BAB II

Asuhan Keperawatan

2.1 Pengkajian
2.1.1 Data Demografi

Nama : Ny.N
Tanggal masuk RS : 25-12-2018
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Balikpapan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status pernikhan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Diagnosa medis saat masuk RS : Syndrome geriatri,Hipokalemia
: Hipoalbumin,Hipertensi
Tanggal pengkajian : 26-12-2018
Sumber pengkajian : Keluarga
Diagnosa medis saat ini : Hipokalemia

2.1.2 Riwayat Kesehatan (Penyakit)

1) Keluhan Utama:
Lemas,tidak bisa berjalan sudah 1 bulan
2) Keluhan Utama Saat Pengkajian:
Lemas
3) Lama Keluhan:
Lemas kurang lebih 1 bulan sekarang,riwayat jatuh 3x dalam 3
bulan terakhir,sudah berobat kerumah sakit dan keluarga pasien
 hanya ingat pasien mendapatkan obat hipertensi
4) Timbul keluhan
1 bulan terakhir dengan mendadak
5) Faktor yang memperberat
Tidak ada
6) Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
Datang kerumah sakit
7) Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
(1) Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 25-12-2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Elektrolit

Natrium 137 mmol/l (135-145)

Kalium 2,9 mmol/l (3,5-5,1)
Chlorida 102 mmol/l (98-108)

Pemeriksaa n tanggal 27-12-2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Elektroit
2.5 g/dl (3.4- 4.8)
Albumin

(2) EKG

2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Lemas kurang lebih 1 bulan sekarang,riwayat jatuh 3x dalam 3

bulan terakhir, 1 bulan yang lalu sudah berobat kerumah sakit dan
keluarga pasien hanya ingat pasien mendapatkan obat hipertensi

2.1.4 Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu

 1) Penyakit yang pernah dialami:
Hipertensi,Hipokalemia,Hipoalbumin
2) Riwayat alergi:
Tidak ada
3) Riwayat imunisasi:
Pasien tidak ingat
4) Kebiasaan merokok/kopi/obat-obatan/alkohol:
Tidak ada, kecuali, kopi (hanya sesekali)
5) Obat-obatan yang pernah di konsumsi:
Obat hipertensi dan vitamin, keluarga pasien mengatakan
pernah berobat di pelayanan kesehatan dan tidak ingat obat
yang telah di berikan yang telah dikonsumsi pasien selain obat
hipertensi

2.1.5 Riwayat Kesehatan/Penykit Keluarga

2.1.6 Tanda-tanda Vital

GCS : E4, V5, M6

 Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 78x/mnt
Suhu tubuh : 36,8 oc
Pernapasan : 21x/mnt
Lila : 23 cm
Riwayat alergi : Tdak ada
KU : Sedang

2.1.7 Pengkajian Fungsi Kesehatan Menurut Gordon

1) Pola persepsi kesehatan-Menejemen kesehatan

Subyektif:

Anak pasien mengatakan kesehatan pasien biasanya baik, hanya ada

riwayat hipertensi. Pasien tidak merokok,tidak memakai alkohol,dan
tidak menyalah gumakan obat-obatan terlarang,tetapi pasien
mengkonsumsi kopi tetapi hanya jika pasien menginginkannya.
Pasien sudah tidak berkerja,keadaan rumah baik.

Obyektif:

- Status mental : Compos mentis

- Kesadaran : GCS (E4,V5,M6)
- Memori : Jangka panjang
- Gangguan aliran energi : Tidak terganggu
- Penglihatan : Kurang, tidak berkacamata
- Pendengaran :Telinga kanan dan telinga kiri kurang
- Perasa : Normal,keadaan lidah normal
- Pembau : Normal
- Penampilan : Kurang baik

2) Pola nutrisi metabolik

Subyektif:
Anak pasien mengatakan tidak ada peninkatan ataupun penurunan
berat badan selama 6 bulan terakhir. Selera makan baik,tidak ada
masalah dengan mual,muntah,menelan,mencerna,dan masalah
kesehatan kronis
Anak pasien pasien mengatakan ada luka dibagian paha, dan
dibagian punggung.

