Kode responden:

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada:

Calon responden

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Damayanti

NIM :145102001

Pekerjaan :Mahasiswa

Alamat :Jalan Pembangunan no. 71 Medan

Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan dukungan

keluarga dengan keikutsertaan wanita resiko tinggi pada program KB”. Penelitian
ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi anda sebagai responden
maupun keluarga. Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan dipergunakan
untuk kepentingan penelitian. Jika anda tidak bersedia menjadi responden, maka
tidak ada ancaman bagi anda maupun keluarga.Jika anda bersedia menjadi
responden, maka saya mohon kesediaan untuk menandatangani lembar
persetujuan yang saya lampirkan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya
sertakan.Atas perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

Damayanti

NIM: 145102001

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

Kode responden:

LEMBAR PERSETUJUAN

Setelah membaca penjelasan penelitian ini dan mendapatkan pertanyaan yang

saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan penelitian ini, saya
mengerti bahwa penelitian ini menghargai dan menjunjung tinggi hak-hak saya
sebagai responden, antara lain:

1. Menjaga kerahasiaan data yang diperoleh dari saya, baik dalam proses
pengumpulan data, pengolahan data, maupun penyajian hasil penelitian
nantinya.
2. Menghargai hak saya bila ingin tidak melanjutkan keikutsertaan dalam
penelitian ini.

Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif bagi saya.
Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat besar
manfaatnya bagi peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.

Persetujuan yang saya tanda tangani menyatakan bahwa saya berpartisipasi dalam
penelitian ini.

Medan,………….2015

Responden,

…………………….

Nama jelas

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

Kode Responden:

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan.Kemudian jawablah

pertanyaan sesuai dengan keadaan anda yang sesungguhnya.Apabila
terdapat pertanyaan yang tidak dimengerti dapat menanyakannya
kepada pihak kami.

1. Karakteristik Demografi
a. Usia :
………………………tahun
b. Pendidikan terakhir : a) Tidak sekolah
b) SD
c) SMP
d) SMU
e) Perguruan
tinggi
c. Pekerjaan :
d. Suku : a) Jawa
b) Batak

c) Karo

d) lain-lain

e. Jumlah anak :
f. Usia anak terakhir :
g. Tinggi badan : a) >145cm
b) ≤145cm

h. Riwayat Persalinan yang lalu :a) normal

b) tidak normal

Universitas Sumatera Utara

Jika tidak normal harap dituliskan apa penyebabnya dan
dengan cara bagaimana persalinan dilakukan:

………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………

i. Riwayat operasi yang pernah dialami pada organ

reproduksi
a) Pernah b) tidak pernah

Jika pernah, operasi apakah itu?

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

………

i. Riwayat penyakit yang sedang atau pernah diderita:

a) tidak ada

b) Jantung

c) Diabetas mellitus (gula)

d) Hipertensi (darah tinggi)

e) Penyakit menular seks

f) lain-lain

Jika ada penyakit yang sedang atau pernah diderita,

Bagaimana kondisi kehamilan yang lalu dengan penyakit
yang diderita?

………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………

Universitas Sumatera Utara

Kode Responden:

INSTRUMEN PENELITIAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN

KEIKUTSERTAAN WANITA RESIKO TINGGI PADA PROGRAM KB

A. INSTRUMEN DUKUNGAN KELUARGA

Petunjuk Pengisian

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan member tanda (√) pada

jawaban yang menurut anda sesuai dengan yang anda rasakan.

no Pernyataan dukungan Keluarga Ya Tidak

Dukungan Instrumental
1 Keluarga memberi anda biaya untuk membeli atau
menggunakan alat kontrasepsi
2 Keluarga menyediakan fasilitas untuk anda dalam
membeli atau menggunakan alat kontrasepsi
Dukungan Informasional
Keluarga memberikan informasi tentang alat kontrasepsi
3
yang menurutnya baik digunakan
4 Keluarga memberikan anda selebaran atau poster
tentang informasi alat kontrasepsi
5 Keluarga pernah menasehati anda pentingnya
menggunakan alat kontrasepsi.
Dukungan Penilaian
6 Keluarga pernah memuji atas tindakan anda yang ingin
mengunakan atau telah menggunakan alat kontrasepsi

