CLINICAL PATHWAY

INPARTU PRO SECTIO CAESAREA

No. RM :
B
Nama Pasien               Kg
B
T
Jenis Kelamin               Cm
B
Tanggal Lahir   Tgl. Masuk :      
Diagnosa Masuk RS   Tgl. Keluar :      
  Kode ICD :        
Penyakit Utama
  Lama rawat :     hari
  Kode ICD :        
Penyakit Penyerta
  Rencana rawat :    
  Kode ICD :        
Komplikasi
  R. rawat / Kelas   /
  Kode ICD :        
Tindakan
  Rujukan :       Ya / Tidak
Dietary Counseling and Surveilance Kode ICD : Z71.3  

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Riwayat Kesehatan                
Riwayat Obstetri - Ginekologi                
Data Psikologis dan sosial
               
ekonomi
a. ASESMEN AWAL Asesmen Kondisi fisik                
KEBIDANAN
Skrining nutrisi                
Skrining Nyeri                
Pengkajian status Fungsional                
Asesmen resiko Jatuh                
Darah rutin                
Masa perdarahan                
Masa pembekuan                
2. LABORATORIUM Gula darah sewaktu                
Golongan darah                
HbsAg slide                
Anti HIV                
3. RADIOLOGI/
USG Gravid                
IMAGING
4. KONSULTASI Dokter Anestesi                
5. ASESMEN LANJUTAN
Nyeri                
Cemas                
a. ASESMEN
Perdarahandan kontraksi uterus                
KEBIDANAN
Luka operasi                
Eleminasi tak lancar                
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS
Post partum SC                
KEBIDANAN
Jadwal kontrol post OP              
Identifikasi kebutuhan di rumah              
7. DISCHARGE Program pendidikan pasien
PLANNING identifikasi pendukung mobilisasi               dan keluarga
informasi pemberian obat
             
dirumah
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Cara menurunkan nyeri              
Oleh semua pemberi
a. EDUKASI/ Perawatan luka               asuhan, berdasarkan
INFORMASI Pengontrolan infeksi               kebutuhan dan juga
Kebidanan Mobilisasi bertahap               berdasarkan Discharge
Planning
Aktivitas sosial              

PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi               DTT Keluarga / Pasien
EDUKASI
TERINTEGRASI

9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
Antibiotik profilaksis sesuai pola
               
kuman RS setempat
a. INJEKSI Anti nyeri                
Prostigmin 1 ampul                
                Varian
Cairan kristaloid                
b. CAIRAN INFUS
                Varian
Cefadroxil tab 2x1                
Asam Mefenamat tab 3x1                
c. OBAT ORAL
Sulfas Ferrosus tab 1x1                
              Varian
Cefadroxil tab 2x1                
d. OBAT PULANG Asam Mefenamat tab 3x1                
Sulfas Ferrosus tab 1x1                
10. TATALAKSANA / INTERVENSI
 Manajemen nyeri                
Bantu pemenuhan ADL                
Edukasi pre operasi                
Persiapan fisik pre operasi                
a. TLI KEBIDANAN Persetujuan tindakan                
Observasi tanda - tanda vital                
Kolaborasi pemberian obat                
Perawatan luka                
                 
11. MONITORING & EVALUASI
Nyeri terkontrol                
Mampu mengatasi cemas                
Tak ada tanda infeksi                
a. BIDAN
Eleminasi lancar                
Mampu melakukan kebutuhan
               
sehari - hari
12. MOBILISASI / REHABILITASI
Mobilisasi miring kanan kiri              
Tahapan mobilisasi sesuai
mobilisasi duduk               kondisi pasien namun
a. KEBIDANAN
Mobilisasi jalan               dianjurkan mobilisasi dini
sejak 12 jam post operasi
               
13. OUTCOME / HASIL
Nyeri luka operasi terkontrol
             
dalam 3 hari
Mobilisasi bertahap dengan
             
pendamping

a. KEBIDANAN Luka operasi baik                

Kontraksi uterus baik              
Perdarahan pervaginam / lochea
             
dalam batas normal
Mobilisasi mandiri dengan
             
support
14. KRITERIA Status pasien/tanda vital
Sesuai NOC              
PULANG sesuai dengan PPK
Resume Medis dan Keperawatan              
15. RENCANA
PULANG/ EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
             
PELAYANAN dengan keadaan umum pasien
LANJUTAN
Surat pengantar kontrol               Pasien membawa Resume
Perawatan / Surat
VARIAN                  Rujukan / Surat Kontrol /
Homecare saat pulang
 Keterangan :   Yang harus dilakukan
  Bisa tidak dilakukan
√ Bila sudah dilakukan

Surakarta, ___________________
DPJP Perawat PJ Pelaksana Verifikasi

(__________________)
(__________________)
(__________________)

