LAPORAN PENDAHULUAN

HERNIA INGUINALIS

DISUSUN OLEH :
ANDI MUHAMMAD IQBAL MANGKAU
2020 91 044

KELOMPOK 1
“ ELI NURACHMAN’’
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI
2020
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI
PROGRAM STUDI PRODI PROFESI NERS

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ANDI MUHAMMAD IQBAL MANGKAU

N P M : 2020 91 044
Ruangan : BEDAH, RSUD Raden Mataher
Tanggal Pengkajian : 1 Maret 2021 Jam: 10: 00 WIB

Tanggal masuk : 1 Maret 2021

Jam : 10:00 wib
No RM : 123 456
Tgl pengkajian : 1 Maret 2021
Jam : 09:00
Diagnosa medis : Hernia Inguinalis

A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. N Nama : Ny. U
Umur : 46 Tahun Umur : 42 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis kelamin : laki-laki Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Karang Malang Sragen Alamat : Jl. Karang Malang Sragen
Suku / bangsa : Melayu Suku / bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Status : Menikah Status : Menikah
Hub dgn klien : Istri

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
klien mengatakan ingin berobat kerumah sakit karena ada benjolan dibagian paha
sebelah kanan.
b. Riwayat kesehatan sekarang (RKS)
 Waktu terjadinya sakit
Klien mengatakan bahwa dirinya sakit 1 minggu yang lalu sakit ketedun dan dirasa
semakin sakit.
 Proses terjadinya sakit
Klien mengatakan terdapat benjolan di bagian paha sebelah kanan saat melakukan
aktivitas yang berlebihan.
 Upaya yang telah di lakukan
Klien mengatakan upaya yang dilakukan berobat ke puskesmas terdekat dan di
anjurkan untuk diperiksa ke rumah sakit.
 Hasil pemeriksaan sementara
Pemeriksaan fisik klien keadaan umum ; lemah, kesadaran komposmentis, TTV ;
TD : 130/80 mmHg, S : 36,5 oc, N : 104 x/m, RR : 24 x/m. Pemeriksaan head to toe
yang mengalami perubahan ekstremitas atas pada tangan kiri terpasang infus,
ekstremitas bawah selangkangan kanan ada benjolan. Pemeriksaan penunjang hasil
laboratorium : Hemoglobin : 14,8 g/dl, Eritrosit : 4,71 10 6,/ul, Hematokrit : 43%,
Leukosit : 5,7 103 /ul, Trombosit 258 103 /ul, . pemeriksaan radiologi : Thorak PA ,
hasil : corakan paru dalam batas normal, cor tidak membesar. Klien di anjurkan untuk
melakukan operasi dan suru untuk berpuasa

c. Riwayat kesehatan dahulu (RKD)

 Penyakit dahulu
Klien mengatakan benjolan muncul sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu.

 Perlukaan
Tidak ada perlukaan
 Dirawat di RS
RSUD Dr Moewardi Surakarta
 Alergi obat / makanan
Klien mengatakan klien tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
 Obat-obatan :
Klien mengatakan tidak ada alergi obat.
 Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Allergy
 Obat : Tidak
 Makanan : Tidak
 Lainnya : Tidak
Riwayat operasi
Klien mengatakan klien tidak ada riwayat operasi.

Riwayat penyakit masa lalu :

Klien mengatakan benjolan muncul sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu.

d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK)

Klien mengatakan keluarga tidak ada penyakit seperti yang di alami klien saat ini.

e. Genogram

x x x x

Keterangan: Laki-laki (hidup)

x Laki-laki (meninggal)

Wanita (hidup)

x Wanita (meninggal)
 k Pasien

Serumah dengan pasien

Klien anak ke 2 dari 3 bersaudara, klien memiliki kakak perempuan dan adik perempuan
. Kedua orang tua klien telah meninggal, saat ini klien sudah menikah di karuniai 1 anak
laki-laki, klien tinggal serumah dengan istri dan anaknya.

Riwayat penyakit keturunan :

Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan.

