PENGKAJIAN INTRANATAL

Tanggal masuk RS : 28 Oktober 2020 Jam : 08.30

Tanggal pengkajian : 29 Oktober 2020 Jam : 14.00
Tempat Praktik : 29 Oktober 2020

DATA UMUM
Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 19 tatun 10 bulan
No. Register : 00676682
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMU
Suku bangsa : Jawa
Alamat : munggur, Rt 03/10 ngeposari semanu gunung kidul
Diagnosa : G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu + 5 hari dengan KPD

Identitas Penanggung Jawab

Nama Suami : Rizkq nur hidayat
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMU
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Munggur ngaposari semanu gunung kidul

ANAMNESA DATA SUBJEKTIF

1. Alasan Masuk RS : pasien Ny D datang pada tanggal 28-10-2020 pukul 08.30, masuk
IGD dengan G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu + 5 hari dengan keluhan keluar cairan
dari jalan lahir, seperti pipis, banyak, jam 20.30 WIB tadi malam
2. Haid : Menarrrche: 12 tahun
Siklus: 28-30 hari
Lamanya haid: 6 hari
Banyaknya: tidak bisa memperkirakan namun hari 1-3 deras sehari bisa ganti
pembalut 3 kali sehari, hari ke 4 sudah berkurang,hari ke 5-6 sisa bercah darah
dan berhenti.
Dysmeno: ada, hari 1 dan ke 2
haid terakhir: 28 januari 2020
3. Perkawinan 1 kali, dengan suami sekarang usia 20 tahun
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
N G/P/A BBL Cara Penolong L/P Umur H/M Nifas Laktasi
O Lahir
1

5. Tindakan operasi yang pernah dilakukan : tidak ada

6. Kehamilan sekarang :
 Haid terakhir/HPHT: 28 Januari 2020
 Taksiran persalinan/HPL: 2 November 2020
 Status obstetrikus : G 1 /P 0 /A 0
 Mengikuti tes prenatal : Tidak
 Kehamilan sekarang direncanakan atau tidak : Tidak
 Pengawasan kehamilan : Ya
 Bila ya, dimana dan berapa kali :12 kali trimester di puskesmas semanu 1
 Masalah kehamilan sekarang (Trimester I, II, III) : Pasien mengatakan selama
hamil sering mangalami kadang mual
 Rencana KB : belum memikirkan rencana KB
 Pelajaran yang diinginkan sekarang (relaksasi, pernafasan) : Relaksasi dan nafas
dalam
 Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu merawat : Keluarga
7. Riwayat kehamilan sampai sekarang
 Obat yang diresepkan :
Jenis obat :Vitromega (suplemen makanan)
Dosis : -
Penggunaan teratur : 1 kapsul satu hari
Tujuan : untuk memenuhi kebutuhan vitamin dan mineral saat kehamilan
 Obat yang tidak diresepkan :
Obat bebas : -
Penggunaan alkohol (jumlah/frekuansi) : pasien tidak mengkonsumsi alkohol
Penggunaan tembakau : pasien tidak merokok
 Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): memiliki alergi makan belalang
 Nutrisi / Cairan
Nutrisi :
Jenis makanan/diit tidak ada ketetapan

Jumlah makanan 1 porsi

Makanan 24 jam terakhir nasi, tahu, tempe telur dan sayuran

Pola Diit tidak ada

Nafsu makan baik

Mual/muntah kadang-kadang

Panas pada perut tidak

Alergi makanan belalang

Cairan :
Kebutuhan BB pasien 43 kg
 cairan

Intake air putih (230 cc/8 jam), pokariswet 50 cc, infus (1500ml/24
jam)
jadi 230 + 1500 : 1781
Output urine 200cc

IWL 15 x 43 = 645 cc

Balance Intake cairan – Output cairan

1781 - 200 = 1.581 cc

 Frekuensi BAK/BAB (Trimester I, II, III) :

