I.

PENGKAJIAN

A.    IDENTITAS

Nama Sekolah                     : ..........................................................................................

Alamat                                : ..........................................................................................

B. DEMOGRAFI

   1. Distribusi siswa berdasarkan umur dan jenis kelamin

NO. UMUR LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH PERSENTASE

1. 5-6

2. > 6-12

3. 13-21

    2. Distribusi siswa berdasarkan agama

N AGAMA JUMLAH PERSENTASE

O (ORANG)

1. Islam

2. Kristen

3. Hindu

4. Budha

   3. Distribusi siswa berdasarkan suku

 N SUKU JUMLAH PERSENTASE
O (ORANG)

1. Sunda

2. Jawa

3. Betawi

4. Batak

5. Lain-lain

    4. Kenderaan ke sekolah :   

        □ 1.  jalan kaki    □ 2 .Motor      □ 3.  sepeda 

        □ 4. Mobil           □ 5.  Angkutan umum

B. DATA KESEHATAN

     5. Pemeriksaan kesehatan dilaksanakan :

      □ 1.  1 kali /bulan   □  2. 1 x / 6 bulan

         □ 3. 1 x /tahun     □ 4. Lain-lain, sebutkan.................................

     6. Jenis pelayanan kesehatan yang terdekat dengan sekolah :

□ 1.  Poliklinik  sekolah              □ 2. Puskesmas/Rumah sakit

□ 3. Puskesmas pembantu □ 4. Lain-lain, sebutkan ............................

      7. Penyakit yang banyak diderita :

          □ 1. Batuk pilek     □ 2. Demam       

          □ 3.  Luka               □  4. Diare     □ 5. Lain-lain, sebutkan..............

     8. Ketergantungan obat  :

         □ 1. Putau      □ 2.  Ganja    □ 3.  Ektasis    □ 4.   Minuman keras

     9. Golongan darah :

         □ 1. A     □ 2.  B    □ 3. AB   □ 4. O

C. DATA BIOLOGIS

     10. Mandi :

□ 1. satu x /hari     □ 2. Dua x / hari     □ 3.  Tiga x /hari    

     11. Frekuensi makan per hari :

           □ 1. Satu kali      □ 2. Dua kali     □ 3. Tiga kali

     12. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)

           □ 1. Setiap hari              □ 2. Kadang-kadang      □ 3. Tidak pernah

     13. Konsumsi sayur-sayuran :

           □ 1. Setiap hari              □ 2. Kadang-kadang      □ 3. Tidak pernah

     14. Konsumsi buah-buahan:

           □ 1. Setiap hari              □ 2. Kadang-kadang      □ 3. Tidak pernah

     15. Pantangan makan  :       

           □ 1. Ikan            □ 2. Sayur   □ 3. Telur   □ 4. Susu

           □ 5. Lain-lain, sebutkan

     16. Makanan yang sering dikonsumsi di sekolah :  

           □ 1. Ciki, permen            □ 2. Roti  □ 3. Mi instan

□ 4. Lain-lain, sebutkan ..................................  

      17. Pola tidur          :

           □ 1. 5-6 jam/hari     □ 2.  < 5 jam/hari    □ 3.  7-10  jam/hari

      18. Jarak membaca buku :

            □ 1. 30 cm        □ 2. 20 cm   □ 3. 10 cm        

    

