LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KONSULEN:
dr. Agus Kusnandang , Sp. S

Disusun oleh:
Nama : Lina Budiarti
NPM : 114170033
Kelompok : IX D

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA
GUNUNG JATI
RSUD WALED – CIREBON
2019
 STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 45 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Pabuaran
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Status : Menikah
8. Tanggal Periksa : 27 Mei 2019

B. SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 Mei 2019 di poliklinik
saraf RSUD Waled
1. Keluhan Utama : Nyeri kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri kepala dirasakan sejak ± 2 Bulan dan satu minggu
ini semakin memberat,keluhan nyeri kepala dirasakan di seluruh kepala. Keluhan
dirasakan hampir setiap hari, hilang timbul. Nyeri kepala menjalar ke tengkuk, dan
pundak terasa kencang seperti terikat, Keluhan sering muncul terutama saat
melakukan pekerjaan berat seperti mencuci dan bekerja pekerjaan rumah yang
berat. Nyeri kepala dirasakan sangat berat sampai tidak bisa melakukan pekerjaan
rumah, dan lebih enakan setelah diminumi obat panadol, namun setelah itu
keluhan muncul lagi. Pasien juga merasakan leher dan pundaknya terasa kaku.
Keluhan mual dan muntah disangkal pasien,keluhan baal dan lemah anggota gerak
diangkal pasien, Pasien mengaku sulit tidur dan badan terasa sangat lemas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu.
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat Stroke : disangkal
 Riwayat Kejang : disangkal
 Riwayat alergi obat : disangkal
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis GCS E4M-6V5
Vital Sign :
 Tensi : 130/80 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 RR : 22x/menit
 Suhu : 36,8º C
b. Status Internus
-Kepala :
 Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya +/+,
pupil (bulat, isokor, ø 3 mm), lakrimasi (-)
 Wajah : simetris
 Leher :
o Sikap : Simetris
o Pergerakan : Bebas
o Otot bahu kaku
o Pembesaran kelenjar limfe : (-)
 Thorak
- Paru – Paru :
o Inspeksi : Tidak ada tanda – tanda inflamsi, Pergerakan dada kanan
dan kiri simetris.
o Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan kiri
o Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
 o Auskultasi :Vesikuler, irama regular, bising jantung (-), mur-mur (-),
gallop (-)

- Jantung :
o Perkusi : Batas jantung normal
o Auskultasi : BJ I, II murni, reguler. murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : kulit normal, cembung, bising usus (+), timpani, nyeri tekan
epigastrik (-), pembesaran hepar dan lien (-)
 Extremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill <2”/ <2” <2”/ <2”
D. STATUS NEUROLOGIS
a. Rangsang Meningeal
Dx Sx
Kaku Kuduk - -

b. Nervus Cranialis
1. N II ( OPTIKUS)
 tajam penglihatan : tidak dilakukan
 lapang penglihatan : Dalam Batas Normal
 melihat warna : tidak dilakukan
 funduskopi : tidak dilakukan

2. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI

(ABDUCENS )
Dx Sx
Pergerakan bulbus N N
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Strabismus - -
Pupil bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm
Refleks terhadap sinar + +
 Refleks konvergensi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c. Pemeriksaan Motorik
ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK
Motorik Dx Sx
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Klonus - -

ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK
Motorik Dx Sx
Kekuatan 5 3
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi

d. Pemeriksaan Sensorik
 Sensasi nyeri
N N
N N

e. Refleks Fisiologis
Dx Sx
Biceps N N
Triceps N N
Brachioradialis N N
Patella N N
Achilles N N

f. Refleks Patologis
Hofment - -
Tromner - -

E. RESUME
 Pasien mengeluh nyeri kepala dirasakan sejak ± 2 Bulan dan satu minggu ini
semakin memberat,keluhan nyeri kepala dirasakan di seluruh kepala. Keluhan
 dirasakan hampir setiap hari, hilang timbul. Nyeri kepala menjalar ke tengkuk,
terasa kencang seperti terikat, Keluhan sering muncul terutama saat
melakukan pekerjaan berat seperti mencuci dan bekerja pekerjaan rumah yang
berat. Nyeri kepala dirasakan sangat berat sampai tidak bisa melakukan
pekerjaan rumah, dan lebih enakan setelah diminumi obat panadol, namun
setelah itu keluhan muncul lagi. Pasien juga merasakan leher dan pundaknya
terasa kaku, dan dari pemeriksaan fisik didapatkan Tensi :130/80 mmHg,
Nadi : 88x/menit, RR: 22x/menit, Suhu : 36,8º C.

F. DIAGNOSIS BANDING
Migren
Cluster type headache
G. DIAGNOSIS KERJA
Tension Type Headache

H. PENATALAKSANAAN
a. Medikamentosa
Paracetamol
Acetaminopen
b. Edukasi
- Dianjurkan untuk tidak stress dan minum obat teratur
- Menyarankan untuk terapi psikofisiologis berupa terapi relaksasi untuk
mengatasi stres
- Istirahat yang cukup
I. Prognosa
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam