SKENARIO

Seorang ibu membawa anaknya laki-laki usia 8 bulan ke Puskesmas DAU Malang. Ibu mengeluhkan anaknya sudah 3 hari ini sering
rewel dan tidak mau makan. Setiap diberi makan beberapa menit kemudian anak langsung muntah. Ibu juga menceritakan bahwa 2
hari terakhir ini bila anaknya berak selalu berupa lender bercampur darah. Menurut pengakuan ibunya, perut anaknya semakin
membersar dalam 3 hari ini disertai sesak. Saat ditanya oleh dokter tentang makanan yang diberikan ke anaknya, ibu menjawab
bahwa selama ini makanan yang diberkan adalah bubur khusus untuk anak usia kurang dari 1 tahun, namun ibunya juga mengakui
kalau anaknya diberi makan kasar seperti orang dewasa ± 5 hari yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan sebagai berikut:
Keadaan umum tampak sakit berat, merintih, dan sesak. Tanda vital didapatkan nadi 120x/menit, respiratory rate 36x/menit, suhu
38oC, akral dingin-basah-pucat. Pada pemeriksaan abdomen tampak cembung, tegang, dan kulit tampak mengkilat. Auskultasi
terdengar peristaltik usus yang melemah. Saat dilakukan palpasi di kuadran kanan teraba massa memanjang seperti sosis dan tidak
teraba caecum. Pada perkusi terdengar timpani di seluruh kuandran abdomen. Dokter juga melakukan rectal toucher dan
didapatkan tonus sfringter ani lemah, massa (-), dan pada sarung tangan didapatkan darah dan lendir. Dokter Puskesmas melakukan
pemeriksaan darah sederhana sambil melakukan rehidrasi pada anak tersebut. Dari hasil pemeriksaan darah lengkap didapatkan Hb
11,2g% dan leukosit 18.000/mm3. Dokter segera merujuk anak tersebut ke RS UMM untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
 POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
Nama : Anak X
Usia : 8 bulan
Alamat :

Summary of Data Initial Planning

Clue And Cue Problem List
Base Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas : 1. Laki-laki, 1. Ileus - Ileus 1. 1. MRS 1. Keadaan 1. Menjelaskan
- Laki-laki, 8 bln 8bln 2. Dehidrasi obstruksi Abdominal 2. pemasangan Umum kepada
2. Rewel dan berat Suspect ec Ultrasound NGT 2. TTV orang tua
Anamnesis Tidak mau 3. SIRS intususepsi 3. IV line, 3. Darah mengenai
Keluhan utama : makan (systemic dengan 30ml/kgBB Lengkap kondisi
- 3 hari rewel dan 3. Vomiting inflammator strangulasi ringer laktat (leukosit) pasien,
tak mau makan setelah y response dalam 1 jam 4. Serum perjalanan
makan syndrome) pertama, elektrolit penyakit,
RPS : 4. Red currant dilanjutkan 5. Urine rencana
- Setiap diberi jelly stool 70ml/kgBB output pemeriksaan,
makan beberapa 5. Sempat diberi dalam 5 jam 6. Efek tatalaksana
menit kemudian makanan 4. Terapi samping dan
muntah. orang dewasa oksigen, nasal obat prognosis.
- 2 hari terakhir 6. Tampak sakit kanul 2l/menit
berak berupa berat,merinti 5. Antibiotic IV, 2. Memberikan
lendir bercampur h dan sesak Cefazoline edukasi
darah. 7. takipnea 30mg/kgBB + mengenai
- Perut anak 8. hipertermia Metronidazol diet dan ASI
semakin 9. Abdomen e 15mg/kgBB pada anak
membesar dalam cembung, 6. Pemberian sesuai usia.
3 hari disertai tegang, dan ranitidine
sesak. tampak Infus IV 3. Memberikan
- Makanan yang mengkilat 25mg/jam edukasi
diberikan yaitu 10. peristaltik selama 2 jam perawatan
makanan khusus usus dapat diulang pasca
anak usia 1 tahun melemah setiap 6 jam operasi / saat
 namun sempat 11. Didapatkan (mecegah rawat jalan.
diberi makanan massa / curve stress ulcer)
kasar seperti sausage pada 7. Memasang
orang dewasa ± 5 palpasi kateter
hari yang lalu abdomen 8. Konsul Sp.B
kuadran  Reposisi
RPD : - dekstra operatif
RPK : - 12. Dance sign (laparostomi)
RPSos : - 13. timpani
diseluruh
Pemeriksaan kuadran
Fisik abdomen
Keadaan Umum : 14. akral dingin-
sakit berat, basah-pucat.
merintih, dan 15. tonus
sesak sfringter ani
lemah
Kesadaran : - 16. pada sarung
tangan RT,
TTV : didapatkan
-Nadi : darah dan
120x/menit lendir.
-RR : 36x/menit 17. Leukositosis
-TD : -
-Suhu :38oC

Kepala/leher : -

Thorax : -

Abdomen :
Inspeksi :
cembung, tegang
dan kulit tampak
mengkilat
Auskultasi :
peristaltik usus
melemah
Palpasi :di kuadran
kanan teraba
massa memanjang
seperti sosis dan
tidak teraba
caecum
Perkusi : timpani
diseluruh kuadran
abdomen

Ekstremitas :
akral dingin-
basah-pucat.

Genetalia: -

Rectal Toucher :
didapatkan tonus
sfringter ani
lemah, massa (-),
dan pada sarung
tangan didapatkan
darah dan lendir.

Pemeriksaan
Penunjang
- Darah Lengkap
Hb : 11,2g%
Leukosit :
18.000/mm3