CLINICAL PATHWAY
HISTEREKTOMI

No. RM :
B
Nama Pasien               Kg
B
T
Jenis Kelamin               Cm
B
Tanggal Lahir   Tgl. Masuk :      
Diagnosa Masuk RS   Tgl. Keluar :      
  Kode ICD :        
Penyakit Utama
  Lama rawat :     hari
  Kode ICD :        
Penyakit Penyerta
  Rencana rawat :    
  Kode ICD :        
Komplikasi
  R. rawat / Kelas   /
  Kode ICD :        
Tindakan
  Rujukan :       Ya / Tidak
Dietary Counseling and Surveilance Kode ICD : Z71.3  
 HARI PENYAKIT
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Riwayat Kesehatan                
Riwayat Obstetri - Ginekologi                
Data Psikologis dan sosial
               
ekonomi
a. ASESMEN AWAL Asesmen Kondisi fisik                
KEBIDANAN
Skrining nutrisi                
Skrining Nyeri                
Pengkajian status Fungsional                
Asesmen resiko Jatuh                
Darah rutin                
Masa perdarahan                
Masa pembekuan                
Gula darah sewaktu                
2. LABORATORIUM Golongan darah                
Faal ginjal ( Ureum, creatinin )                
Hati ( SGOT - SGPT )                
HbsAg slide                
Anti HIV                
3. RADIOLOGI/
USG                
IMAGING
4. KONSULTASI Dokter Anestesi                
5. ASESMEN LANJUTAN
Nyeri                
Cemas                
a. ASESMEN
Perdarahan                
KEBIDANAN
Luka operasi                
Eleminasi tak lancar                
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS
Post partum SC                
KEBIDANAN
Jadwal kontrol post OP              
Identifikasi kebutuhan di rumah              
7. DISCHARGE Program pendidikan pasien
PLANNING identifikasi pendukung mobilisasi               dan keluarga
informasi pemberian obat
             
dirumah
8. EDUKASI TERINTEGRASI
 Cara menurunkan nyeri              
Oleh semua pemberi
a. EDUKASI/ Perawatan luka               asuhan, berdasarkan
INFORMASI Pengontrolan infeksi               kebutuhan dan juga
Kebidanan Mobilisasi bertahap               berdasarkan Discharge
Planning
Aktivitas sosial              

PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi               DTT Keluarga / Pasien
EDUKASI
TERINTEGRASI

9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
Antibiotik profilaksis sesuai pola
               
kuman RS setempat
a. INJEKSI Anti nyeri                
Prostigmin 1 ampul                
                Varian
Cairan kristaloid                
b. CAIRAN INFUS
                Varian
Cefadroxil tab 2x1                
Asam Mefenamat tab 3x1                
c. OBAT ORAL
Sulfas Ferrosus tab 1x1                
              Varian
Cefadroxil tab 2x1                
d. OBAT PULANG Asam Mefenamat tab 3x1                
Sulfas Ferrosus tab 1x1                
10. TATALAKSANA / INTERVENSI
Manajemen nyeri                
Bantu pemenuhan ADL                
Edukasi pre operasi                
Persiapan fisik pre operasi                
a. TLI KEBIDANAN Persetujuan tindakan                
Observasi tanda - tanda vital                
Kolaborasi pemberian obat                
Perawatan luka                
                 
11. MONITORING & EVALUASI
Nyeri terkontrol                
Mampu mengatasi cemas                
Tak ada tanda infeksi                
a. BIDAN
Eleminasi lancar                
Mampu melakukan kebutuhan
               
sehari - hari
12. MOBILISASI / REHABILITASI
Mobilisasi miring kanan kiri              
Tahapan mobilisasi sesuai
mobilisasi duduk               kondisi pasien namun
a. KEBIDANAN
Mobilisasi jalan               dianjurkan mobilisasi dini
sejak 12 jam post operasi
               
13. OUTCOME / HASIL
Nyeri luka operasi terkontrol
             
dalam 3 hari
Mobilisasi bertahap dengan
             
pendamping
a. KEBIDANAN Luka operasi baik                
Kontraksi uterus baik              
Tidak ada perdarahan
             
pervaginam
Mobilisasi mandiri dengan
             
support
14. KRITERIA Status pasien/tanda vital
Sesuai NOC              
PULANG sesuai dengan PPK
Resume Medis dan Keperawatan              
15. RENCANA
PULANG/ EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai Pasien membawa Resume
             
PELAYANAN dengan keadaan umum pasien Perawatan / Surat
LANJUTAN Rujukan / Surat Kontrol /
Surat pengantar kontrol              
Homecare saat pulang
VARIAN                  