Obyektif:

- Kulit : lembab , teraba hangat , terdapat lesi

dengan grade 2
- Membran mukosa mulut : Lembab, gigi abnormal,
: gusi abnormal,lidah normal
- Mata : Lembab
- Edema : Tidak ada edema

3) Pola eliminasi

Subyektif:

Anak pasien mengatakan mengatakan tidak ada riwayat

diare,pasien tidak diare, frekuensi BAB tidak setiap
hari,konsistensi lunak,warna coklat.
Anak pasien mengatakan pasien tidak pendarahan saat BAB,
BAK setiap hari frekuensi 2-4 x sehari,warna keruh

Obyektif:

Tidak dikaji

4) Pola aktivitas-latihan

Subjektif :

Anak pasien mengatakan pasien tergantung pada anak pasien,

dan tidak dapat berpartisipasi dalam aktivitas
Anak pasien mengatakan ada riwayat jatuh sebanyak 3 x dalam
3 bulan terakhir

Obyektif:
 -Kardiovaskuler : Nadi mudah di palpasi,lemah-lambat
-Ektermitas : Teraba hangat,ROM terbatas tidak bisa
: bergerak sendiri
: kekuatan otot
: 3 3
3 3
: Tidak ada traksi
: Morse fall scale
No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh:
Apakah lansia pernah jatuh Tidak : 0
dalam 3 bulan terakhir Ya : 25 25
2 Diagnosa sekunder:
Apakah lansia memiliki lebih Tidak : 0
dari 1 penyakit Ya : 15 15
3 Alat bantu tahan :
Bedrest/ dibantu perawat 0 0
Kruk/tongkat 15
Berpegangan pada benda sekitar, 30
kursi, lemari, meja
4 Terapi intravena :
Apakah lansia terpasang infus Tidak : 0
Ya : 20 20
5 Gaya berjalan / cara berpindah :
Bedrest immobile 0 0
Lemah tidak bertenaga 10
Gangguan / tidak normal 20
6 Status mental :
Lansia menyadari kendali dirinya 0 0
Lansia mengalami keterbatasan 15
daya ingat
Jumlah 60
Intervensi Resiko
tinggi

- Pernapasan : RR: 21x/mnt

:Suara napas vaskuler,bising tidak
:ada,whezing tidak ada
: SPO2 : 99％

5) Pola tidur istirahat

Subyektif:
 Anak pasien mengatakan pada saat di rumah tidur siang pasien
2 jam dan tidur malam selama 7 jam, dan pada saat di rumah
sakit tidur siang pasien 2 jam dan tidur malam 5 jam

Obyektif:

-Mata terlihat segar

-Tidak terdapat kantong mata

6) Pola kognitif-Perseptual

Subyektif:

Anak pasien mengatakan nyilu tulang

Obyektif:

Tidak dikaji

7) Pola persepsi diri

Subyektif:

Tidak dikaji

Obyektif:

Tidak dikaji

8) Pola peran hubungan

Subyektif:

Anak pasien mengatakan pasien tinggal bersamanya, pasien

menikah,anak pasien berusia 42,38,dan 24 tahun
Anak pasien mengatakan pasien bisa berbahasa
indonesia,pasien tidak perlu penerjemah

Obyektif:
 Tidak dikaji

9) Pola seksualitas - Reproduksi

Subyektif:

Tidak dikaji

Obyektif:

Tidak dikaji

10) Pola koping - Kesehatan stres

Subyektif:

Lansia mengatakan khawatir anaknya sakit bila terus menjaga di

rumah sakit

Obyektif:

Pasien mengangis dan terpukul,sedih bila sedang sendiri

11) Pola nilai - Keyakinan

Subyektif:

Pasien mengatakan beragama islam dan ada hambatan dalam

beribadah

Obyektif:

Pasien tampak berdoa dan berdzikir

2.1.8 Pemeriksaan Fisik Tambahan

1) Kepala: Berbentuk bulat.