A. FISIOLOGIS
1. OKSIGENASI
a. Fisik
Inspeksi :
Klien mengatakan tidak ada batuk, tidak ada sesak, klien tampak lemah. Fungsi
ventilasi dan pertukaran gas stabil, Pernafasan 24 x/i. Irama pernapasan
teratur. Bentuk dada normal/simetris.
Palpasi:
Taktil premitus normal. Tidak ada nyeri tekan dan peradangan.
Perkusi:
Resonan disemua lapang paru.
Auskultasi:
Tidak terdengar suara tambahan.

b. Lab :
Tanggal ................................... 2020
 Variabel Nilai Nilai normal Kesan
Ph 7,35 – 7,45
PO2 75,00 – 100,00 mmHg
PCO2 35,00 – 45,00 mm Hg
HCO3 22,00 – 24,00
mEq/liter
Total CO2 21,00 – 27,00
mEq/liter
Sa02 95 – 100%
BE (Base excess - 2 smp 2 mEq/liter
/ kelebihan basa)
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)
Radiologi Paru: corakan paru dalam batas normal, cor tidak membesar.

2. SIRKULASI
a. Fisik
Inspeks:
Konjungtiva normal, membran mukosa kering, tidak ada sianosis, kulit tampak
pucat, Bentuk perikordium normal, ictus kordis tidak terlihat.
Palpasi:
Akral teraba hangat, Frekuensi Nadi 104 x/i, tekanan darah 130/80 mmHg,
irama nadi reguler.
Perkusi:
Batas atau tepi kiri pekak jantung terletak pada ruang intercostal III/IV pada
garis parasternal.
Auskultasi:
Bunyi jantung 1 dan 2, Tidak ada bunyi jantung abnormal atau tambahan.

b. Lab : dilakukan pemeriksaan

Nilai Nilai normal Kesan
Hematologi : Tanggal 17 Desember 2020
Hemoglobin 14,8 12.0-15.0
Hematokrit 43 36.0-46.0
Trombosit 258 103 150-400 x103/mm3
 PT 9.8 – 12.6
APTT 31.0 – 47.0

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG tanggal ...........................................)

Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi:

Eritrosit 4.71 106 /ul.
Leukosit 5.7 103 /ul
Trombosit
Kesan

3. NUTRISI
a. Fisik
TB : 165 BB : 58 Kg IMT : 21 kg/cm2 (status gizi cukup)
cm
Keluarga klien mengatakan tidak ada penurunan berat badan dalam waktu 1 bulan.
Gangguan
makan : tidak ada gangguan makan
Diet : TKTP
Konsumsi suplemen:  Tidak
Kebiasaan:
 merokok : tidak
 alkohol : tidak
 soda : tidak
 kopi : 2-3 gls/hr
 teh : 2-3 gls/hr
 konsumsi gula : 6-8 sdk/hr
 konsumsi garam : sdk/hr/minggu

Diet saat ini :

 Cair (TKTP)
 Abdomen :
Inspeksi :  Normal

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  absent
LUQ :  menurun
RLQ :  absent
LLQ :  menurun
Perkusi  Abnormal
Palpasi  Padat

b. Lab : pada tanggal 17 Desember 2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap Perifer

Haemoglobin 14,8 g/dl 13.0 - 17.0

Hematokrit 43 % 40.0 - 50.0

MCHC g/dl 32.0 – 36.0

Trombosit 258 103 10^3/µL 150 – 400

Leukosit 5.7 103 10^3/µL 5.00 – 10.00

KIMIA KLINIK

SGOT (AST) U/L < 33

SGPT (ALT) U/L < 50

Kreatinin Darah mg/dL 0.60 – 1.30

Ureum darah mg/dL < 50

Glukosa Sewaktu mg/dL <140

ELEKTROLIT
 Natrium (Na) Darah mEq/L 132 – 147

Kalium (K) darah mEq/L 3.30 – 5.40

Klorida (Cl) Darah mEq/L 94.0 – 111.0

HEMOSTASIS

Masa Protrombin (PT)