Selama masa kehamilan BAB 1x sehari pagi hari. Konsistensi lembek, bau khas.
Pasien BAK 8-9x sehari, warna kuning jernih, bau khas, tidak ada darah.
 Kebiasaan waktu tidur (Trimester I, II, III) :
Pasien mengatakan tidur malam jam 21.00-04.30 WIB. Pasien tidur siang sekitar
1-2 jam, dan sejak kehamilan 9 bulan tidur mulai terganggu sering terbangun.
8. Data Psikososial :
 Penghasilan keluarga setiap bulan:-/+ 1,5 juta
 Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : senang dan bahagia
 Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :bahagia dan senang
 Respon sibling terhadap kehamilannya sekarang :bahagia dan senang akhirna punya
anak
9. Spiritual dan cultural
 Keyakinan kesehatan yang berkaitan dengan nilai-nilai atau agama yang dianut:
pasien mengatakan kesehatan sangat penting untuk diri sendiri dan keluarga, bila
mengalami masalah kesehatan sebisa mungkin suami memeriksakan di fasilitas
kesehatan terdekat.
 Latar belakang etnik/budaya : pasien mengatakan mengikuti aturan adat jawa
 Keyakinan kesehatan/praktik khusus yang berkaitan dengan budaya: pasien
mengatakan baik dirinya maupun keluarga tidak pernah mencampur adukkan
keyakinan budaya jawa dengan kesehatan, bahkan saat kehamilanpun pasien tidak
pernah pergi ke dukun beranak, atau pergi memijat selama hamil.
DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM GCS: 15 E : 4 M: 6 V: 5
Tanda Vital : TD : 100/60 mmhg HR :20 x/menit T :36,8 RR : 78 x/menit
Antropometri
 TB : 153
 LLA : 20,5
 BB saat hamil : 50 kg
 BB sebelum hamil: 43 kg
 Peningkatan BB saat hami: 6 kg
Status gizi :
 IMT sebelum hamil :
16,4 (Normal)
 IMT saat hamil :
22,7 (Normal)
Head to toe :
a. Kepala
Inspeksi : kepala tampak simetris, rambut berwarna hitam, rambut tidak rontok,
kepala tampak bersih, tidak terdapat benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Inspeksi : konjungtiva bewarna merah muda, sklera putih, mata tampak simetris
c. Hidung
Inspeksi : tampak bersih dan simetris
Palpasi :tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
d. Telinga
Inspeksi : tampak bersih tidak terlihat adanya serumen, tidak ada jejas, dan
simetris antara kiri dan kanan

e. Mulut
Inspeksi : mulut tampak bersih, gigi agak berwarna kuning, bibir tampak agak
pucat dan agak kering tetapi tidak pecah-pecah
f. Leher
Inspeksi : tidak terdapat benjolan dan jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Thorax, bentuk :
1) Paru-paru
Inspeksi: gerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi otot dada,
dan tidak ada jejas
Palpasi: taktil fermitas normal
Perkusi: sonor
Auskultasi: vesikuler
2) Jantung
Inspeksi: tidak terlihat ictus cardis
Palpasi: tidak teraba ictus cardis
Perkusi: pekak
Auskultasi: bunyi jantung terdengar regular (lup dup)
3) Pemeriksaan payudara :
Inspeksi : tidak terlihat benjolan, tidak ada abses, bentuk simetris, puting
menonjol, areola coklat kehitaman, payudara bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan, colestrum belum keluar
a. Abdomen
Inspeksi: perut buncit, terdapat stretch mark
Auskultasi: DJJ 146 x/menit
Percusi: timpani
Palpasi:
 Leopold I :
TFU 26 cm diatas umbilikus, tidak melintang, bagian fundus teraba
kurang bulat dan lunak (bokong)
 Leopold II :
Punggung janin teraba pada sebelah kiri, bagian kanan teraba kecil-kecil
(ekstrimitas)
 Leopold III :
Bagian bawah perut ibu teraba bulat keras melenting (kepala)
 Leopold IV :
Janin sudah masuk pintu panggul (divergent)
  Kontraksi uterus 3-4 kali selama 10 menit, intensitas kuat durasi 60-90
detik
b. Genetalia :
Hasil pemeriksaan dalam
Jam 17.30 WIB : vagina licin, serviks lunak pembukaan 6 selapu ketuban (-), AK
(+) dan air ketuban
Jam 19. 50 WIB : vagina licin servik tidak teraba pembukaan 10 cm, AK (+),
presentasi kepala turun di hodge III, Sarung tangan lendir darah (+)
c. Anus :
Inspeksi: anus terlihat menonjol
d. Ekstremitas
Atas : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada odem
Bawah :tidak ada kelainan bentuk, tidak ada odem
e. Muskuloskeletal
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah :

+5

Keterangan :
5

0 : otot paralisis total

1 : tidak ada gerakan, ada kontraksi
2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
f. Integumen :
Turgor kulit baik, tidak ada lesi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal : 28 Oktober 2020
 No Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Interpretasi
(Satuan)
1 Hematologi
 HB 12.0 12.0 – 16.0 Normal
 Lekosit 10.00 4.00 – 11.00 Tinggi

 Eritrosit 4.02 4.00 – 5.00 Normal

 Trombosit 205 150 – 450 Normal

2 Gol. Darah A

Pemeriksaan USG, tanggal : 28 Oktober 2020

Janin tunggal, pres kepala, Djj (+), gerak janin (+), air ketuban cukup, plasenta difundus
Pemeriksaan Radiologi, tanggal : tidak ada

