Anda di halaman 1dari 1

BIODATA PESERTA

OLIMPIADE SAINS NASIONAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA TAHUN 2019


DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

Nama Lengkap : ……………………………………..


Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………..
NISN : ……………………………………..
Agama : ……………………………………..
Asal Sekolah : ……………………………………..
NPSN : ……………………………………..
Kelas : ……………………………………..
Mata Pelajaran : IPA IPS Matematika

Alamat Sekolah : ……………………………………..


……………………………………..
Kab/Kota : ……………………………………..
Provinsi : ……………………………………..
Telp Sekolah : ……………………………………..
Email Sekolah : ……………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………..

Telp Rumah : Hp :
Email Pribadi :
Nama Orang Tua : Ayah …………………………… Ibu ……………………
Pekerjaan orang Tua : Ayah ………….. Ibu ………….
Prestasi : ……………………………………..

Pas Photo 3 x 4 Bogor, ………….. 2019

(…………………………….. )

Anda mungkin juga menyukai