PENGKAJIAN IBU BERSALIN

Hari/Tanggal : .....................
Pukul : .....................
Tempat Pengkajian : .....................

I.    PENGKAJIAN
A.      DATA SUBJEKTIF
1.    Identitas/Biodata
Nama Ibu : ..................... Nama Suami : .....................
Umur : ..................... Umur : .....................
Bangsa : ..................... Bangsa : .....................
Agama : ..................... Agama : .....................
Pendidikan : ..................... Pendidikan : .....................
Pekerjaan : ..................... Pekerjaan : .....................
Gol. Darah : ..................... Gol. Darah : .....................
Alamat : ..................... Alamat : …………….

2.         Keluhan
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…....................................................................................................................................................................

3.      Riwayat menstruasi
 Menarche : .....................
 Siklus haid : .....................
 Lamanya : .....................
 Banyaknya : .....................
 Dismenorhoe : .....................
4.   Tanda-tanda Persalinan
 Kontraksi : .....................
 Frekuensi : .....................
 Lamanya : .....................
 Kekuatannya : .....................

5.    Pengeluaran pervaginam :.......................

6.    Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu G P A
Hamil Tgl/Bln/Thn BBL JK Jenis Umur Penyulit Penolong Ket.
Ke persalinan kehamilan kehamilann

7.     Riwayat kehamilan sekarang

G ... P ... A ...
 HPHT : .....................
 TP : .....................
 Umur kehamilan : .....................
 ANC : .....................
 Pergerakan janin dalam 24jam terakhir : .....................
 Riwayat imunisasi : .....................
 Keluhan selama hamil : .....................
 Obat yang di konsumsi selama hamil : .....................

8.         Riwayat penyakit yang pernah diderita sekarang/yang lalu:

No Penyakit Keterangan
1 Hipertensi Ada / Tidak Ada
2 Jantung Ada / Tidak Ada
3 Diabetes Melitus Ada / Tidak Ada
4 Hepatitis B Ada / Tidak Ada
5 PMS Ada / Tidak Ada
6 Post Partum Blues Ada / Tidak Ada
7 Penyakit lainnya:.......................... Ada / Tidak Ada

Riwayat keturunan Kembar : Ada / Tidak Ada

9.         Riwayat penyakit keluarga :

 No Penyakit Keterangan
1 Hipertensi Ada / Tidak Ada
2 Jantung Ada / Tidak Ada
3 Diabetes Melitus Ada / Tidak Ada
4 Hepatitis B Ada / Tidak Ada
5 PMS Ada / Tidak Ada
6 Penyakit lainnya:.......................... Ada / Tidak Ada

Riwayat Penyakit Jiwa Pada Keluarga : Ada/ Tidak Ada

10.     Riwayat KB
 Ibu pernah menggunakan KB : .....................
 Lamanya : .....................
 Keluhan : .....................
 Rencana KB selanjutnya : .....................
 Alasan berhenti KB : .....................

11.   Riwayat sosial, ekonomi dan psikologi

Status perkawinan
 Perkawinan ke : .....................
 Lama Perkawinan : .....................
 Menikah pada usia : .....................
 Kehamilan ini direncanakan : .....................
 Perasaan saat ini : .....................
 Pengambil keputusan dalam keluarga : .....................
12.     Pola makan dan minum
 Frekuensi : .....................
 Jenis : .....................
 Porsi : .....................
 Minum : .....................
 Keluhan : .....................
 Makan dan minum terakhir : .....................
(jam dan jenis makanan.minuman)

13.     Pola istirahat

 Siang :......................
 Malam :......................

14.     Pola Eliminasi

  BAB : .....................
 BAK : .....................
 Keluhan : .....................

15.     Personal Hygiene

 Mandi :.....................
 Keramas :.....................
 Ganti pakaian dalam :.....................

16.     Aktivitas
 Pekerjaan sehari-hari : .....................
 Hubungan Seksual : .....................
 Hubungan seksual terakhir : .....................

17.     Kebiasaan yang merugikan kehamilan :......................

B.       DATA OBJEKTIF

1.    Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : .....................
 Kesadaran : .....................
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : .....................
Nadi : .....................
Suhu : .....................
Respirasi : .....................
 Pengukuran tinggi badan dan berat badan
Berat badan sebelum hamil : .....................
Berat badan sekarang : .....................
Tinggi badan : .....................
LILA : .....................
IMT : .....................

2.         Pemeriksaan fisik

 Kepala : .....................
o Muka : .....................
o Mata : .....................
o Hidung : .....................
 o Mulut dan gigi : .....................
o Telinga : .....................
 Leher : .....................
 Dada : .....................
o Payudara : .....................
o Paru – paru : .....................
o Bunyi jantung : .....................
 Abdomen : .....................
o Insfeksi : .....................
o Palpasi : .....................
TFU : .....................
Leopold I : .....................
Leopold II : .....................
Leopold III : .....................
Leopold IV : .....................
Perlimaan : .....................
DJJ : .....................
Frekuensi : .....................
Taksiran berat janin (TBJ) : .....................
HIS : .....................
 Ekstremitas : .....................
o Atas : .....................
o Bawah : .....................
 Genetalia : .....................

3.    Pemeriksaan Dalam:
 Vulva/Vagina : .....................
 Portio : .....................
 Pembukaan : .....................
 Selaput Ketuban : .....................
 Penunjuk (Bagian Terendah) : .....................
 Molase : .....................
 Penurunan bagian terbawah : .....................
 Bagian yang Menumbung : Ada/ Tidak Ada, Jika ada
sebutkan.................
 Bagian yang Terkemuka : Ada/ Tidak Ada, Jika ada
sebutkan.................
  Lendir darah : Ada/ Tidak Ada

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : ............................................
Darah HB : ...................................
Golongan darah : ...................................
Rhesus : ...................................
Urine Protein : ...................................
Reduksi : ...................................
RDT Malaria : ............................................
HIV AIDS : ............................................
Hepatitis : ............................................

b. Pemeriksaan penunjang lainnya

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

………………..,...........................

Pembimbing lahan praktik Mahasiswa

........................................... …………………………….
NIP.......................................... NIM…………………………….

Mengetahui
Pembimbing Institusi

(.......................................)
NIP...........................................