LAPORAN PERSALINAN
1. Proses Persalinan, tanggal: Rabu, 28 oktober 2020
2. Bimbingan pada klien
Kala I :
 Mulai persalinan : 28 oktober 2020 jam: 19.50
 Tanda dan gejala :
DS : ibu merasa sakit saat perut mulai kenceng kenceng, ibu merasa perut mules,
skala nyeri 7 (1-10)
DO : pasien terlihat meringis kesakitan, pasien terlihat memegang perut saat terjadi
kontraksi, dilatasi serviks 6 cm
 Tanda-tanda vital : TD : 100/60 mmhg HR :78 x/menit T : 36,8 C RR : 20 x/menit
 Keadaan psikososial : ibu cemas dengan kondisinya, ibu tampak gelisa
 Kebutuhan khusus klien :support keluarga dan petugas, teknik relaksasi
 HIS :3 kali dalam 10 menit pemeriksaan dalam menunjukkan pembukaan 6 cm
(P, Q, R, S, T, ekspresi wajah) :
Pain: saat ibu merasakan kencang-kencang
Quality: seperti tertusuk-tusuk
Region: bagian perut bawah sampai daerah kemaluan
Skala: 7 dari 1-10
Time: setiap 1 kontraksi terasa 10-20 detik
 DJJ : 142 x/menit
 Pembukaan serviks :pembukaan 6
 Penurunan kepala : turunnya kepala dalam panggul
 Pengeluaran pervagina : keluarnya air ketuban dan lendir
 Terapi yang didapat : teknik relaksasi, meningkatkan asupan/intek per oral, support
keluarga dan petugas

Analisa Data
No Tgl/Jam Data (DS/DO) Etiologi Problem
1 28.10.2020 DS: ibu merasakan sakit saat Dilatasi Serviks Nyeri persalinan
perut mulai kencang-kencang,
ibu merasa perut mules, skala
nyeri 7 (1-10)
1. P : saat ibu
merasa kencang-kencang
2. Q: seperti
tertusuk-tusuk
3. R: bagian perut
kebawah saipai kedaerah
kemaluan
4. S: 7 dari 1-10
5. T: setiap 1
kontraksi terasa 10-20
detik

DO: dilatasi serviks 6 cm,

pasien tampak meringis,
pasien memegang perut bila
kontraksi terasa, DJJ : 136
x/menit

2 28.10.2020 DS : pasien merintih kesakitan Disstres Ketidak efektifan

dan mengatakan sudah tidak psikososial ibu proses kehamilan-
sanggup lagi melahirkan (00221)
DO : pasien tampak cemas,
serta gelisa dengan kondisinya
TD : 100/60 mmhg
HR :78 x/menit
T : 36,8 C
RR : 20 x/menit

Diagnosa Keperawatan kala 1

 No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Kala I Prioritas
1 28.10.2020 Nyeri persalinan berbungan dengan dilatasi Diagnosa prioritas I
serviks ditandai dengan
DS dan DO
2 28.10.2020 Ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan Diagnosa prioritas II
berhubungan dengan disstres psikososial ibu
dengan DS dan DO

Rencana Keperawatan kala 1

No Tgl/Jam Diagnosa NOC NIC Rasional Tindakan
Keperawatan
Kala I
1 28.10.2020 Nyeri Setelah dilakukan  Lakukan  Sikap terhadap
persalinan tindakan pengkajian nyeri nyeri, reaksi
berbungan keperawatan konferhensif terhadap nyeri
dengan selama 1 x 6 jam adalah individual
dilatasi diharapkan nyeri
serviks berkurang selama  Dorong pasien  Dapat digunakan
ditandai kala I dengan untuk memonitor sebagai distraksi,
dengan DS kriteria hasil : nyeri dan
dan DO Kontrol Nyeri menangani
(1605) nyerinya dengan
 menggunakan tepat (tehnik
tindakan nafas dalam)
pengurangan
nyeri tanpa anal  Kolaborasi  Meningkatkan
gesik (tehnik dengan pasien, peran keluarga
nafas dalam) orang terdekat
 melakukan dan tim kesehatan
tehnik relaksasi lainnya untuk
yang efektif memilih dan
 melaporkan mengimplementa
perubahan sikan tindakan
dalam gejala penurunan nyeri
 nyeri pada nofarmakologi
profesional sesuai kebutuhan
kesehatan
 Dukung istirahat  Istirahat diantara
yang adekuat kontraksi
untuk membantu
penurunan skala
nyeri

 Pantau TTV  Untuk

identifikasi
2 28.10.2020 Ketidakefekt Setelah dilakukan Persalinan 6720  Mengetahui
ifan proses tindakan  Observasi tanda sejauh mana
kehamilan- keperawatan persalinan kala tanda
melahirkan selama 1x 4 jam I persalinan yang
berhubungan diharapkan ibu  Jaga privasi dan ditunjukkan
dengan dapat kenyamanan  Lingkungan
disstres meningkatkan pasien serta yang nyaman
psikososial pengetahuan lingkungan dapat
ibu ditandai tentang persalinan yang tenang membantu
dengan DS dengan kriteria selama rileks saat
dan DO hasil: persalinan menuju proses
Pengetahuan  Bantu pasien persalinan
melahirkan dan dalam posisi  Posisi pasien
persalinan bersalin yang benar
(1817):  Lakukan akan
 Peran pemeriksaan membantu
instruktur vagina untuk proses
persalinan mengetahui persalinan
 Tanda dan letak dan posisi dengan tepat
gejala janin Observasi di kala
persalinan  Kolaborasi I untuk
 Tahapan dengan dokter mengetahui
persalinan dan tentang indikasi posisi janin
 melahirkan komplikasi. sebelum proses
 Strategi untuk persalinan
mengontrol
nyeri
 Teknik
pernapasan
yang efektif
 Teknik
relaksasi yang
efektif
 Teknik posisi
yang efektif
 Komplikasi
potensial
persalinan