Pasien Detik 9.8 – 12.6

Kontrol Detik

APTT

Pasien Detik 31.0 – 47.0

Kontrol Detik

Kadar fibrinogen mg/dL 136.0 – 384.0

d-Dimer Kuantitatif µg/dL 0.0 – 0.3

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dan Bone Marrow Puncture (BMP))
Belum dilakukan

4. ELIMINASI
a. Fisik
Sebelum sakit :

Sebelum sakit klien BAK lancar frekuensi sekitar 4-5 kali sehari volume urine ±
1250cc, warna kuning jernih, bau khas. Klien BAB rutin 1-2 kali sehari pada
waktu pagi hari, warna faeces kuning kecoklatan dengan konsistensi lunak dan
baunya khas. Klien tidak ada keluhan melena dan konstipasi maupun diare.
Pada saat BAK dan BAB klien tidak ada keluhan.

Selama sakit :
Selama sakit keluarga klien mengatakan BAK klien memakai via kondom kateter
jumlah urine ± 1250 cc, warna urine kuning, bau khas. perawat mengatakan
selama sakit BAB (-) 2 hari, warna feses kuning kecoklatan dengan konsistensi
lunak. Klien tidak ada masalah diare, konstipasi ataupun melena.
 b. Lab : Tanggal ............................. 2020
Nilai Nilai normal Kesan
Warna Kuning Kuning Muda-Tua
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1.250 1.005 – 1.030
Ph 4.5 – 8.0
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Darah Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen 3.2 – 16.0
Nitrit Negatif
Esterase Leukosit Negatif
Sel Epitel 1+
Leukosit 1– 5
Kristal Negatif
Bakteri Negatif

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur feces )

Tidak dilakukan

5. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

a. Fisik
Sebelum Sakit:
Klien merupakan seorang wiraswasta, klien mengatakan walaupun klien jarang
pernah berolahraga klien tidak ada masalah dengan gangguan pergerakan,
semua kegiatan dilakukan secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit:
Selama dirawat hampir semua aktivitas tidak mandiri dan perawatan klien
dibantu oleh keluarga dan perawat.
Uraian tingkat kebutuhan akan aktivitas dan perawatan diri klien berdasarkan
skor kemandirian klien adalah sebagai berikut :
No Aktivitas Skor Keterangan
1. Makan/minum o OS makan dan
minum dengan
mandiri
2. Mandi 2 OS Mandi dibantu
oleh keluarga
3. Berpakaian 2 Os berpakaian dan
mengganti pakaian di
bantu oleh keluarga
4. Kerapian 2 Dibantu oleh
keluarga
5. BAB 0 Mandiri
6 BAK 1 Dibantu oleh alat
berupa kondom
kateter.
7. Mobilitas di tempat 2 Dibantu oleh
tidur keluarga
8. Ambulasi 2 Dibantu oleh
keluarga

Kesimpulan :
Hampir semua aktivitas dan perawatan diri klien terpenuhi dengan mandiri dan
bantuan keluarga dan alat.
Keterangan :
Skor 0 : Mandiri
Skor 1 : Bantuan dengan alat
Skor 2 : Bantuan dengan orang
Skor 3 : Bantuan dengan orang dan alat
Skor 4 : Bantuan penuh
ROM terbatas. Klien mengalami kelemahan pada ekstremitas bawah kanan
karena ada benjolan.
 Kekuatan Segmen Kanan Kiri
otot  Tangan 5555 5555
 Kaki 3333 5555

Pola Istirahat Tidur:

Sebelum sakit:
Keluarga klien mengatakan tidur malamnya dari jam 21.00 WIB sampai dengan
05.00 WIB dan jarang tidur siang . Keluarga Klien mengatakan tidak ada
keluhan kesulitan tidur.
Selama sakit:
Selama dirawat keluarga klien mengatakan bahwa klien bisa tidur siang ± 1 jam
dari jam 13.00 WIB sampai 14.00 WIB, dan tidur malam klien sekitar ± 1-3 jam.

