahun
Tgl MRS : 01 februari 2020
Tgl pengkajian : 02 februari 2020
Alamat/ telpon : wajo
Status pernikahan : belum menikah
Agama : islam
Suku : bugis
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : pelajar
Lama bekerja : tidak bekerja
Sumber inpormasi :-
Kontak keluarga dekat :-
II. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Anoreksia
Saat Pengkajian : klien terlihat mual dan merasa tidak nyaman
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien dirawat di RS dengan keluhan anoreksia selama 10 hari, mual, dan rasa tidak
nyaman dibagian abdomen bagin atas klien juga mengatakan saat BAK air
kencingnya jauh lebih gelap dari biasanya hasil pemeriksaan fisik tampak jaundice
IV. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
Kelurga klien mengatakan bahwa klien sudah pernah dirawat 2 bulan sebelum
masuk RS dengan penyakit yang sama seperti yang di derita klie nsaat ini.
 RIWAYAT :

1) Kecelakaan : tidak
2) Operasi : tidak
3) Alergi Obat : tidak
4) Alergi Makanan : tidak
5) Alergi lain-lain : tidak
6) Merokok : ya
7) Alkohol : ya
8) Kopi : ya
9) Obat yang pernah digunakan :
10) Obat-obatan yang pernah digunakan :
V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

? ?
? ? ?

46 48

26 18
6

Keterangan :
: laki laki : Meninggal dunia
: Perempuan ? : Tidak diketahui
: Klien : Garis pernikahan
: satu rumah : Garis keturunan
 Keterangan :
Generasi 1 : kakek dan nenek dari bapak dan ibunya sudah meninggal karena
faktor usia.
Generasi ll : Bapak dan ibu klien masih hidup.
Generasi lll : Klien berada di generasi ke tiga anak ke dua dari dua bersaudara dan
tidak ada yang mnderita penyakit yang sama dengan klien.
VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN
N AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
O
1 Makan/Minum 0 2
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/berdandan 0 2
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 2
6 Berjalan 0 2
7 Naik tangga 0 2
Keterangan :
1 = mandiri
2 = alat bantu
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain :……

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

N SMRS MRS
 O
1 Jenis makanan/diet
2 Frekuensi Makan 3x sehari 1x sehari porsi makan
porsi makan tidak dihabiskan dan
dihabiskan dan klien makan tidak teratur
teratur
3 Porsi yang dihabiskan

4 Komposisi Menu Nasi, sayur dan ikan Bubur

5 Pantangan Tidak ada Tidak ada
6 Nafsu makan Normal Menurun

7 Fluktuasi BB 6 bln
terakhir
8 Sukar menelan Tidak Tidak

9 Riwayat Cepat sembuh Cepat sembuh

penyembuhan
luka

VIII. POLA ELIMINASI

NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :
1 Frekuensi 1x /hari 1x /hari

2 Konsistensi feces Padat Padat

3 Warna Kuning Kuning

4 Bau - -
5 Kesulitan BAB Tidak Tidak
6 Upaya mengatasi - -

Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi 4-5/hari 1-2x/hari

Jumlah 4-5/hari 1-2/hari

Warna Kuning Gelap
 Bau Bau urine yang Bau urine yang semestinya
semestinya
Kesulitan BAK Tidak Tidak

Upaya mengatasi - -

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO SMRS MRS

1 Tidur siang ±1-2 jam ±1 jam

2 Tidur malam 7-8 Jam 5-6 Jam

3 Kebiasaan Ada Tidak ada

sebelum tidur Ket : Menonton TV
4 Kesulitan tidur Tidak ada Ada
Ket : merasa tidak
nyaman pada bagian
abdomen bagian atas
5 Upaya -
mengatasi

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS
1 Mandi - 2x/hari - 1x/hari
- Sabun : ya - Sabun : ya
2 Handuk - Ya - Ya
- Pribadi - Pribadi
3 Keramas - 1 x/hari - 1x/hari
- Shampoo : ya - Shampoo : ya
 4 Gosok gigi 3 x/hari ±2 x/hari
Pasta gigi : ya Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : pribadi
5 Kesulitan Tidak Tidak