Implementasi Keperawatan I
No Tgl/jam Implementasi
1 28.10.202  Melakukan pengkajian nyeri
0 1. P : saat ibu merasakan
kenceng - kenceng
2. Q : seperti tertusuk tusuk
3. R : bagian perut kebawah
sampai daerah kemaluan
4. S : 7 dari 1 – 10
5. T : setiap 1 kontraksi tersa
10 – 20 detik
 Mendorong pasien
melakukan tehnik nafas
dalam bila kontraksi terasa
 Berkolaborasi denga
keluarga memberikan
dukungan dan gosokan pada
tangan atau punggung agar
Evaluasi
S : pasien mengatakan nyeri yg
dirasakan tidak berkurang tapi nyeri
yang dirasa dapat teralihkan saat nafas
dalam dan dukungan pada keluarga
mebuat pasien nyaman
O : pasien terlihat lebih nyaman dengan
adanya dukungan dari orang terdekat,
nyeri pasien belum berkurang, ttv dalam
batas normal
TD : 100/60 mmhg
HR :78 x/menit
T : 36,8 C
RR : 20 x/menit
A : masalah berlum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 ibu merasa nyaman
 Mendorong pasien untuk
istirah saat kontraksi tidak
terasa
 Pantau TTV
Tanda-tanda vital :
TD : 100/60 mmhg
HR :78 x/menit
T : 36,8 C
RR : 20 x/menit
2 28.10.202  Membantu pasien S:
0 menentukan posisi Pasien mengatakan sudah mulai
persalinan kenceng-kenceng lebih sering.
 Obsevasi tanda persalinan Pasien mulai mengejan
di kala I O:
 Leopold I : Pasien nampak merintih kesakitan
TFU 26 cm diatas umbilikus, Pasien sudah memposisikan untuk
tidak melintang, bagian fundus persiapan persalinan
teraba kurang bulat dan lunak Pasien sudah mengeluarkan tandatanda
(bokong) persalinan berupa lendir darah
 Leopold II : Kepala janin sudah terlihat
Punggung janin teraba pada A:
sebelah kiri, bagian kanan Masalah teratasi
teraba kecil-kecil (ekstrimitas) P:
 Leopold III : Lanjutkan intervensi
Bagian bawah perut ibu teraba
bulat keras melenting (kepala)
 Leopold IV :
Janin sudah masuk pintu
panggul (divergent)
 Kontraksi uterus 3-4
kaliselama 10 menit,
intensitas kuat durasi 60-
90 detik
 Observasi kemajuan persalinan kala I

Tgl Jam KU dan HIS DJJ Keterangan Pengeluaran Terapi

Vital Sign (Px. VT) pervagina
(TD, HR,
RR, T)
29- 19.30 Ku: Baik 4-5 142 Vulva Lendir, tehnik
10- TTV kali x/menit dilatasi, sedikit relaksasi,
2020 TD : 100/60 dalam pembukaan darah, dan meningkatkan
mmhg 10 10 cm, cairan asupan/intake
HR :78 detik, presentasi ketuban per oral,
x/menit kepala support
T : 36,8 C keluarga dan
RR : 20 petugas
x/menit

 Berakhirnya kala I : tangga 29 oktober 2020 jam 19.30

 Lama kala 1 : -/+ 6 jam

Kala II :
 Mulai persalinan kala II : tanggal : 28 oktober 2020 jam : 19.30
 Tanda gejala :
DS : pasien merasa nyeri di jalan lahirnya, skala nyeri 9 (1 – 10), pasien mengejan,
pasien susah menahan posisinya
DO : perineum tampak menonjol dan melebar, anus tampak membuka, labia
membuka, serviks dilatasi penuh (10 cm), kepala janin tampak pada vulva pada saat
ada his, meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah, tampak pasien mengejan
tanpa aba-aba dari bidan, tampak pasien dibantu dalam posisi partus
 keadaan psikososial : pasien mengataan ingin mengejan dan seperti ingin BAB, panik
dengan rasa sakit yang dirasakan pada daerah jalan lahir
 Tanda-tanda vital : TD : 110/ 80 mmHg HR : 78 T :36,8 RR : 20x/menit
 Kebutuhan khusus : pendampingan terus – menerus, support keluarga, bimbingan
cara meneran, privasi, dukungan dan penghargaan dari penolong persalinan
 HIS : 3 kali dalam 10 menit, intensitas kontraksi kuat, > 40 detik
(P, Q, R, S, T, ekspresi wajah) :
P : saat kontraksi terjadi
Q:-
R : jalan lahir
S:9
T : 3x dalam 10 menit
 DJJ : 140 x/menit
 Pengeluaran pervagina : kepala janin sudah terlihat
 Terapi yang didapat : relaksasi nafas dalam, bimbingan cara mengejan
Analisa Data kala II
No Tgl/Ja Data (DS/DO) Etiologi Problem
m
1 29-10-  DS : Ketidak berdayaan Ketidak efektifan
2020 - pasien mengatakan susah ibu proses kehamilan -
untuk menahan posisinya melahirkan
 DO :
- tampak pasien mengejan
tanpa aba-aba dari bidan
- tampak pasien dibantu
dalam posisi partus
2 29-10-  DS : Dilatasi Serviks Nyeri Persalinan
2020 - Ibu merasa nyeri pada
jalan lahir
- panik dengan rasa sakit
yang dirasakn pada
daerah jalan lahir
 DO :
 - HIS : 3 kali dalam 10
menit, intensitas kontraksi
kuat, > 40 detik
- P : saat kontraksi terjadi
Q:-
R : jalan lahir
 T : 3x dalam 10 menit

Diagnosa Keperawatan kala II

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Kala II Prioritas
1 28-10-2020 Ketidak efektifan proses kehamilan – melahirkan Dianosa prioritas
berhubungan dengan ketidak berdayaan ibu ke I
ditandai dengan DS dan DO

2 28-10-2020 Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi Diagnosa prioritas

serviks ditandai dengan DS dan DO ke II

Rencana Keperawatan kala II

No Tgl/Ja Diagnosa NOC NIC Rasional Tindakan
m Keperawatan
Kala II
1 10-10- Ketidak Setelah - intruksikan pasien - memaksimalkan
2020 efektifan dilakukan untuk bernapas masuknya O2
proses tindakan dangkal ( sepertih untuk ibu dan
kehamilan – keperwatan terengah engah ) janin, dan dapat
melahirkan selama 1 x 6 jam saat melahirkan merelaksasikan
berhubungan diharapkan kepala janin otot
dengan ketidak efektifan
ketidak proses - bantu posisi pasien
berdayaan persalinan dapat saat bersalin - memudahkan
ibu ditandai teratasi dengan pemantauan jalan
dengan DS kriteria hasil: lahir
dan DO Pengetahuan : danpanahanan
Melahirkan pada perineum
dan persalinan lebih muda agar
- Tehnik tidak terjadi
mendorong - libatkan orang robekan
yang efektif (2 orang yang
– 3) mendukung dalam
- Tehnik posisi persalinan jika - menjadi
yang efektif (2 diperlukan penyemangat ibu
–3) dalam proses
Peran instruktur - dokong perineum persalinan
persalinan (2 selama persalinan
-3 )
- mencegah
terjadinya robekan
pada perineum dan
mecegahagar
- lahirkan kepala kepala bayi tidak
janin secara langsung keluar
perlahan, biarkan
tetap fleksi sampai - membantu proses
tulang parietal persalinanmemerik
keluar sa keadaan bayi
- bantu melahirkan baru lahir
bahu bayi
- lahirkan badan bayi
dengan perlahan
dorong tubuh bayi
 - klem dan potong
tali pusat setelah
denyutan terhenti

- lakukan
perhitungan
APGAR skor
dimenit pertama memeriksa keadaan
bayu baru lahir
Nyeri Setelah  Lakukan pengkajian  Sikap terhadap
persalinan dilakukan nyeri konferhensif nyeri, reaksi
berhubungan tindakan terhadap nyeri
dengan keperawatan adalah individual
dilatasi selama 1 x 5 jam
serviks diharapkan nyeri  Dorong pasien untuk  Dapat digunakan
ditandai berkurang memonitor nyeri dan sebagai distraksi,
dengan DS selama kala I menangani nyerinya
dan DO dengan kriteria dengan tepat (tehnik
hasil : nafas dalam)
Kontrol Nyeri
(1605)  Kolaborasi dengan  Meningkatkan
 menggunakan pasien, orang peran keluarga
tindakan terdekat dan tim
pengurangan kesehatan lainnya
nyeri tanpa untuk memilih dan
anal gesik mengimplementasika
(tehnik nafas n tindakan
dalam) penurunan nyeri
 melakukan nofarmakologi
tehnik sesuai kebutuhan
relaksasi yang
efektif  Dukung istirahat  Istirahat diantara
 melaporkan yang adekuat untuk kontraksi Untuk
perubahan membantu identifikasi
 dalam gejala penurunan skala
nyeri pada nyeri Pantau TTV
profesional
kesehatan

