Keperawatan Gawat Darurat

PERTEMUAN 2: Primary and Secondary Survey

Ns. Ira Rahmawati S.Kep.,MNSc.(EM)
Program Studi Ilmu Keperawatan
FIKES
VISI DAN MISI UNIVERSITAS ESA UNGGUL
 Visi dan Misi Prodi Keperawatan
Visi
Menjadi pusat pendidikan Ners yang kompeten berbasis intelektulitas, kreatifitas, dan kewirausahaan, dengan
keunggulan dibidang nursing home care serta berdaya saing global pada tahun 2020
Misi
1)Mengembangkan program pendidikan Ners dengan keunggulan nursing home care yang berwawasan global
dan berbasis Ilmu pengetahuan dan teknologi
2)Mengembangkan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi di bidang keperawatan dengan keunggulan nursing home
care melalui kegiatan penelitian
3)Menerapkan dan mengembangkan ilmu keperawatan dengan keunggulan nursing home care melalui
pengabdian kepada masyarakat
4)Menyiapkan sumber daya manusia keperawatan dengan keunggulan nursing home care yang berdaya saing
global dan menciptakan calon pemimpin yang berkarakter bagi bangsa dan negara
5)Mengelola sarana dan prasarana yang menunjang program akademik dan profesi keperawatan dengan
keunggulan nursing home care
6)Berperan aktif dalam menerapkan dan mengembangkan ilmu keperawatan dengan keunggulan nursing home
care yang bermanfaat bagi organisasi profesi, bagi bangsa dan negara Indonesia serta segenap umat manusia
 KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN
Mahasiswa mampu:
1.Mahasiswa mampu melakukan pengkajian gawat darurat :
Primary and Secondary survey
2.Mahasiswa mampu mendemonstrasikan tehnik membuka
jalan nafas
3.Mahasiswa mampu melakukan pengukuran tingkat
kesadaran dengan APVU dan Glasgow Coma Scale (GCS)
 Emergency Assessment
Prinsip pengkajian pada pasien gawat darurat dan kritis
adalah “treat first what kill first”

Pengkajian gawat darurat dilakukan dengan Primary survey

dan Secondary Survey (pengkajian primer dan pengkajian
sekunder)

Assessment dan intervensi dilakukan secara

simultan/bersama-sama dan terus menerus atau Assess,
Address, advance
 Primary Survey/Primary Assessment/Pengkajian Primer
Pengkajian primer terdiri dari ABCD
A : Airway
Kaji apakah ada tanda-tanda obstruksi jalan nafas dengan look, listen dan feel
Apakah pasien dapat berbicara dengan jelas?
Buka mulut pasien dan kaji apakah ada sumbatan dijalan nafas seperti darah, benda asing
Kaji apakah ada edema di bibir, lidah dan leher
Tanda-tanda sumbatan jalan nafas partial:
•Suara nafas stridor
•Penggunaan otot-otot pernafasan tambahan
•Pergerakan dada dan perut paradoxical
•sianotik
Pada sumbatan jalan nafas total tidak ada suara nafas
Pasien dengan penurunan kesadaran (GCS < 8 atau tidak berespon terhadap rangsangan nyeri)
tidak akan dapat mempertahankan jalan nafas yang paten
 Airway

Jika jalan nafas tidak patent, maka lalukan tindakan membuka jalan nafas yaitu:
•Finger swab
•Head tilt – chin lift
•Jaw thrust
•Suction
•Pemasangan Oropharingeal airway (OPA/gudel) atau Nasopharingeal airway
•Berikan oksigen
•Persiapkan pasien untuk tindakan intubasi jika tindakan-tindakan diatas tidak dapat
membebaskan jalan nafas pasien
B: Breathing
look
• kaji apakah pasien bernafas spontan
• kaji frekuensi nafas dan irama
• kaji apakah pergerakan dada simetris
• apakah ada retraksi otot pernafasan tambahan
yaitu otot sternokloidomastoid, nasal faring retraction
Listen
• Dengarkan suara paru
• Apakah ada suara nafas yang tidak normal
Feel
• palpasi apakah ada krepitus, deformitas
Frekueni nafas normal Berdasarkan Usia