6 Upaya - -
mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : orang tua dan keluarga
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : Tidak ada
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : minum bir.
d. Harapan setelah menjalani perawatan : Semoga kembali sehat seperti sedia kala lagi
dan tidak masuk RS lagi.
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : membaik
XII. POLA PERAN HUBUNGAN
a. Peran dalam keluarga :
b. Sistem pendukung : orang tua dan keluarga
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak ada
d.Upaya untuk mengatasi : tidak ada
XIII. POLA KOMUNIKASI
a. Bahasa utama : Indonesia
b. Bicara : normal
c. Afek : -
d. Tempat tinggal : bersama orang tua
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000 ( ) Rp. 3 juta – 5 juta
( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta
( √ )± Rp. 1.5 juta – 3 juta ( ) > Rp. 8 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada
b. Upaya mengatasi : -
XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN
a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS tidak ada
XVI. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran : compos mentis
GCS : E : 4 V:5 M:6
a. Kepala : Mesosepal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
b. Rambut : lurus, kotor dan berwarna hitam
c. Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe, tidak ada lesi

d. Muka : Tampak pucat dan lemas

e. Mata : Simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan penglihatan, konjungtiva
anemis, kelopak mata pasien tidak ada lesi, sklera ikterik, tidak ada keluhan pada
mata, tidak mnggunakan alat bantu dan fungsi penglihatan normal
f. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada
cuping hidung, fungsi pembauan normal
g. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak mengalami gangguan pendengaran, tidak
ada lesidaun telinga pasien normal tidak sakit bila digerakkan, bersih, tidak ada
serumen, dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran
h. Mulut : Mukosa kering, tidak ada stomatitis
i. Leher : Tidak terdapat distensi pada vena jugularis, tidak ada pembesaran pada
kelenjar tiroid
j. Dada : Suara paru-paru mengi
k. Inspeksi : datar
l. Palpasi : Tidak ada benjolan
m. Perkusi : Tidak terjadi pembesaran jantung
n. Auskultasi : Suara paru –paru wizzing/mengi, suara jantung normal
o. Abdomen
p. Inspeksi :Datar
q. Palpasi : Tidak ada benjolan
r. Perkusi : Thimpani
s. Auskultasi : Bunyi peristaltic usus 7-8x/menit
t. Ekstremitas
 u. Ekstremitas atas : Dapat digunakan seperti biasa tanpa ada kesulitan, terpasang
infus pada tangan kanan
v. Ekstremitas bawah : Dapat digerakkan seperti biasa namun pasien mengalami
sedikit kesulitan jalan karena penurunan kekuatan otot, ada kesulitan di
ekstremitas bawah.
w. Kulit : Tidak ada edema
x. Punggung : Normal, tidak ada luka/lesi
y. Genetalia : Tidak dilakukan pengkajian
XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Leb
Pemeriksaan Hasil
Bilirubin serum 48 mg/dl
SGOT 117 u/L
SGPT 48 u/L
HBSAG Negative

XVIII. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis) (lampirkan)

No Nama obat Disis
1 Cucurma 3x1
2 Prosogan 1x1/30 mg
3 Neurodex 1x1
4 Sukralfat 3x1
5 PCT inf 1x100 ml
6 NACL 500 ml
7 Ventolin nebu 2x1

XIX. ANALISA DATA

No DATA ETOLOGI MASALAH
1 Ds : Peristaltic tidak sempurna Gangguan rasa
Klien mengatakan nyaman nyeri
mengatakan merasa Obstruksi parsial
tidak nyaman pada
bagian abdomen Refluk peristaltic
bagian atas
Do : Perasaan penuh
Klien Nampak gelisa
dan merasa tidak Gangguan rasa nyaman nyeri
nyaman
 2 Ds : Anoreksia Ketidak
Klien mengatkan seimbangan
mual dan kurang Nafsu makan menurun nutrisi kurang
nafsu makan dari kebutuhan
Do Masukan nutrisi menurun tubuh
Klien Nampak tdak
menghabiskan Beratbadan menurun
makananya dan
kurang minum air Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

3 Ds Kelemahan Defisit perawatan

Keluarga klien diri
mengatakan tidak Aktifitaspasien tergaggu
dapat mandi sendiri
Penurunan perawatan diri
Do
Klien Nampak
Deficit perawatan diri
dibantu keluarganya
saat mandi atau
membersihkan
durinya
XX. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
Gangguan rasa nyaman nyeri