Implementasi Keperawatan Kala II

No Tgl/jam Prioritas Implementasi Evaluasi
Diagnos
a
1 28-10- I - mengintruksikan pasien S : pasien mengatakan merasa
2020 untuk bernapas dangkal bersyukur proses persalinan
( seperti terengah engah ) lancar, dan bayi dalam keadaan
saat melahirkan kepala janin baik baik saja, berterimakasih
- membantu posisi pasien saat pada keluarga dan bidan sudah
bersalin (memegang kaki mendukung dan membantu saat
pasien agar membuka ) proses persalinan
- melibatkan keluarga pasien O : pasien tampak bahagia,
untuk memberikan dukungan pasien tampak kelelahan,
dalam proses persalinan terdapat luka perineum deraja II,
- menyokong perineum tidak beraturan, -/+ 3 cm
selama persalinan agar A : masalah teratasi
mencegah terjadi robekan P : hentikan intervensi
pada perineum
- memabntu melahirkan
kepala janin secara perlahan
(tidak ada lilitan tali pusat
dan membersihkan daerah
hidung, wajah)
- membantu melahirkan bahu
bayi
- melahirkan badan bayi
dengan perlahan
- menyokong tubuh bayi
 - klem dan potong tali pusat
setelah denyutan terhenti
- lakukan perhitungan
APGAR skor dimenit
pertama
A:1
P:2
G:2
A:1
R:1
BB : 2700 gram
PB : 47 cm
LK : 32 cm
2 15 II  Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan nyeri yg
oktober P : saat kontraksi teradi dirasakan tidak berkurang tapi
2020 Q:- nyeri yang dirasa dapat
R : jalan lahir teralihkan saat nafas dalam dan
S:9 dukungan pada keluarga mebuat
T : 3x dalam 10 menit pasien nyaman
 Mendorong pasien melakukan O : pasien terlihat lebih nyaman
tehnik nafas dalam bila dengan adanya dukungan dari
kontraksi terasa orang terdekat, nyeri pasien
 Berkolaborasi denga keluarga belum berkurang, ttv dalam
memberikan dukungan dan batas normal
gosokan pada tangan atau A : masalah berlum teratasi
punggung agar ibu merasa P : lanjutkan intervensi
nyaman
 Mendorong pasien untuk
istirah saat kontraksi tidak
terasa
 Pantau TTV
Tanda-tanda vital :
TD : 110/ 80 mmHg
HR : 78
 T :36,8
RR : 20x/menit

 Catatan Kelahiran
Bayi lahir tanggal/jam : 28 Oktober 2020 pukul : 19.50
Jenis kelamin :laki-laki
Nilai APGAR SCORE : A : 1 P : 2 G : 2 A : 1 R : 1
BB / PB / LK bayi : 2,610 gram / 48 cm / 31 cm
Kaput Suksedaneum (tidak ada) Chepalhematom (tidak ada)
Anus : berlobang
 Bonding ibu dan bayi : kuat (skin to skin)
 Berakhirnya kala II : 28 Oktober 2020 pukul : 19.50
 Lama kala II : 5 menit

Kala III
 Mulai kala III : 28 Oktober 2020 pukul : 19.50
 Keadaan psikososial ibu : setelah bayi lahir, bayi diletakkan di dada ibu melakukan
bounding ibu dan bayi, terdapat laserasi derajat 2, laserasi tidak beraturan, -/+ 3cm
 Kontraksi uterus : pasien di suntik oxytoksin 10 unit, setelah itu terjadi kontraksi
 melakukan PTT, melahirkan plasenta, cek kelengkapan plasenta, marasge uterus
 TFU : setinggi pusat
 Tanda dan gejala lepasnya plasenta :Timbul kontraksi uterus, findus membundar, tali
pusat menjulur, terlihat massa di introitus, adanya semburan darah
Analisa Data kala III
No Tgl/Ja Data (DS/DO) Etiologi Problem
m
28-10- DS: Ketidakberdayan Ketidakefektifan
2020 Ibu mengatakan ingin segera ibu proses kehamilan-
memeluk bayinya melahirkan (00221)
DO:
Timbul kontraksi uterus.
Fundus memudar.
 Tali pusat menjulur.
Terlihat massa di introitus.
Tampak danya semburan
darah.

1 28-10- DS : - Tekanan Mekanik Kerusakan integritas

2020 DO : (daya tekan janin) jaringan (00044)
- Terdapat laserasi
perineum derajat II
- Laserasi tidak beraturan
- /+ 3cm

Diagnosa Keperawatan kala III

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Kala III Prioritas
1 28-10-2020 Ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan Diagnosa prioritas
berhubungan dengan keridakberdayaan ibu ke I
ditandai dengan DS dan DO
2 28-10-2020 Kerusakan integritas jaringan berhubungan Diagnosa prioritas
dengan tekanan mekanik (daya tekanan janin) ke II
ditandai dengan DS dan DO