Universitas Sumatera Utara

7 Keluarga mengatakan menggunakan alat kontrasepsi
sangat bermanfaat
Dukungan Emosional
8 Keluarga menanyakan kepada anda sudakah anda
menggunakan alat kontrasepsi
9 Keluarga mendengarkan keluhan anda untuk
menggunkan alat kontrasepsi
10 Keluarga menenangakan dan menyemangati anda ketika
takut atau ragu untuk menggunakan alat kontrasepsi
11 Keluarga memarahi anda saat anda tidak menggunakan
alat kontrasepsi
12 Keluarga merasa bertanggung jawab ketika ada masalah
dengan kesehatan anda berhubungan dengan kontrasepsi
13 Keluarga ikut serta memutuskan alat kontrasepsi apa
yang anda gunakan

Universitas Sumatera Utara

 B. KEIKUTSERTAAN WANITA RESIKO TINGGI PADA KB

Petunjuk Pengisian

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan member tanda (x) pada jawaban yang

menurut anda sesuai dengan keadaan anda dan isilah titik-titik dengan jawaban

yang menurut anda benar

1. Apakah anda salah satu pengguna kontrasepsi (KB)?

a. Ya b. Tidak

2. Jika anda pengguna, alat kontrasepsi apa yang anda gunakan?

………………………………………………………………………………

……………………………………………...................................................

3. Jika anda bukan pengguna, mengapa?

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

……………………………...........................................................................

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

Assalammualaikum Wr.Wb/ Salam Sejahtera

Dengan Hormat,

Nama saya Damayanti, sedang menjalani pendidikan di program D-IV

Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan
penelitian yang berjudul “ Hubungan Dukungan Keluarga Dengan
Keikutsertaan Wanita Resiko Tinggi Pada Program KB”.
Program KB yang memiliki tujuan untuk membentuk keluarga kecil
bahagia sejahtera, dengan salah satu sasarannya meningkatkan partisipasi
kelurga (Anggraini dan Martini, 2011).
Pelayanan KB diarahkan untuk menunjang tercapainya kesehatan ibu dan
bayi karena kehamilan yang diinginkan dan berlangsung pada keadaan dan
saat yang akan menjamin keselamatan ibu dan bayi. Prioritas KB diberikan
terutama pada PUS yang istrinya mempunyai keadaan “4 terlalu”( Kumalasari
dan Andhyantoro, 2012).
Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat bagaimanakan hubungan
dukungan kelurga dengan keikutsertaan wanita resiko tinggi pada program
KB.
Kami akan melakukan pemberian kuesioner kepada ibu tentang:
a. Data demografi seperti usia, paritas, jarak antara usia anak < 2 tahun,
tinggi badan, memiliki riwayat obstetrik yang tidak baik sebelumya,
pendidikan, suku, dan pekerjaan.
b. Kemudaian kami akan memberikan ibu kuesioner tentang dukungan
keluarga pada ibu tentang keikutsertaan ibu pada program KB.

Universitas Sumatera Utara

 Partisipasi Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada
dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan
penelitian. Untuk penelitian ini Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila
Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya:
Nama: Damayanti
Alamat: Jl. Pembangunan Kec. Medan Selayang Kota Medan
No. HP: 085370822308
Terima kasih saya ucapkan kepada Ibu yang telah ikut berpartisipasi
pada penelitian ini. Keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini
diharapkan Ibu bersedia mengisi Lembar persetujuan yang telah kami
persiapkan.

Medan, 2015
Peneliti

(Damayanti)

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara