Nama : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Kepada PIHAK KEDUA berupa:
NO JENIS BARANG JUMLAH MERK BARANG KETERANGAN
1.
2.
3.
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak dan disaksikan oleh
para saksi, adapun barang-barang tersebut diterima dalam keadaan …………………….... sejak
penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,
memelihara/merawat dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan
WAKA/KABID/…………………………..…. sebagai penunjang tugas, dan akan dikembalikan apabila
masa jabatan sebagai WAKA/KABID/…………………………… Telah berakhir.
(……………………………….) (……………………………….)
SAKSI I SAKSI II
(……………………………….) (……………………………….)