Rencana Keperawatan kala III

No Tgl/Jam Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan Kala Tindakan
III
1 28-10- Ketidakefektifan Setelah dilakukan Persalinan 6720
 Untuk
2020 proses kehamilan- tindakan  Obeservasi
mengetahui
melahirkan keperawatan tanda-tanda
adanya
berhubungan selama 1x4 jam vital
tanda-tanda
dengan ketidakefektifan  Lakukan
komplikasi
ketidakberdayaan proses persalinan- regangan tali
persalinan.
ibu ditandai melahirkan dapat pusat
dengan DS dan teratasi dengan terkontrol
 Untuk
DO kriteria hasil: sambil
mengetahui
Pengetahuan memegang
adanya
:Melahirkan dan fundus uteri
 persalinan 1817  Antisipasi kontraksi
 Peran ekspulsi uterus
instruktur palsenta
persalinan (3) secara  Untuk
 Strategi untuk spontan mencegah
mengontrol  Inspeksi adanya sisa
nyeri (3) laserasi plasenta
 Teknik serviks didalam
pernapasan setelah rahim
yang efektif (3) plasenta lahir
 Teknik  Inspekai  Untuk
relaksasi yang plasenta, mengetahui
efektif (3) membran, adanya
 Teknik posisi dan tali pusat laseras
yang efektif (3) setelah lahir tambahan.
 Komplikasi  Bersihkan  Untuk
potensial perineum mengetahui
persalinan (3) Pasang pembalut kelengkapan
 Kelahiran maternity plasenta
plasenta (3) Untuk
menjaaga
kebersihan jalan
lahir agar tidak
terjadi insfeksi
2 28-10- Kerusakan Setelah dilakukan - Lakukan - Agar bisa
2020 integritas jaringan tindakan peregangan tali merasakan
berhubungan keperawatan pusat uterus
dengan tekanan selama 1 x 6 jam terkendali, berkontraksi
mekanik (daya diharapkan sambil saat plasenta
tekanan janin) kerusakan memegang lepas
ditandai dengan integritas jaringan fundus uteri
DS dan DO dapat teratasi
ditandai dengan - Inspeksi - Mengetahu
Integritas laserasi serviks terjadi laserasi
 jaringan: kulit & setelah plasenta atau tidak
Membran lahir
Mukosa - Mencegah
- Tekstur 2 – 3 - Jahit bekas terjadinya
- Perfusi jaringan laserasi jika perdarahan
2 -3 diperlukan
Integritas kulit 2 - - Mencegah
3 - Gunakan tehnik terjadinya
steril selama infeksi
proses
penjahitan
- Mencegah
- Tentukan terjadinya
metode jahitan perdarahan
yang paling
sesuai untk
luka
- Mencegah
- Inspeksi terjadinya
plasenta, kekurangan
membran dan volume cairan
tali pusat
setelah lahir
- Perkirakan
darah yang
hilang selama
proses
persalinan - Mengkaji
- Pasang lochea
pembalut
perineal

Implementasi Keperawatan
No Tgl/ja Implementasi Evaluasi
 m
 Mengobeservasi tanda-tanda S:
vital Pasien mengatakan sudah lelah
 Melakukan regangan tali O:
pusat terkontrol sambil TD : 110/ 80 mmHg
memegang fundus uteri HR : 78
 Mengantisipasi ekspulsi T :36,8
palsenta secara spontan RR : 20x/menit
 Menginspeksi laserasi Pasien tampak mengejan saat
serviks setelah plasenta lahir mengeluarkan plasenta
 Menginspekai plasenta, Plasenta lahir lengkap
membran, dan tali pusat A: Masalah teratasi
setelah lahir P: Hentikan intervensi
 Membersihkan perineum
Memasang pembalut maternity
1 28-10- - melakukan peregangan tali S:-
2020 pusat terkendali, sambil O : keadaan pasien baik, pasien tampak
memegang fundus uteri lelah, lema, letih
- meongobservasi laserasi A : masalah teratasi sebagian
serviks setelah plasenta lahir P : lanjutkan intervensi
(laserasi perineum derajat 2,
laserasi tidak beraturan, -/+
3cm)
- menjahit bekas laserasi
perineum
- menggunakan tehnik steril
selama proses penjahitan
- menentukan metode jahitan
yang paling sesuai untuk luka
(laserasi perineum dijahit
dengan metode terputus
dengan jarak 1 cm)
Inspeksi plasenta, membran dan
tali pusat setelah lahir ( Keluar
 darah warna hitam kemerahan
dari vagina saat placenta lahir,
Perut tampak mengecil, Plasenta
lahir lengkap pada jam 10.25,
Ukuran plasenta 22 cm, tebal 2
cm, berat 500 gram, kotiledon
lengkap 20 buah, Panjang tali
pusat 30 cm, TFU 1 jari di
bawah umbilicus

 Kelengkapan plasenta :
- Keluar darah warna hitam kemerahan dari vagina saat placenta lahir,
- Perut tampak mengecil
- Plasenta lahir lengkap pada jam 20.10
- Ukuran plasenta 22 cm, tebal 2 cm, berat 500 gram
- Panjang tali pusat 30 cm
- TFU 1 jari di bawah umbilicus
 Lamanya kala III : 10 menit