Keterangan :   Yang harus dilakukan

  Bisa tidak dilakukan
√ Bila sudah dilakukan

Surakarta, ___________________
DPJP Perawat PJ Pelaksana Verifikasi

(__________________)
(__________________)
(__________________)
 CLINICAL PATHWAY
PARTUS SPONTAN

No. RM :
B
Nama Pasien               Kg
B
T
Jenis Kelamin               Cm
B
Tanggal Lahir   Tgl. Masuk :      
Diagnosa Masuk RS   Tgl. Keluar :      
  Kode ICD :        
Penyakit Utama
  Lama rawat :     hari
  Kode ICD :        
Penyakit Penyerta
  Rencana rawat :    
  Kode ICD :        
Komplikasi
  R. rawat / Kelas   /
  Kode ICD :        
Tindakan
  Rujukan :       Ya / Tidak
Dietary Counseling and Surveilance Kode ICD : Z71.3  

HARI PENYAKIT
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Riwayat Kesehatan                
Riwayat Obstetri - Ginekologi                
Data Psikologis dan sosial
               
ekonomi
a. ASESMEN AWAL Asesmen Kondisi fisik                
KEBIDANAN
Skrining nutrisi                
Skrining Nyeri                
Pengkajian status Fungsional                
Asesmen resiko Jatuh                
Darah rutin                
Masa perdarahan                
Masa pembekuan                
2. LABORATORIUM Gula darah sewaktu                
Golongan darah                
HbsAg slide                
Anti HIV                
3. RADIOLOGI/
USG                
IMAGING
4. KONSULTASI                  
5. ASESMEN LANJUTAN
Nyeri                
Cemas                
a. ASESMEN
Perdarahan dan kontraksi uterus                
KEBIDANAN
Luka perineum                
Eleminasi lancar                
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS
Inpartu partus sponran                
KEBIDANAN
Jadwal kontrol post partum              
Identifikasi kebutuhan di rumah              
7. DISCHARGE Program pendidikan pasien
PLANNING identifikasi pendukung mobilisasi               dan keluarga
informasi pemberian obat
             
dirumah
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Cara menurunkan nyeri              
Oleh semua pemberi
a. EDUKASI/ Perawatan luka perineum               asuhan, berdasarkan
INFORMASI Pengontrolan infeksi               kebutuhan dan juga
Kebidanan Mobilisasi bertahap               berdasarkan Discharge
Planning
Aktivitas sosial              

PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi               DTT Keluarga / Pasien
EDUKASI
TERINTEGRASI

9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
Uterus tonika                
a. INJEKSI Lidocain                
                varian
Cairan kristaloid                
b. CAIRAN INFUS
                Varian
Cefadroxil tab 2x1                
Asam Mefenamat tab 3x1                
c. OBAT ORAL
Sulfas Ferrosus tab 1x1                
              Varian
Cefadroxil tab 2x1                
d. OBAT PULANG Asam Mefenamat tab 3x1                
Sulfas Ferrosus tab 1x1                
10. TATALAKSANA / INTERVENSI
 Manajemen nyeri                
Bantu pemenuhan ADL                
Edukasi pre partus                
Persiapan fisik pre partus                
a. TLI KEBIDANAN Persetujuan tindakan                
Observasi tanda - tanda vital                
Kolaborasi pemberian obat                
Perawatan luka perineum                
                 
11. MONITORING & EVALUASI
Nyeri terkontrol                
Mampu mengatasi cemas                
Tak ada tanda infeksi                
a. BIDAN
Eleminasi lancar                
Mampu melakukan kebutuhan
               
sehari - hari
12. MOBILISASI / REHABILITASI
Mobilisasi miring kanan kiri              
Tahapan mobilisasi sesuai
mobilisasi duduk               kondisi pasien namun
a. KEBIDANAN
Mobilisasi jalan               dianjurkan mobilisasi dini
sejak 2 jam post partum
               
13. OUTCOME / HASIL
Nyeri luka perineum terkontrol
             
dalam 1 hari
a. KEBIDANAN  
Mobilisasi bertahap dengan
             
pendamping
Luka perineum baik              
Kontraksi uterus baik              
Perdarahan pervaginam / lochea
             
dalam batas normal
Mobilisasi mandiri dengan
             
support
14. KRITERIA Status pasien/tanda vital
Sesuai NOC              
PULANG sesuai dengan PPK
Resume Medis dan Keperawatan              
15. RENCANA Pasien membawa Resume
PULANG/ EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai Perawatan / Surat
             
PELAYANAN dengan keadaan umum pasien Rujukan / Surat Kontrol /
LANJUTAN Homecare saat pulang
Surat pengantar kontrol              
VARIAN                  
 Keterangan :   Yang harus dilakukan
  Bisa tidak dilakukan
√ Bila sudah dilakukan

Surakarta, ___________________
DPJP Perawat PJ Pelaksana Verifikasi

(__________________)
(__________________)
(__________________)