2) Rambut: Kebersihan kurang.
3) Mata: kabur, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, bentuk
 mata kecil, konjungtifa baik, sklera pink, tidak ada tanda
radang.
4) Telinga: Fungsi telinga kurang.
5) Hidung: Tidak ada mimisan/cairan, fungsi baik.
6) Mulut: Lidah baik, tidak stomatis, mukosa lembab.
7) Tenggorokan: Kemampuan menelan baik.
8) Leher: Tidak ada benjolan, pembesaran vena jugularis.
9) Dada: normal, berbentuk simetris, tidak teraba benjolan.
10) Paru-paru: suara nafas vesikuler, rongki tidak ada whezing tidak
ada.
11) Jantung: S1 S2 tunggal, murmur tidak ada.
12) Abdomen: Tidak ada nyeri tekan.
13) Kulit: warna sawo matang, ,turgor kulit menurun, kulit lembab,
tidak ada alergi, terdapat luka di paha, grade 2.
14) Genitalia: terdapat luka di bagian bokong, grade 2.
15) Rektum: tidak dikaji.

16) Ekstermitas: kekuatan otot rendah(3),ROM terbatas.

: 3 3
3 3
17) Neuro: tingkat kesadaran compos metis GCS (E4,V5,M6).

2.1.9 Pengobatan / Terapi

-IVFD NaCl 20 tpm.

-Inj ranitidin 50 mg 2 x 1 ampul melalui IV.
-Inj antrain 3 x 1 ampul melalui IV
-Terapi perawatan kulit: salap kulit untuk badan dan kaki
2.2 Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1.  Ds : Anak pasien Sindrom lansia lemah
mengatakan tidak bisa
berjalan kurang lebih 1
bulan Anak pasien
mengatakan pasien
bergantung pada yang
lain tidak dapat
berpartisifasi dalam
aktivitas sehari hari
.Anak pasien
mengatakan tulang
-tulang pasien sakit
 Do :
TD :110/70mmhg
Suhu : 36,8°c
Respirasi :21x/mnt
Nadi :78x/mnt
Pasien tampak lemas

2. Ds: Anak pasien pasien Kerusakan integritas

mengatakan ada luka
 dibagian paha, dan kulit
dibagian punggung.

Do:kulitterlihat
lembab,terabahangat,
terdapat lesi dengan grade
2 Membran mukosa
mulut:Lembab,gigi
abnormal

3. Ds : keluarga pasien Ketidakefektifan

mengatakan pernah managemen kesehatan
berobat di pelayanan
kesehatan dan tidak ingat
obat yang telah di
berikan yang telah
dikonsumsi pasien selain
obat hipertensi

 Do :
TD : 110/70mmhg
Suhu : 36,8°c
Respirasi :21x/mnt
Nadi :78x/mnt
Pasien tampak lemas

4  Ds : Anak pasien Resiko jatuh

mengatakan tidak bisa
berjalan kurang lebih 1
bulan
Anak pasien mengatakan
ada riwayat jatuh 3 x di
rumah dalam 3 bulan
terakhir
Anak pasien mengatakan
pasien bergantung pada
yang lain tidak dapat
berpartisifasi dalam
aktivitas sehari hari

Do : TD : 110/70mmhg
Suhu : 36,8°c
Respirasi :21x/mnt
Nadi :78x/mnt
Pasien tampak lemas
 2.2.1 Data subyektif

 Anak pasien mengatakan tidak bisa berjalan kurang lebih 1 bulan

 Anak pasien mengatakan ada riwayat jatuh 3 x di rumah dalam 3 bulan
terakhir
 Anak pasien mengatakan pasien bergantung pada yang lain tidak dapat
berpartisifasi dalam aktivitas sehari hari
 Anak pasien mengatakan tulang -tulang pasien sakit
 Anak pasien mengatakan pernah mengonsumsi obat hipertensin 1 bulan
yang lalu

2.2.2 Data obyektif

 TD : 110/70mmhg
 Suhu : 36,8°c
 Respirasi :21x/mnt
 Nadi :78x/mnt
 Pasien tampak lemas
 Kulit tampak kering, teraba hangat
 Morse falls 60(resiko tinggi)
 Derajat luka grade 2
 Kekuatan otot
3 3
3 3
 Rentang gerak terbatas
 Lila 23 cm
 Hasil lab kalium 2,9mmoi/I, ( 3,5-51)
 Albumin 2,5 (3.4-4.8)