D. DATA PSIKOLOGIS

    19. Jika mempunyai kesulitan dalam belajar :   

          □ 1. Menangis □ 2. Didiskusikan bersama teman          □ 3. Bolos

      20. Pelajaran yang sulit didiskusikan dengan :

□ 1. Teman        □ 2. Orang tua   □ 3. Guru

E. DATA SPIRITUAL

     21. Kegiatan pengajian di sekolah : 

□ 1. 1 x /bulan    □ 2. 1 x / minggu          □ 3. 1 x /tahun

F. DATA LINGKUNGAN SEKOLAH

    22. Lantai  : 

□ 1. Tanah          □ 2. Papan       □ 3. Tegel/semen

    23. Ventilasi  :

□ 1.  > 10% dari luas lantai          □ 2. < 10 % dari luas lantai        

□ 3. Tidak ada ventilasi

    24. Sinar matahari:

□ 1. Masuk kedalam ruangan       □ 2. Tidak masuk kedalam ruangan

    25.  Pemanfaatan pekarangan  : 

           □ 1. Sayuran           □ 3. Tanaman obat

           □ 2. Buah-buahan    □ 4. Tanaman hias

    26. Jenis jamban : 

           □ 1. Septik tank  □ 2. WC cemplung       

    27. Jarak dengan sumber air : 

          □ 1. < 10 m        □ 2. ≥ 10 m

    28. Kondisi jamban :

          □ 1. Terawat       □ 2. Tidak terawat

    29. Sumber air : 

          □ 1. PDAM    □ 2. Sumur gali     □ 3. Sungai

          □ 4. Sumber pompa                    □ 5. Mata air                                        

    30. Pengelolaan air minum : 

          □ 1. Dimasak      □ 2. Tidak dimasak

    31. Jenis tempat penampungan air : 

          □ 1. Bak                                      □ 2. Torn

          □ 3. Gentong                   □ 4. Ember

□ 5. Lain-lain sebutkan.............

    32. Kondisi  penampungan air : 

□ 1. Tertutup                  □ 2. Terbuka

   33. Pengurasan :

□ 1. Ya  □ 2. Tidak

    34. Bila ya, berapa kali dalam sebulan : 

          □ 1.  2 kali           □ 2. 3 kali          □ 3. Lebih dar 3 kali

    35. Kondisi airnya : 

          □ 1. Berbau          □ 2. Berasa

     □ 3. Berwarna      □ 4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak  berwarna

     36.Tempat pembuangan sampah : 

          □ 1. Tempat sampah umum         □ 2. Sembarang tempat     □ 3. Dibakar 

          □ 4. Sungai                                □ 5. Diangkut petugas       □ 6. Dittanam

     37.Tempat sampah : 

□ 1. Tertutup, kedap air    □ 2. Terbuka, tidak kedap air

□ 3. Tertutup, tidak kedap air      □ 4. Terbuka, kedap air

     38. Pembuangan air limbah : 

□ 1. Got            □ 2. Sembarang tempat                      

□ 3. Sungai       □ 4. Penampungan □ 5. Lain-lain, sebutkan...............

     39. Kondisi saluran limbah : 

          □ 1. Terbuka                   □ 3. Lancar

          □ 2. Tertutup                  □  4. Tergenang

G. DATA KANTIN SEKOLAH

    40. Keadaan kantin :

         □ 1. Ditemukan lalat > 3 ekor      □  2. < 3 ekor atau tidak ditemukan lalat

     41. Jajanan yang dijual  terdapat :  

         □ 1. zat pewarna      □ 2. Pengawet   □ 3. Penyedap

2. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosis keperawatan komunitas : ………………………………………

No Kriteria Skor Pembenaran

.
 1. Bagaimana pentingnya masalah untuk diatasi :

1 = Rendah

2 = sedang

3 = Tinggi

2. Perubahan positif pada komunitas jika masalah

diatasi :

0 = tidak ada

1 = rendah

2 = sedang

3 = tinggi

3. Peningkatan kualitas hidup jika masalah diatasi :

0 = tidak ada

1 = rendah

2 = sedang

3 = tinggi

4. Rangking dari semua masalah  (1- 6) :

1 = paling tidak penting

6 = sangat penting

Total skor

                                                                                                                

     
2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

                                                                          

3. FORMAT RENCANA KERJA (POA) ASUHAN KEPERAWATAN

KOMUNITAS

N MASALA TUJUA RENCANA SASARA WAKT TEMPA DAN PJ

o H N KEGIATA N U T A
N

Catatan : Format ini disusun bersama masyarakat, tidak masuk dalam dokumentasi
askep komunitas

  IV. IMPLEMENTASI

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO. TANGGAL DIAGNOSIS KEGIATAN PARAF

KEPERAWATAN
V. EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO. TANGGAL DIAGNOSIS EVALUASI

KEPERAWATAN