MORNING REPORT KASUS IGD

23 Mei 2022

Ny. M
Identitas
Nama : Ny. M
Usia : 52 thn
Alamat : Lamongan
Datang ke IGD : 23 Mei 2022
Anamnesis
Keluhan Utama : BAB hitam
Riwayat Penyakit Sekarang :
pasien datang ke IGD pukul 20.40 dengan keluhan BAB hitam seperti petis sejak pagi, sudah >3 kali.
Belum pernah BAB hitam seperti ini sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan lemas sejak pagi. Pasien
tidak ada keluhan nyeri perut, demam, maupun batuk. BAK dbn. Pasien juga mengeluhkan nyeri dan
bengkak pada lengan kiri karena kerusakan AV-shunt nya. Keluhan sudah dibawa berobat ke RS Petro,
dan dilanjutkan penjahitan.

RPD :
DM (+)
HT (+) sejak 6 tahun yang lalu, rutin kontrol dan minum obat amlodipin, nifedipin, stamoten.
HD Rutin Selasa Jum'at, sudah 6 tahun
Tanggal : 5/4/2022 - Pewarnaan BTA ( A ) Negatif
Primary Survey
A : Clear, gargling -, snoring -, speak fluently +, potensial obstruksi

B : Spontan, RR 22x/menit, ves/ves, Rh -/-, Wh -/-, SaO2 98% tanpa O2 support

C : Akral HKM, CRT < 2 det, N 108x/menit regular kuat angkat, TD 108/72mmHg

D : GCS 456, lateralisasi -, PBI 3mm/3mm, RC +/+

E : Temp 37.6 C
Secondary Survey
Kepala Leher : Abdomen :
Anemis + / Icteric - / Cyanosis - / Dyspnoe – I : Flat
A : BU + N
Thorax : P : Soepel, nyeri tekan -, H/L ttb, NK CVA -/-
I: Simetris P : Timpani
P: Sonor +/+, batas jantung kesan normal
P: Fremitus N/N Ekstremitas :
A: Cor : S1S2 Tunggal, murmur -, gallop – Akral : HKM, CRT < 2, pitting oedema +/+
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wz -/-
Pemeriksaan Penunjang – 23 Mei 2022

GDA 143 Leukosit 17,3 Hemoglobin 3,3

Kalium Serum 5.0 Neutrofil 91,5 hematokrit 10,9
Natrium serum 142 Limfosit 2,8 MCV 82,6
Clorida serum 105 Monosit 4,1 MCH 25,0
Urea 208 MCHC 33.3
Eosinosil 0,9
Serum creatinin 6,1 RDW 17
Basofil 0,7
Eritrosit 1,32 Trombosit 426
MPV 4
GFR = 8,51 ml/min/1,73 m2 ALC 0.5
Laju Endap 119
Darah
Pemeriksaan Radiologi
Cor: Ukuran membesar
Pulmo:
Tampak opasitas dinding tebal di suprahiler
kanan dengan fibroinfiltrat di paru kanan. Sinus
costophrenicus kanan kiri tajam

Kesimpulan:
-Cardiomegali
-Pneumonia susp TB dengan Cavitas TB dd
Malignant Cavitas
Diagnosis
• Anemia
• Melaena
• CKD Stadium V
• Susp Metastase proses paru
Terapi
Terapi IGD
• IVFD PZ LL
• Inj. Santagesik 1g iv
• Inj. Pantoprazole 2 x 40mg iv
• Inj. Ceftriaxone 2x1g
• Inj. Kalnex 1gr iv extra
• PO:
• Sucralfat 3 x Cth 2
• Transfusi PRC 2 kolf/hari
Terima Kasih