BAB I PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Domunikasi yang efektif diantara para profesional kesehatan sangat penting untuk
kualitas perawatan klien. Personel kesehatan biasanya berkomunikasi melalui diskusi,
laporan dan catatan. Diskusi adalah pertimbangan lisan informal tentang sesuatu subjek
oleh dua atau lebih personel perawatan kesehatan untuk mengidentifikasi suatu masalah
atau menetapkan strategi untuk menyelesaikan masalah. Laporan merupakan komunikasi
lisan, tulisan atau berbasis komputer ataupun kertas yang ditujukan untuk menyampaikan
informasi kepada orang lain. Catatan adalah komunikasi tertulis atau berbasis komputer.
Catatan klinis yang juga disebut catatan klien adalah dokumen resmi dan sah. Catatan
bukti perawatan klien inilah yang disebut dokumentasi
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan suatu catatan yang memuat seluruh
data yang dibutuhkan untuk melakukan pengkajian menentukan diagnosis keperawatan,
perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang
disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan
hukum. Dokumentasi keperawatan bukan hanya sebagai persyaratan untuk akreditasi,
tetapi juga merupakan catatan permanen tentang apa yang terjadi pada pasien.
Dokumentasi ini juga merupakan persyaratan legal dalam setiap lingkungan pelayanan
kesehatan, dimana dengan banyaknya gugatan dan sorotan malpraktik agresif dalam
masyarakat, semua aspek rekam medis penting untuk pencatatan legal.
Kemampuan memberikan pelayanan yang baik serta kemudian dapat secara
efektif mengkomunikasikan tentang perawatan pasien tergantung pada seberapa baik
kualitas informasi yang diberikan serta dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan
oleh semua profesional kesehatan dan antar bidang pelayanan kesehatan. Oleh karena itu
guna meningkatkan mutu layanan asuhan keperawatan diperlukan in house training
sebagai sarana untuk meningkatkan kemampuan perawat dalam melakukan
pendokumentasian asuhan keperawatan tersebut.

II. Tujuan
2.1 Tujuan Utama
Terbentuknya ketetapan pendokumentasian asuhan keperawatan di RSUD Kesehatan
Kerja yang sesuai dengan ketentuan profesi dan akreditasi.
2.2 Tujuan Khusus
Terbentuknya ketetapan pendokumentasian asuhan keperawatan di RSUD Kesehatan
Kerja di Instalasi Gawat Daurat, Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Rawat Inap.
 III. Sasaran
Sasaran peserta dalam kegiatan ini seluruh perawat yang ada di RSUD Kesehata Kerja
Provinsi Jawa Barat.

IV. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

4.1 Waktu pelaksanaan:
Hari, Tanggal : Sabtu/ 26 September 2020
Waktu : Pukul 08.00 – 16.00 WIB

4.2 Tempat pelaksanaan:

Ruangan Rapat Lantai IV
Gedung RSUD Kesehatan Kerja Provinsi Jawa Barat
Jl. Raya Rancaekek KM. 27 No. 612 Nanjung Mekar Kecamatan Rancaekek
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat.

V. Metode Kegiatan
Metode presentasi, ceramah, interaktif, group discussion dengan bimbingan dari
narasumber.

VI. Hasil yang Diharapkan

Adanya keseragaman pendokumentasian asuhan keperawatan sesuai deenga
ketentuan profesi dan akreditasi.

VII. Biaya
Kegiatan ini dibiayai oleh Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa
Barat Tahun Anggaran tahun 2020 dengan rincian biaya sebagai berikut :

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG

IN HOUSE TRAINING

TAHUN 2020

Kode
NO Uraian PAGU DPA Rencana Realisasi
Rekening
1 Honor Narasumber Rp. 6.000.000 Rp. 5.400.000
2 Mamin Pertemuan Rp.2.400.000 Rp. 2.400.000
TOTAL Rp. 7.800.000
 BAB II PELAKSANAAN

Kegiatan Inhouse Training dilaksanakan tanggal 26 September 2020 jam 08.00– 15.00
WIB dimulai dengan sambutan dan sekaligus pembukaan oleh Kepala UPTD RSUD Kesehatan
Provinsi Jawa Barat, dr. Raden Vini Adiani Dewi, beliau menyampaikan sangat mengapresiasi
pelaksanaan kegiatan ini untuk bisa meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RSUD
Kesehatan Kerja
Acara kedua adalah sambutan dari Wakil Ketua Komite Keperawatan ; Agus Mochamad
Didin, S.Kep, Ners; Pertemuan ini dimaksudkan untuk mendapatkan kesepakatan tentang
pendokumentasian proses keperawatan . Selain itu juga memulai penyusunan dokumentasi
asuhan keperawatan Kesehatan Kerja
Narasumber kegiatan ini berasal dari Praktisi ( Komite Keperawatan RSHS ) Ibu Titin
Mulyati , SKp.M.Kep, dan Akademisi ( Poltekes Kemenkes RI Bandung ) Bpk Ali Hamzah SKp.
MNC.
Presentasi pertama dari Asep Wahidin S.Kep, Ners mewakili Instalasi Rawat Inap ,
ditampilkan tentang pendokumentasian proses keperawatan yang sudah dilakukan di Rawat Inap
Materi terlampir
Presentasi kedua dari Dymas Feisal Amd.Kep, mewakili Instalasi Gawat Darurat, yang
menampilkan pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Instalasi Gawat Darurat
Presentasi ketiga dari Hani Handayani Amd.Kep yang mempresentasikan
pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rawat Jalan
Selanjutnya adalah tanggapan dari Narasumber Akademisi
1. Dari yang sudah dipresentasikan.sudah memenuhi syarat dokumentasi
Intervensi dengan NIC NOC maka diagnose nya dengan NANDA
Format intervensi : sudah memenuhi kriteria waktu
Observatory / monitoring
Ketidakseragaman dalam penggunaan kata.. dibahas di komite
Evaluasi sumatif : evaluasi terhadap tujuan
2. Catatan perkembangan sesuai dengan
3. RS Khusus Kesehatan kerja harus ada ciri khas diintegrasikan dalam asuhan keperawatan ;
masa kerja dll
4. Form rawat Jalan ( sistem pernafasan dan kardiovaskuler ) di kolom discharge planning
dganti dengan evaluasi normatif
5. Pengukuran Hasil Penkes bukan dengan evaluasi perilaku
Tanggapan dari Narasumber Klinisi :

