PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

RSUD AWET MUDA NARMADA

Jl. Ahmad Yani No. 69 Narmada Kode Pos 83371
E-mail : rsudam.lombokbarat@gmail.com

Narmada, 22 Juni 2020

Nomor : / /RSAMN/VI/2020
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan
Pengambilan Sampel
Pemeriksaan Laboratorium

Kepada
Yth. Balai Laboratorium
Pengujian Dan Kalibrasi
Provinsi NTB
di
Mataram

1. Dasar :

a. Peraturan Menteri Kesehatan nomor Permenkes 7 tahun 2019 tentang

persyaratan kesehatan lingkungan rumah sakit; dan
b. Program kerja RSUD Awet Muda Narmada Tahun 2016 tentang pengolahan
limbah.

2. Sehubungan dasar diatas, bermaksud mengajukan Pengambilan Sampel dan

pemeriksaan Laboratorium yang di ajukan yaitu:
a. Pemeriksaan Udara Ambient
b. Pemeriksaan Angka Kuman Udara Ruangan
c. Pemeriksaan Swab Lantai OK
d. Pemeriksaan Swab Dinding OK
e. Pemeriksaan Swab Alat Medis
f. Pemeriksaan Usap Linen Steril
g. Pemeriksaan Makanan dan Minuman
h. Pemeriksaan Swab Alat Makanan

Demikian atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Direktur
RSUD Awet Muda Narmada
Kabupaten Lombok Barat

dr. A.A.N. Putra Suryanatha

NIP 19641224 199803 1 007