YAYASAN BRAYAT MINULYA

RUMAH SAKIT BRAYAT MINULYA SURAKARTA

Jl.Dr Setiabudi No. 106 Kel. Manahan Kec. Banjarsari
Telp (0271) 716646 (hunting), Fax (0271) 727309
E-mail :rsbmslo@indosat.net.id,
SURAKARTA 57139

PENGISIAN FORMULIR MONITORING RESIKO JATUH

No.Dokumen No.Revisi Halaman
Standar 02 01 01 00 129 1 1/2
Prosedur
Ditetapkan oleh:
Operasional Direktur Utama,
Tanggal Terbit
10 Februari 2018

dr.C.Sri Gunawan,M.Kes.
Pengertian Proses kegiatan pengisian form untuk mencegah pasien resiko jatuh
Tujuan Memastikan pengisian form pasien jatuh dengan benar selama pasien
dirawat di RS. Brayat Minulya Surakarta
Kebijakan 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap harus / wajib diidentifikasi pasien
resiko jatuh dengan mengisi form pencegahan pasien resiko jatuh.
2. Form pencegahan resiko jatuh diisi pada saat pasien masuk rawat inap
dan dimonitoring tiap 3 (tiga) shift dan bila terjadi perubahan kondisi
pasien.
Prosedur
A. Persiapan Alat :
1. Form monitoring resiko jatuh
2. Rekam medis pasien
3. Alat tulis
B. Pelaksanaan :
1. Siapkan form pencegahan pasien resiko jatuh.
2. Isi identitas pasien (nama, tanggal lahir/umur, alamat, jenis
kelamin dan nomor rekam medis ) atau tempelkan barkort pasien.
3. Isi tanggal dan jam evaluasi pada saat pasien di lakukan monitoring
penilaian resiko jatuh di ruang rawat inap.

YAYASAN BRAYAT MINULYA

RUMAH SAKIT BRAYAT MINULYA SURAKARTA
Jl.Dr Setiabudi No. 106 Kel. Manahan Kec. Banjarsari

SPO Keperawatan 319

 Telp (0271) 716646 (hunting), Fax (0271) 727309
E-mail :rsbmslo@indosat.net.id,
SURAKARTA 57139

PENGISIAN FORMULIR MONITORING RESIKO JATUH

Standar No.Dokumen No.Revisi Halaman
Prosedur 1 2/2
02 01 01 00 129
Operasional
Prosedur 4. Isi kolom monitoring, diisi pada keterangan intervensi :
 I : Initiated (dimulai)
 M : Maintened (dilanjutkan)
 D : Discontinued (dihentikan)
 R : Refused (pasien menolak intervensi)
5. Isi kolom kategori resiko, diisi sesuai hasil penilaian pasien resiko
jatuh dengan menuliskan huruf R atau T dengan keterangan
sebagai berikut:
 R : Rendah
 T : Tinggi
6. Isi kolom manajemen pencegahan jatuh diisi dengan tanda “√”
sesuai dengan kategori resiko ( rendah atau tinggi).
7. Hentikan pengisian form pencegahan resiko jatuh bila hasil
penilian resiko jatuh selama 3x24 jam rendah, jika terjadi
perubahan kondisi pasien dan hasil penilaian resiko jatuh tinggi
dilakukan monitoring pencegahan resiko jatuh ulang.
8. Hentikan pengisian form pencegahan resiko jatuh bila pasien
menolak dilakukan manajemen pencegahan jatuh dengan mengisi
keterangan intervensi “R” Refused.
9. Bubuhkan paraf atau tanda tangan, nama pada kolom paraf perawat
dan nama perawat sesuai yang melakukan penilaian resiko jatuh.
Unit Terkait 1. Instalasi rawat inap
2. Instalasi bedah sentral
3. Intensive care unit

SPO Keperawatan 320