Anda di halaman 1dari 1

Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru STIEBBANK

ISILAH DENGAN HURUF KAPITAL

1. Pendaftaran : Reguler Jalur Raport


2. Nama Lengkap : ............................................................................. ………………………………..
3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita (coret yang tidak sesuai) Agama : ………….…..
4. Tempat Lahir : ..................................................... Tanggal/bln/tahun : ………….…..
5. NIK/NO KTP : ..................................................... …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..
6. Alamat Rumah : ...................................................................................................................... …
............................................................ ...... Kode Pos : ………….…..
Kota / Propinsi : ............................................................................. ………………………………..
7. No HP aktif (Wajib diisi) : ............................................................................. ………………………………..
8. Alamat Email (Wajib diisi) : .............................................................................. ………………………………..
9. Nama Ibu Kandung : .............................................................................. ………………………………..
10. Pekerjaan Orang Tua : ...................................................... ............ Jabatan : ………….…..
11. Alamat Orang Tua : ............................................................................. ………………………………..
12. Asal Sekolah : ...............................................…………… Jurusan : …………………..
Kabupaten / Kota Sekolah : .............................................................................. ………………………………..
13. Nilai Raport (Jalur Raport)
Kelas XII smt 1
Matematika
Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris
Rata-rata Raport

14. Pilihan Prodi : S1 AKUNTANSI Kelas : Reguler Malam


S1 MANAJEMEN
15. Mendapat informasi dari : Sekolah Sosmed Google Website
Marketing Representative Karyawan STIEBBANK
Mahasiswa STIEBBANK
Nama : No HP :

Yogyakarta,…………………………………

Nama & Paraf Petugas Pendaftar

(…………………………………….) (………………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai