Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru STIEBBANK
ISILAH DENGAN HURUF KAPITAL
1. Pendaftaran : Reguler Jalur Raport
2. Nama Lengkap : ............................................................................. ……………………………….. 3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita (coret yang tidak sesuai) Agama : ………….….. 4. Tempat Lahir : ..................................................... Tanggal/bln/tahun : ………….….. 5. NIK/NO KTP : ..................................................... …..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..…..….. 6. Alamat Rumah : ...................................................................................................................... … ............................................................ ...... Kode Pos : ………….….. Kota / Propinsi : ............................................................................. ……………………………….. 7. No HP aktif (Wajib diisi) : ............................................................................. ……………………………….. 8. Alamat Email (Wajib diisi) : .............................................................................. ……………………………….. 9. Nama Ibu Kandung : .............................................................................. ……………………………….. 10. Pekerjaan Orang Tua : ...................................................... ............ Jabatan : ………….….. 11. Alamat Orang Tua : ............................................................................. ……………………………….. 12. Asal Sekolah : ...............................................…………… Jurusan : ………………….. Kabupaten / Kota Sekolah : .............................................................................. ……………………………….. 13. Nilai Raport (Jalur Raport) Kelas XII smt 1 Matematika Bhs. Indonesia Bhs. Inggris Rata-rata Raport
14. Pilihan Prodi : S1 AKUNTANSI Kelas : Reguler Malam
S1 MANAJEMEN 15. Mendapat informasi dari : Sekolah Sosmed Google Website Marketing Representative Karyawan STIEBBANK Mahasiswa STIEBBANK Nama : No HP :