FORM DOKUMENTASI KONSELING

Puskesmas : Puskesmas Ponorogo Selatan

Jalan : Jl Pacar, Tonatan, Ponorogo

Nama Pasien : Pak Bayu

Jenis kelamin : Laki - laki

Tanggal lahir : 14 Desember 1980

Alamat : Jl Raden Saleh

Tanggal konseling : 16 Oktober 2020

Nama Dokter : dr Anna

Diagnosa : ht Stage 2 Tensi 170 mmgHg/100 mmHg

Nama obat, dosis dan cara pemakaian : HCT 12,5mg 1dd1, Captopril 12,5mg 3dd1,
Amlodipine 5mg 1dd1

Riwayat alergi :-

Keluhan :-

Pasien pernah datang konseling sebelumnya : Tidak

Tindak lanjut :
Dilakukan Konseling :
a. Perkenalan diri dan meminta ketersediaan waktu
b. Identifikasi dengan 3 Prime Question
c. Memberikan edukasi pasien tentang pemakaian obat serta memberikan edukasi untuk cek
tekanan darah (memonitor adanya interaksi obat captopril dan HCT)
d. Selalu mengingatkan pasien untuk selalu patuh dalam minum obat
e. Serta mengingatkan pasien untuk menjaga pola makan (mengurangi makanan asin, makanan
cepat saji, makanan dengan pemanis buatan dan minum kopi/teh)
f. Menanyakan lagi kepahaman pasien tentang penjelasan yg diberikan tadi serta memberikan
semangat kepada pasien agar lekas sembuh

Pasien Apoteker

................. ....................