SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing penduduk, Kampung Darul
Falah, Kelurahan Panjisari, Kecamatan Praya, Kabupaten Lombok Tengah.

Dengan ini kami menyatakan tidak keberatan atas rencana didirikannya bangunan Rumah
Tinggal/Tempat Usaha (Toko)/Ruko/Gudang, yang terletak berdekatan dengan kami, dengan
syarat pemilik bangunan tersebut dapat menjamin keamanan, ketertiban, dan kesehatan.

Demikian kepada yang berkepentingan menjadi maklum, dan pernyataan ini kami buat
dengan sebenar-benarnya tanpa karena tekanan/paksaan oleh dan siapapun.

Darul Falah, November 2018

Para Tetangga Batas Tanda Tangan

1. H. Abdusyahid, S.Ag Barat

2. Makrifat Utara

3. H. Lalu Raehul Ammar, S.E Utara

4. Syukron Azim Selatan

Mengetahui
Kepala Lingk. Darul Falah

Saiful Hak, S.H