Usia Frekuensi Nafas Normal

Dewasa 12 – 20 x/ menit
Anak sampai 10 tahun 25 – 30 c/menit
Bayi 30 – 40 x/menit
Breathing
Apabila ada distress pernafasan:
berikan oksigen dengan bag-mask
Intervensi untuk tension pneumothorax: needle thorakotomi di intercostae ke 2
midclavikula

Circulation
Assess:
Warna kulit: pucat?, sianosis?
Apakah akral hangat?, dingin?
Cek capillary refill time (normal < 2 detik)
Apakah ada perdarahan/trauma ?
Kaji nadi perifer untuk frekuensi dan irama >> jika tidak ada nadi lakukan resusitasi
Pasang cardiac monitor
Pasang IV canula
Disability
2 komponen utama yaitu Tingkat kesadaran dan pupil
Cek tingkat kesadaran dengan AVPU atau GCS
A - Alert: pasien sadar, awas, responsive, orientasi waktu, tempat dan
orang baik
V- verbal: Pt berespon terhadap rangsangan verbal tapi orientasi
terhadap orang, tempat dan waktu tidak baik
P- Pain: pasien tidak berespon terhadap rangsangan verbal, tapi
berespon terhadap rangsangan nyeri
U – unresponsive: pasien tidak berespon terhadap rangangan nyeri
Dissability
Cek pupil: normalnya isokor dan reaksi cahaya positif
Cek GDA
jika GDA < 30 mg/dl berikan D40% 3 flacon
jika GDA 30 – 60 mg/dl berikan D40% 2 flacon
jika GDA > 60 – 100 mg/dl berikan D40% 1 flacon atau ikuti SOP
cek kembail GDA setelah 15-30 menit.
 Glasgow Coma Scale
Behaviour Respons Score
Membuka mata  Spontan 4
 Terhadap suara/verbal 3
 Terhadap stimulus nyeri 2
 unresponsive 1
verbal  Berorientasi baik terhadap 5
orang, waktu dan tempat
 Bingung/confused 4
 Inappropriate words/ kata2 3
kacau tidak berbentuk
kalimat
 Mengerang/ bukan kata- 2
kata
 Tidak ada respons 1

motorik  Dapat Mengikuti perintah 6

 Bergerak melokalisasi nyeri 5
 Fleksi terhadap nyeri 4
 Fleksi abnormal/ 3
decorticasi
 Ekstensi terhadap nyeri? 2
Decerebrasi
 Tidak ada respon 1
E: Exposure
Jaga privasi dan cegah hipotermi
Kaji seluruh bagian tubuh pasien, kaji apakah ada memar, laserasi, deformitas,
warna kulit

Secondary Assessment
F: full set of vital signs
Suhu tubuh
Nadi
RR
Blood pressure
Saturasi oksigen
Berat badan wajib untuk bayi dan pasien anak
G: Give Comfort Measure
Pain assessment
Pain is the 5th vital signs
P
Q
R
S
T
Numerical Rating Scale
H: History
Gunakan singkatan “AMPLE”
A: Alergy
M: medication
P: past medical history
L: last meal eaten
E: events leading to illness/injury

Setelah pasien stabil pengkajian Head to Toe

 Daftar Pustaka
• Aehlert, B. (2012). ACLS Study Guide. 4th ed. St. Louis: Elsevier.
• Emergency Nurses Association. (2010). Sheehy's Emergency Nursing - E-
Book: Principles and Practice. 6th ed. Mosby: Elsevier Inc
• Proehl, Jean. A. (2009). Emergency Nursing Procedures E-book. Saunders:
Elsevier Inc