1 berhubungan dengan distensi 1 februari 2021 2 februari 2021

abdomen
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b.d
2. 1 februari 2021 3 februari 2021
ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
 Defisit perawatan diri berhubungan
dengan Gangguan kelemahan (d/d)
3. tidak mampu mandi/mengenakan 1 februari 2021 2 februari 2021
pakain/ketoilet secar mandiri
XXI. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
No KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Ganguan rasa nyaman Noc Nic
berhubungan dengan distensi  Ansiety - Instruksikan
abdomen  Fear leavel pasien gunakan
 Sleep deprivation tehnik relaksasi
Kriteria hasil - Temani pasien
 Mampu mengontrol untuk
kecemasan memberikan
 Status kenyamanan keamanan dan
meningkat mengurangi takut
 Kualitas tidur dan - Gunakan
istirahat meningkat pendekatan yang
 Status lingkungan menenangkan
yang nyaman - Berikan obat
untuk
mengurangi
kecemasan
2 Ketidak seimbangan nutrisi Noc Nic
kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional status
1. Kaji
 Nutritional status :
adanya
food and fluid
alergi
 Intake
makanan
 Nutritional status
2. Monitor
:nutrient intake
adanya
Kriteria Hasil : penurunan
berat
1. Adanya
badan
peningkatan berat
3. Monitor
badan sesuai
turgor
dengan tujuan
kulit
2. Berat badan ideal
4. Monitor
sesuai dengan
lingkungan
tinggi badan
selama
3. Mampu
makan
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-
tanda malnutrisi
5. Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan

Tidak terjadi penurunan

berat badan yang
berarti
3 Defisit perawatan diri Noc Noc
 Activityintoierance • Identifikasi kebiasaan
 Mobility: BAK/BAB esuai usia
phbyscikal impairet • Monitor integritas kulit

 Self care deficit klien Teraupetik

hygiene • Buka pakain yang

 Sensori perception diperlukan untuk

auditory memudahkan eliminasi

Kriteria hasil • Jaga privasi selama

 Perawatan diri : eliminasi

Edukasi
aktifiias kehidupan
• Anjurkan BAK/BAB
sehari hari mampu
secara
untuk melakukan
•Keluarga klien
akripitas perawatan
mengatakan klien juga
pisik dan
jarang gosok gigi
pribadisecara
• Klien tampak kotor
mandiri
• Mulut klien tampak
 Perawatan diri
kotor
hygiene mampu
• Muka klien tampak
untuk mempertahan
kusam
kan kebersian dan
• Klien tampak kurang
penampilan yang
dalam kebersihan
rapih
• Anjurkan kekamar
 Mebersihkan dan
mandi/toilet Dukungan
mengeringkan
perawatan diri : mandi
tubuh secara
Tindakan : Observasi
mandiri • Identifikasi jenis bantuan
 Mengungkapkan yang dibutuhkan
secara verbal • Monitor kebersihan
kepuasan tentang tubuh (mis. Rambut,
kebersihan tubuh mulut, kulit, kuku)

XXII. IMPLEMENTASI
HARI/TGL NDX JAM IMPLEMENTASI HASIL
Senin, 1 08.00 - Menginstruksikan - Agar pasein merasa
1/2/2021 pasien gunakan lebih legah
tehnik relaksasi
- Menemani pasien - Agar pasien tdak
08.10 untuk memberikan merasa cemas dengan
keamanan dan keadaanya
mengurangi takut
- Mengunakan - Pasien merasa tidak
08.15 pendekatan yang tergangu
menenangkan
- Memberikan obat - Agar pasien merasa
08.20 untuk mengurangi lebih tenang dan
kecemasan nyaman

Senin 2 08.30
1. Mengkaji - Mengetahui jenis
1/2/2021
adanya alergi makanan yang
makanan cocok untuk
09.00
2. Memonitor pasien
adanya - Untuk mengetahui
penurunan adanya penurunan
berat badan berat badan pasien
09.16
3. Memonitor - Untuk mengetahui
turgor kulit turgor kulit pasien
4. Memonitor - Lingkungan
09.28
lingkungan pasien terlihat
selama makan bersih selama
pasien makan

