SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Bahwa selaku orang tua / wali dari siswa :
Nama Siswa : …………………………………………………………..
Kelas : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Hubungan Keluarga dengan Siswa : …………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mengizinkan Siswa/i yang tersebut di atas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap
Muka (Mapel Produktif) di Kelas TP. 2020/2021.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut di atas untuk mentaati
dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan
yang telah ditetapkan Sekolah meliputi :
a. Siswa Wajib menggunakan masker bedah dan face shield.
b. Siswa Wajib membawa bekal makanan dan minuman sendiri (kantin tutup).
c. Siswa Wajib membawa Hand Sanitizer masing-masing.
d. Siswa yang hadir ke sekolah dibagi perkelompok sesuai dengan arahan guru
mapel masing masing.
e. Wajib mencuci tangan mengginakan sabun dan air mengalir sebelum masuk
ruangan dan sebelum pulang.
4. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang
telah ditetapkan oleh Sekolah. 
5. Mari bersama-sama kita menjaga diri dan keluarga dengan mematuhi protokol
kesehatan demi mencegah penularan penyakit Covid-19 agar tidak makin
semakin meluas.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.
Orang Tua/ Wali,

Materai
6000

…………………………………….