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)

Tidak Ada

6. PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

a. Fisik
Suhu : 36,5 0C
Luka : klien tampak tidak memiliki perlukaan dan tidak terdapat tanda-
tanda infeksi dan klien memiliki kondisi resiko jatuh. Klien
mempunyai benjolan di selangkangan paha bagian kanan.
Gambar :
 Risiko jatuh : Ya
Tindakan Operasi
invasif

b. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

tidak ada

7. SENSORI
a. Fisik
Nyeri : klien tidak merasakan nyeri pada sensori.
P:
Q:
R:
S:
T:
 Penglihatan : Ketajaman : Visus tidak normal, konjungtiva anemis, sklera
ikterik
Reflek cahaya : - / -, pupil isokor 3 mm/3mm.
Penciuman : tidak terdapat sumbatan di hidung, tidak ada perdarahan kanan
dan kiri, tidak ada gangguan penciuman.
Pengecapan : tidak ada gangguan..
Pendengaran : tidak ada gangguan

8. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya : cc.
Intake Output
Minum : 1.500 ml/24 jam Urine : 1.400 ml/24 jam
Intravena : 1000 ml/24 jam Drain : tidak ada ml/24 jam
AM : 290 IWL : 870 ml/hr
Diare : tidak ada ml/24 jam
Muntah : tidak ada ml/24 jam
Perdarahan : tidak ada ml/24 jam

Total : 2790 ml/24 jam Total : 2.270 ml/24 jam

Balance : 520 cc

Tanda : kulit klien kering, mukosa bibir kering

Dehidrasi  Turgor kulit < 3 dtk
Distensi  Tidak
vena
jugularis
 Edema  Tidak
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : _____________

b. Lab : Tanggal ...................................... 2020

Nilai Nilai normal KESAN
Natrium (Na) Darah . mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah . mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah . mEq/L 94.0 – 111.0

c. Lainnya
Ada / Tidak ada, Sebutkan; ............

9. FUNGSI NEUROLOGI
a. Fisik

Tidak ada gangguan memori jangka pendek dan panjang, perhatian dapat
mengulang, bahasa klien baik, kognisi baik, klien tidak sulit mengenali orang
tempat dan waktu, pendengaran klien baik, klien merasa rangsangan ketika diberi
suatu rangsangan berupa sentuhan. Gcs klien E4, M5, V5 , tingkat kesadaran
composmentis.
 Refleks Patella :+
Achilles :+
b. Bisep :+
Lainnya Trisep :+
Babinski : +/ -
GCS : E4M5V5 : Composmentis
10.

ENDOKRIN
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran:  Tidak
Tremor :  Tidak
Pankreas Trias DM :  Tidak
Adrenal Tanda Syndrom cushing

b. Lab tanggal ....................................... 2020

Nilai Nilai normal KESAN
Gula darah sewaktu < 140 mg/dL

c. Lainnya

TERAPI :

 Dengan menggunakan obat bius atau anastesi baik umum maupun spinal
(regional).
 Berpuasa 6-12 jam sebelum tindakan operasi.

Tanda Tangan Mahasiswa

Andi Muhammad iqbal mangkau

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. N

NO.REKAM MEDIK : 123 456
RUANG RAWAT : BEDAH

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : intake tidak adekuat Kekurangan volume

 Klien mengatakan di anjurkan cairan
untuk puasa terlebih dahulu
sebelum dilakukan operasi.
DO:
 Klien tampak lemes
 Klien tampak pucat
 Klien terpasang infus

DS: pembedahan ketakutan

 klien mengatakan takut pada saat
ingin di operasi karna ini baru
pertama kalinya
DO:
 klien tampak cemas
 klien tampak tegang
 klien tampak gelisah

DS: -
pembedahan Resiko tinggi
DO: - perdarahan

DS : - luka operasi Resiko infeksi

DO : -

Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Kekurangan volume cairan b/d intake tidak adekuat
2. Ketakutan b/d pembedahan.
3. Resiko tinggi perdarahan b/d pembedahan.
 4. Resiko infeksi b/d luka operasi.
PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan catatan
b/d intake tidak adekuat keperawatan diharapkan intake dan output yang
maslah teratasi dengan KH : akurat.