Senin 3 09.45 • Memonitor integritas kulit

- Agar kulit pasien
1/2 2021 klien
tidak terjadi luka
09.50 • Membuka pakain yang
- Memudahkan saat
diperlukan untuk
eliminasi dan bias
memudahkan eliminasi
mandiri tampa
• MenJaga privasi selama
dibantu lagi
eliminasi
- Agar klien dapat
• Menganjurkan kekamar
mandiri
mandi/toilet
- Pasien tidak perlu
• MengIdentifikasi jenis
dibantu
bantuan yang dibutuhkan
• Memonitor kebersihan - Kebersihan tubuh
10.05
tubuh (mis. Rambut, rambut dan ,kuli,

mulut, kulit, kuku) dapat terjaga

Selasa 1 11.05 - Menginstruksikan - Agar pasein merasa
2/2/2021 pasien gunakan lebih legah
tehnik relaksasi
11.10 - Memberikan obat - Agar pasien merasa
untuk mengurangi lebih tenang dan
kecemasan nyaman
- Mengunakan
- Pasien merasa tidak
pendekatan yang
tergangu
11.15 menenangkan
Selasa 2 13.00
1. Memonitor - Untuk mengetahui
2/2/2021
adanya adanya penurunan
penurunan berat badan pasien
berat badan - Untuk mengetahui
13.10
turgor kulit pasien
2. Memonitor
turgor kulit - Lingkungan

3. Memonitor pasien terlihat

lingkungan bersih selama

selama makan pasien makan

Selasa 3 14.00
•Memonitor - Kebersihan tubuh
2/2/2021 kebersihan tubuh (mis.
 Rambut, mulut, kulit, rambut dan ,kuli,
kuku dapat terjaga
Rabu 2 14.31
•Memonitor adanya - Untuk mengetahui
3/2/2021
penurunan berat adanya penurunan
badan berat badan pasien

HARI/ TGL NDX JAM EVALUASI SOAP

Senin 1/2/2021 1 S : Klien mengatakan mengatakan merasa tidak
nyaman pada bagian abdomen bagian atas
O : Klien nampak gelisa dan merasa tidak nyaman
A : Masalah gangguan rasa nyaman belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Menginstruksikan pasien gunakan tehnik
relaksasi
- Menemani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
- Mengunakan pendekatan yang menenangkan
Memberikan obat untuk mengurangi
kecemasan

Senin 1/2/2021 2 S : Klien mengatkan mual dan kurang nafsu makan

O : Klien Nampak tdak menghabiskan makananya
dan kurang minum air
A : masalah ketidak seimbangan nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mengkaji adanya alergi makanan
2. Memonitor adanya penurunan berat
badan
3. Memonitor turgor kulit
4. Memonitor lingkungan selama makan

Senin 1/2/2021 3 13.58 S : Keluarga klien mengatakan tidak dapat mandi

sendiri
 O : Klien Nampak dibantu keluarganya saat mandi
atau membersihkan durinya
A : masalah deficit perawatan diri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
• Memonitor integritas kulit klien
• Membuka pakain yang diperlukan untuk memudahkan
eliminasi
• MenJaga privasi selama eliminasi
• Menganjurkan kekamar mandi/toilet
• MengIdentifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
• Memonitor kebersihan tubuh (mis. Rambut, mulut,
kulit, kuku)
Selasa 2/2/2021 1 14.12 S : Klien mengatakan mengatakan sudah mulai
merasa nyaman
O : klien Nampak merasa nyaman dan aman
A : masalah gangguan rasa aman nyaman sudah teratasi
P : pertahankan intervensi
Selasa 2/2/2021 2 14 24 S : Klien mengatakan makan 2x/hari dan porsi makan
tidak dihabiskan.
O :Pasien tampak tidak menghabiskan porsi makan
A : Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1. Mengkaji adanya alergi makanan

2. Memonitor adanya penurunan berat
badan

Selasa 2/2/2021 3 14 51 S : klien mengatakan sudah bias mandiri

O : klien Nampak mandiri mandi sendiri
A : masalah deficiet perawatan diri sudah teratasi
P : pertahankan intervensi

Rabu 3/2/2021 2 15.00 S : Klien mengatakan makan 3x/hari dan porsi makan
dihabiskan.
O :Pasien tampak menghabiskan porsi makan
 A : Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh sudah teratasi
P : Pertahankan intervensi

XXII. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Klien berharap agar segera sembuh dari penyakitnya dan bisa berkumpul lagi bersama
keluarganya lgi.
XXIII. PERENCANAAN PULANG
1. Tujuan Pulang : ke rumah
2. Transportasi pulang : mobil
3. Dukungan keluarga : ada
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya
6. Rawat jalan ke : poli Frekuensi : sesuai anjuran dari dokter
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : Memperhatikan kesehatan klien dan
membatasi aktivitas fisik yang dapat memperburuk kondisi klien.