RESUME KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PADA NY. I DENGAN GASTRITIS

DI RUANG IGD
RSU SARI MULIA BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Dasar Profesi

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:

Siti Naly Maimunah

11194561920067

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

RESUME KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN GASTRITIS

DI RUANG IGD RUMAH SAKIT UMUM SARI MULIA BANJARMASIN

Tanggal September 2020

Disusun oleh :

Siti Naly Maimunah

11194561920067

Banjarmasin, September 2020

Mengetahui,

Preseptor Akademik, (PA) Preseptor Klinik, (PK)

M. Riduansyah, S.Kep., Ns., M.Kep M. Agus Abdi, S.Kep., Ns

NIK. 1166072017105 NIK. 623.10.11.01
 FORMAT RESUME
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. I Suku : Dayak
Tanggal lahir/Umur : 01-03-1973/47 Tgl masuk : 25-09-2020
Jenis kelamin : Perempuan Tgl dikaji : 25-09-2020
Alamat : Jl. A. Yani km 9 Ruang perawatan: IGD
Pendidikan : SMA Diagnosa medis : Gastritis
Agama : Kristen No. Rekam Medis :50xxxx

Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. H Alamat : Banjarmasin
Umur : 24 tahun Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki – Laki Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Dayak Hubungan : Anak

II. PENGKAJIAN
a. Keluhan Utama:
Nyeri perut pada bagian kiri atas
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan nyeri perut pada bagian kiri atas sejak kemarin dan merasa mual, karena
nyeri tidak tertahankan pasien memutuskan untuk ke rumah sakit
c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi namun tidak meminum obat
d. Riwayat Keluarga: Genogram:
Pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mengalami riwayat
penyakit hipertensi

III. DATA FOKUS

A. Data Subjektif
- Pasien Mengatakan nyeri perut pada bagian kiri atas, P= Nyeri Perut, Q= Seperti
ditusuk-tusuk, R= Perut Sebelah kiri atas region hipokondria sinistra dan
epigastrik S= Skala Nyeri 5 (Sedang), T= Nyeri Hilang timbul nyeri muncul
selama + 5 menit sekali
- Pasien mengeluh mual terasa ingin muntah
- Pasien mengatakan riwayat hipertensi tetapi tidak meminum obat
B. Data Objektif
- TTV = TD : 180/100, N: 90 x/menit, T: 36,4oC, RR: 20x/menit
- Nyeri tekan bagian kiri atas
- Pasien tampak gelisah
C. Terapi farmakologi
- Terpasang IVFD RL 20 tpm
- Lanzoprazole 2x1
- Pumpisel 1x1
IV. Analisis Data

DATA KLIEN MASALAH

No ETIOLOGI
(Data Subjektif & Data Objektif) KEPERAWATAN
1 DS : Nyeri akut Agen cidera Fisiologis
- Pasien Mengeluh nyeri
P : Nyeri Perut
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti Kerusakan sel
ditusuk-tusuk
R: Perut kiri atas
S: skala nyeri 5 (Sedang) Merangsang reseptor nyeri
T: Nyeri hilang timbul selama 5
menit sekali
- Pasien mengatakan terasa mual Persepsi Nyeri
DO:
- TD : 180/100 mmHg
N: 90x/menit Nyeri akut
T:36,4oC
R: 20x/menit
- Terdapat Nyeri tekan region kiri atas

V. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis

Rencana Keperawatan
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan SLKI SIKI
1 Nyeri Akut Luaran utama: Tingkat Nyeri Intervensi utama: Manajemen nyeri
berhubungan (L.08066) (I.08238)
dengan agen cidera
fisiologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi:
2x30 menit, diharapkan nyeri berkurang 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri dari skala 3 (sedang) intensitas nyeri
menjadi skala 5 (menurun) 2. Identifikasi skala nyeri
2. Mual dari skala 3 (sedang) menjadi
skala 5 (menurun) Terapeutik:
3. Tekanan darah dari skala 2 (cukup 1. Berikan teknik
memburuk) menjadi 4 (cukup nonfarmakologi untuk mengurangi
membaik) nyeri (terapi pijat, akupresur,
kompres hangat/dingin)
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)

Edukasi:
1. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgetik
Implementasi dan Evaluasi
Nomor Dx Implementasi Evaluasi
Hari/ Tgl Jam TTD
Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Intervensi utama: S:

1
Manajemen nyeri - Pasien
(I.08238) mengatakan
nyeri
Observasi: berkurang
1. Mengidentifikasi P: nyeri area
lokasi, perut
karakteristik, Q: nyeri seperti
durasi, frekuensi, ditusuk-tusuk
kualitas, intensitas S: Skla nyeri
nyeri 3(ringan)
2. Mengidentifikasi T: nyeri hilang
skala nyeri timbul selama
2 menit sekali
Terapeutik: O:
1. Memberikan teknik - Pasien tampak
nonfarmakologi meringis
untuk mengurangi - TD : 180/100
nyeri (terapi pijat, mmHg
akupresur, kompres N: 90x/menit
hangat/dingin) T:36,4oC
2. Mengontrol R: 20x/menit
lingkungan yang - Terdapat nyeri
memperberat nyeri tekan region
(suhu ruangan, kiri atas
pencahayaan,
kebisingan) A: Nyeri akut
teratasi sebagian
Edukasi:
1. Mengajarkan P: Lanjutkan
teknik intervensi
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi:
1. Berkolaborasi
pemberian
analgetik