Kala IV :
 Mulai kala IV : Tanggal :28 Oktober 2020 Jam : 20.10
 Kontraksi uterus: masih tirade kontraksi
 TFU : 1 jari dibawah pusat
 Perineum :( ) utuh
( ) episiotomi
(  ) ruptur derajat II (terjadi kerusakan jaringan pada mukosa
vagina, kulit perineum, dan otot perineum)
 Perdarahan : perdarahan sampai kala IV, berwarna merah
 Keadaan psikososial : pasien mengatakan masih lemes, pasien tampak lemah,
letih, dan lesu
 Tanda-tanda vital :
TD : 110/ 80 mmHg
HR : 78
 T :36,8
RR : 20x/menit
Analisa Data kala IV
No Tgl/Jam Data (DS/DO) Etiologi Problem
1 28-10-202 Ds : Proses persalinan Keletihan
- Pasien mengatakan masih
merasa lemas
Do :
- Pasien terlihat lemah dan
beristirhat di tempat tidur

2 28.10.2020 Ds : Resiko infeksi

Do : (00004)
TD : 110/ 80 mmHg
HR : 78
T :36,8
RR : 20x/menit
Leokosit tinggi 10.00
Terdapat episotomi -/+ 3cm

Diagnosa Keperawatan kala IV

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Kala IV Prioritas
1 28-10-2020 Keletihan b/d proses bersalinaan ditandai dengan Priotias diagnosa
keperawatan ke I
2 28-10-2020 Resiko insfeksi ditandai dengan DO Priotias diagnosa
keperawatan ke II
Rencana Keperawatan
No Tgl/Jam Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan Kala IV Tindakan
1 28-10- Keletihan b/d proses Setelah dilakukan - Kaji - Keletihan
2020 bersalinaan ditandai tindakan tingkat dapat
dengan keperawatan selama keletihan menggang
DS dan DO 1 x 6 jam diharapkan - Kaji tanda gu
keletihan bisa di atasi vital kemampu
dengan kriteria hasil - Anjurkan an fisik
 - Wajah lebih rileks pasien pasien
- Pasien mengukapkan untuk - Penuruna
keletihannya menutup n tanda
berkurang mata, vital
Tanda vital dalam melurusan menunjuk
batas normal kaki dan kan
relaks kelelahan
Posisi
yang
nyaman
memudah
kan
relaksasi
otot
2 28-10- Resiko insfeksi Setelah dilakukan Perawatan  Untuk
2020 ditandai dengan DO tindakan postpartum mengetah
keperawatan selama 6930 ui
1x4 jam diharapkan  Pantau perubaha
tidak terjadi insfeksi tanda- n tanda-
dengan kriteria hasil: tanda vital tanda
Status Maternal:  Monitor vital
Post partum 2511 lokia  Untuk
 Suhu tubuh (5) terkait mengetah
 Penyembuhan dengan ui jenis
perineum (5) warna, lokianya
 Jumlah darah jumlah,  Untuk
putih (5) bau, dan mengetah
Infeksi (5) adanya ui adanya
gumpalan. pus,
 Pantau kemeraha
perineum, n,
adanya ataupun
tanda- perdaraha
tanda n
 infeksi  Untuk
bekas mengetah
jahitan ui tingkat
 Pantau nyeri
nyeri pasien
pasien Agar pasien
 Ajarkan dapat
pasien melakukan
perawatan perawatan
perineum perineum
ketika mandiri di
berada di rumah.
rumah
 Ajarkan
relaksasi
nyeri
nafas
dalam
Kolaborasi
dengan dokter
untuk
memberikan
terapi
farmakologi

Implementasi Keperawatan kala IV

No Tgl/ja Implementasi Evaluasi
m
1 28-10- - mengkaji tingkat keletihan S : pasien mengatakan letih sedikit
2020 - Kaji tanda vital berkurang setelah istirahat
TD : 110/ 80 mmHg O : pasien masih terlihat lemes
HR : 78 A : masalah teratasi sebagian
T :36,8 P : hentikan intervensi
RR : 20x/menit
 - Menganjurkan pasien untuk
berbaring ditampat tidur
2 28-10-  Memantau tanda-tanda vital
2020  Memonitor lokia terkait
dengan warna, jumlah, bau,
dan adanya gumpalan.
 Memantau perineum, adanya
tanda-tanda infeksi bekas
jahitan
 Memantau nyeri pasien
 Mengajarkan pasien
perawatan perineum ketika
berada di rumah
 Mengajarkan relaksasi nyeri
nafas dalam
 Berkolaborasi dengan dokter
untuk memberikan terapi
farmakologi
S:
Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan
O:
TD : 110/ 80 mmHg
HR : 78
T :36,8
RR : 20x/menit
P: dilakukannya episiotomi
Q : seperti di remas-remas
R: di luka bekas jahitan
S: pasien mengatakan dari rentang angka
1-10, pasien mengatakan 6
T: rasa nyerinya hilang timbul.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

Pemantauan Kala IV :

Tgl Jam KU dan TFU Kontraksi Kandung Pengeluaran

Vital Sign Uterus Kemih pervagina
28-10- 20.10 KU : Baik 1 jari Terjadi Dalam Pasien masih
2020 TD : 110/ 80 dibawah kontraksi keadaan mengeluarkan
mmHg umbilicus uterus penuh darah
HR : 78 berwarna
T :36,8 merah
RR : 20x/menit

 Terapi yang didapat : asam mafenamat, amoksisilin

 Total perdarahan : -/+ 300 cc