1. SOP dokumen disusun oleh mutu komkep / pelayanan

2. Revisi atau tidak ada revisi, harus dicatat dalam agenda sub komite mutu
3. Tool ATS ( di pengkajian IGD )
4. Kolom verifikasi dari DPJP di lembar CPPT
5. Lembar stop obat di form pemberian obat
6. Rekam Medis dipisah pisahkan per unit menyesuaikan dengan SNARS yang aplikatif ,
seperti terkotak kotak. Padahal pasien yang kita rawat adalah pasien yang sama hanya ICU
yang akan terpisah Karena rekam medis berpindah ke Flowsheet Asuhan yang kita berikan
adalah asuhan yang komprehensif setiap format harus berkelanjutan terdapat duplikasi data
di form ranap di awal pengkajian dan pengkajian sistem
7. Tool ATS : bisa terpisah tapi dimunculkan di panduan
8. Pengobatan :harus dipergunakan untuk semua pemberi asuhan dari unit manapun
Kecuali ICU yang berpindah k flow sheet
9. Lembar Penkes :semua unit dalam satu lembar termasuk ICU
10. Catatan perkembangan terintegrasi sesuai dengan panduan . sesuai dengan SNARS Form
harus sama dengan semua pemberi asuhan DPJP akan memvalidasi seluruh tindakan yang
dilakukan oleh setiap pemberi asuhan

WORKSHOP DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Setelah mendengarkan tanggapan dari narasumber masing masing peserta membuat

kelompok sesuai dengan asal Instalasi nya untuk membahas persamaan persepsi tentang
pendokumentasi asuhan keperawatan terutama form form di rekam medis

1. Instalasi Rawat Jalan

Menyepakati perubahan pendokumentasian

a. Form CPPT diisi oleh perawat yang bertugas

b. Form Asuhan Keperawatan direvisi untuk pemilihan redaksi sistem dan organ tubuh
disepakati sistem tubuh ( Sistem pencernaan sistem pernafasan )
c. Catatan perkembangan untuk mengisi kondisi pasien saat control atau kunjungan
berikutnya dicatat di form Asuhan Keperawatan.
d. Perlu konsultansi dan diskusi lebih lanjut untuk form form di rawat jalan

2. Instalasi Rawat Inap

Menyepakati perubahan pendokumentasian

a. Memakai redaksi “Pasien ‘

 b. Di CPPT akan ditulis oleh awal shift dan akhir shift yang memuat catatan
perkembangan tidak lagi mengisi di Form Catatan Perkembangan
c. Form Form observasi disesuaikan dengan masukan narasumber
d. Masih banyak yang harus didiskusikan ulang dengan narasumber akan diteruskan 1
minggu setelah inhouse training ini

3. Instalasi Gawat Darurat

Menyepakati perubahan di form pengkajian IGD diantaranya tidak perlu secara terinci
mengkaji riwayat pekerjaan, merevisi pengulangan item yang dikaji

Acara kemudian ditutup oleh Komite Keperawatan dengan sebelumnya disepakati

akan dilakukan pertemuan kembali untuk mendiskusikan penyusunan revisi
dokumentasi asuhan keperawatan di Rekam medis . Pengajuan perubahan tersebut akan
disampaikan oleh Komite Keperawatan
 DAFTAR PESERTA
IN HOUSE TRAINING

TAHUN 2020

1 21

2 22

3 23

4 24

5 25

6 26

7 27

8 28

9 29

10 30

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 SUSUNAN ACARA IN HOUSE TRAINING “REFRESHING PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN” DI RSUD KESEHATAN KERJA
Susunan Acara Waktu Penanggung Jawab Keterangan
1 Pembukaan 08.00-08.05 MC / Moderator -
2 Sambutan 08.05-08.20 Komite Keperawatan -
3 Acara Inti
a. Presentasi Unit: Presentasi pemahaman singkat
- Rawat inap Moderator dan proses keperawatan, format yang
- Rawat jalan 08.20-09.05 digunakan serta masalah-masalah
perwakilan unit terkait
- IGD yang ditemukan

b. Presentasi dan masukan dari narasumber: Presentasi materi dikombinasikan

H. Ali Hamzah, S.Kp
- Proses dan Dokumentasi Keperawatan dari perspektif akademis 09.05-09.50 dengan tanggapan mengenai
MNS
penyajian masing-masing unit
c. Coffe break 09.50-10.00 MC -
- Proses dan Dokumentasi Keperawatan dari perspektif praktis Presentasi materi dikombinasikan
10.00-10.45 Titin Mulyati, M.Kep dengan tanggapan mengenai
penyajian masing-masing unit
d. Workshop pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan masing- Kelompok dibagi per unit, per-shift
10.45-12.00 Moderator
masing unit untuk rawat inap (7 kelompok)
e. Istirahat shalat makan 12.00-12.45 MC -
f. Diskusi, tanya jawab, rekomendasi dan rencana tindak lanjut 12.45-14.00 Moderator -
4 Penutup dan Doa MC -