. - Tidak ada tanda-tanda 2. Monitor status hidrasi

dehidrasi, elastisitas (kelembaban membran
turgor kulit baik, mukosa, nadi adekuat)
membran mukosa 3. Monitor vital sign
lembab, tidak ada rasa 4. Kolaborasi pemberian
haus yang berlebihan. cairan iv
5. Monitor status nutrisi
2. Ketakutan b/d pembedahan Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan
keperawatan diharapkan yang tenang dan
masalah teratasi dengan KH : menyakinkan
- Body image positif 2. Jelaskan semua
- Mempertahankan prosedur termasuk
interaksi sosial sensasi diperkirakan
akan di alami selama
prosedur operasi
3. Anjutkan teantang
penggunaan teknik
relaksasi
4. Menilai tanda-tanda
verbal dan kecemasan
nonverbal
3. Resiko tinggi perdarahan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor ketat tanda-
b/d pembedahan keperawatan diharapkan tanda perdarahan
maslah teratasi dengan KH : 2. Catat nilai HB dan HT
- Tekanan darah dalam sebelum dan sesudah
batas normal sistole terjadinya perdarahan
dan diastole 3. Pertahankan bed rest
 - Hemoglobin dan selama perdarahan aktif
hematokrit dalam 4. Lindungi pasien dari
batas normal trauma yang dapat
menyebabkan
perdarahan

4. Resiko infeksi b/d luka Setelah dilakukan tindakan 1. Bersihkan lingkungan

operasi keperawatan diharapkan setelah dipakai pasien
masalah teratasi dengan lain
KH : 2. Pertahankan teknik
- Klien bebas dari tanda isolasi
dan gejala infeksi 3. Cuci tangan setiap
- Menunjukkan sebelum dan sesudah
kemampuan untuk melakukan tindakan
mencegah timbulnya 4. Pertahankan lingkungan
infeksi aseptik selama
- Menunjukkan pemasangan alat
perilaku hidup sehat 5. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
6. Monitor terhadap
kerentanan infeksi
 IMPLEMENTASI

No Waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi

.
1. 18 Desember 2020 Kekurangan volume cairan b/d 1. Mempertahankan catatan
90:30 Wib intake tidak adekuat intake dan output yang
akurat.
2. Memonitor status hidrasi
(kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat)
3. Memonitor vital sign
4. Berkolaborasi pemberian
cairan iv
5. Memonitor status nutrisi
2. 18 Desember 2020 Ketakutan b/d pembedahan 1. Mengunakan pendekatan
10:00 Wib yang tenang dan
menyakinkan
2. Menjelaskan semua
prosedur, termasuk sensasi
diperkirakan akan dialami
selama operasi
3. Menganjurkan pasien
tentang penggunaan teknik
relaksasi
4. Menilai tanda-tanda verbal
dan kecemasan nonverbal

3. 18 Desember 2020 Resiko tinggi perdarahan b/d 1. Memonitor ketat tanda-

10:30 Wib pembedahan tanda perdarahan
2. Mencatat nilai HB dan HT
sebelum dan sesudah
terjadinya perdarahan
3. Mempertahankan bed rest
 selama perdarahan aktif
4. Melindungi pasien dari
trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan

4. 18 Desember 2020 Resiko infeksi b/d luka operasi 1. Membersihkan lingkungan

11:00 Wib setelah dipakai pasien lain
2. Mempertahankan teknik
isolasi
3. Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
4. Mempertahankan
lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
5. Memonitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
6. Memonitor terhadap
kerentanan infeksi
 EVALUASI

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi

.
1. Kekurangan volume cairan b/d S : -
intake tidak adekuat O: - klien tampak terpasang infus
- Klien tampak terbaring di bed
- Kulit klien pucak , akral dingin
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2. Ketakutan b/d pembedahan S:-
O : - pasien tampak tidak sadarkan diri
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
3. Resiko tinggi perdarahan b/d S : -
pembedahan O : - klien tampak dilakukan pembedahan
dengan menggunakan alat
- Tampak sayatan di bagian perut pasien
- Tampak darah mengalir
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
4. Resiko infeksi b/d luka operasi S:-
O : - klien tampak bekas jahitan
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan