BUPATI MOJOKERTO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO NOMOR 3 TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 5 TAHUN 2011 Menimbang Mengingat ta. i, TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA. BUPATI MOJOKERTO, bahwa retribusi jasa umum sebagai salah satu sumber pendapatan daerah yang penting guna membiayai Penyelenggaraan © Pemerintahan Daerah, _perlu disesuaikan dengan perkembangan yang ada di Kabupaten Mojokerto; bahwa dengan diundangkannya Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 67 Tahun 2018 tentang Alat-alat Ukur, Takar, Timbang, dan Perlengkapannya yang wajib Ditera dan Ditera Ulang, serta dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat di bidang Kesehatan, pelayanan pasar dan tera/ tera ulang terhadap beberapa ketentuan, obyek dan besaranya tarif retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 2 Tahun 2017 perlu diubah untuk ketiga kalinya; bahwa berdasarkan pertimbangan _scbagaimana dimaksud pada huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum; Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41) juncto Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730); 3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1441, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan, Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6398); 7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan _Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730};at 10. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 ‘Tahun 2013 Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255); 11. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang- undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199); 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan; 13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157); 14.Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 37/M- DAG/PER/5/2017 tentang Pedoman Pembangunan dan Pengelolaan Sarana Perdagangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 784); 15.Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 5 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2011 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 2) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 2 Tahun 2017 (Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2017 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 1); 16. Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 2 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2012 Nomor 2); 17. Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 9 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Mojokerto (Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2016 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 5);-4- Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO Menetapkan DAN BUPATI MOJOKERTO MEMUTUSKAN: : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 5 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. PasalI Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 5 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2011 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 2) sebagaimana telah diubah beberapa kali dengan: a. Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 7 Tahun 2014 (Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2014 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 2); dan b. Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 2 Tahun 2017 (Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2017 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 1); diubah sebagai berikut: 1. Ketentuan Pasal 1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan : 1, Daerah adalah Kabupaten Mojokerto. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Mojokerto, 3. Bupati adalah Bupati Mojokerto. 4. Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset yang selanjutnya disingkat BPKA adalah Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Mojokerto. 5. Rumah Sakit Umum Daerah, yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. Soekandar dan RSUD RA. Basuni Kabupaten Mojokerto.10. 1. 12. ris 14, 15. -5- Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan yang menyelenggarakan fungsi pelayanan kesehatan dasar kepada masyarakat. Laboratorium Kesehatan Daerah yang selanjutnya disingkat Labkesda adalah Unit Pelaksana Teknis Daerah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto. Pejabat yang ditunjuk adalah Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah yang ditunjuk oleh Bupati sebagai penanggungjawab retribusi. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Bendahara Umum Daerah adalah Bendahara Umum Daerah Kabupaten Mojokerto. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan _terbatas, _perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana _pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut.16. tz 18, 19. 20. Zi 22, 23. 24. 25. Poe Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya di Puskesmas dengan jaringannya atau UPTD Laboratorium Kesehatan Keliling Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto meliputi upaya kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, atau pemeriksaan laboratorium kesehatan masyarakat. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh _pelayanan _—kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di Rumah Sakit dan di Puskesmas. Puskesmas Rawat Inap adalah Puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dasar dengan dilengkapi fasilitas rawat inap dengan tempat tidur bagi pasien. Puskesmas Keliling adalah sarana penunjang yang digunakan oleh Puskesmas untuk memberikan pelayanan keschatan di wilayah kerjanya dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat), roda 2 (dua) atau transportasi lainnya. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, perawatan dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur (in-patient). ‘Tenaga Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang bertugas dan/atau bekerja pada Pemerintah Daerah. Pengobatan adalah upaya memulihkan kesehatan pasien yang diberikan oleh dokter atau oleh perawat/ bidan atas pelimpahan wewenang dokter. Visite adalah kunjungan tenaga medis ke ruang rawat inap (on site) dalam rangka proses observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya. Pelayanan Mobil Ambulance adalah mobil yang dikuasai oleh Pemerintah Daerah, dipergunakan untuk mengangkut orang sakit. ‘Tindakan medis adalah semua tindakan yang bertujuan untuk diagnosa, terapi/pengobatan, pemulihan keadaan cacat badan atau jiwa, pencegahan dan peningkatan kesehatan yang dilakukan oleh dokter yang mempunyai keahlian dan wewenang untuk itu.26 27. 28. 29. 30. 31 32. 33 34, 35. ame aoe Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, _visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya. Konsultasi medik adalah upaya untuk mendapatkan keputusan medis dalam rangka menegakkan diagnosa dan terapi. Penjamin adalah orang atau badan yang bertanggungjawab = atas_”—sbiaya —pelayanan Kesehatan seseorang = yang_-=—Ss menjadi tanggungannya. Rujukan adalah kiriman dari tenaga medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya baik pemerintah atau swasta. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Badan Layanan Umum Daerah Kabupaten Mojokerto. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap di luar biaya makan minum. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah jaminan _berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan —kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas Kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non specialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, _ perawatan, pengobatan, dan/ atau pelayanan kesehatan lainnya. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. Kapitasi adalah peserta jaminan pelayanan kesehatan yang terdaftar di BPJS pada masing- masing Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Sampah adalah sisa kegiatan sehari-hari manusia dan/atau proses alam yang berbentuk padat. Kartu Keluarga yang selanjutnya disingkat KK adalah Kartu identitas keluarga yang memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga serta identitas anggota keluarga.38. 39. 40. 41 42 43. 44. 45. 46. 47. a Kartu Tanda Penduduk, yang selanjutnya disingkat KTP, adalah identitas resmi penduduk sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh instansi pelaksana yang berlaku diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. | adalah kutipan yang dipetik sebagian dari register akta catatan sipil yang diterbitkan dan disahkan oleh pejabat berwenang berdasarkan peraturan perundang- undangan yang berlaku. Catatan pinggir adalah catatan _mengenai terjadinya peristiwa penting dalam bentuk catatan yang diletakkan pada bagian pinggir akta atau atau bagian akta yang memungkinkan (didalam/dibagian muka atau belakang akta) oleh pejabat pencatatan sipil. Pengangkatan anak adalah perbuatan hukum untuk mengalihkan hak anak dari lingkungan kekuasaan keluarga orang tua, wali yang sah atau orang lain yang bertanggungjawab_atas perawatan, pendidikan, —pendidikan dan membesarkan anak tersebut ke dalam lingkungan keluarga orang tua angkatnya berdasarkan putusan atau penetapan pengadilan. Pengakuan anak adalah pengakuan seorang ayah terhadap anaknya yang lahir di Iuar ikatan perkawinan sah atas persetujuan ibu kandung anak tersebut. Pengesahan anak adalah pengesahan status seorang yang lahir di luar ikatan perkawinan sah pada saat pencatatan perkawinan kedua orang tua anak tersebut. Pemeriksaan bejana tekanan adalah pemeriksaan dari luar dan dalam baik menggunakan alat-alat bantu maupun tidak. Pengujian adalah pemeriksaan dan semua tindakan untuk mengetahui kemampuan bahan dan konstruksi bejana tekanan. Kendaraan bermotor adalah setiap kendaraan yang digerakkan oleh peralatan mekanik berupa mesin selain kendaraan yang berjalan di atas rel. Kendaraan adalah suatu sarana angkut di jalan yang terdiri atas kendaraan bermotor dan kendaraan tidak bermotor.48. 50. 51. 52, 53. 54. 55. 57. -9- Kendaraan wajib uji adalah setiap kendaraan bermotor jenis mobil bis, mobil barang, kendaraan khusus, kereta gandengan, kereta tempelan dan mobil penumpang umum yang dioperasikan di Kendaraan bermotor _—_ adalah serangkaian _kegiatan | menguji._ dan/atau memeriksa bagian-bagian kendaraan bermotor, Kereta gandengan, kereta tempelan, dan kendaraan khusus dalam rangka pemenuhan terhadap persyaratan tekmik dan laik jalan. Kendaraan khusus adalah kendaraan bermotor yang dirancang khusus yang memiliki fungsi dan rancang bangun tertentu antara lain kendaraan bermotor TNI, kendaraan bermotor POLRI, alat berat antara lain bulldozer, traktor, mesin gilas, forklift, loader, excavator, dan crane serta kendaraan khusus penyandang cacat. Kendaraan bermotor umum adalah setiap Kendaraan yang digunakan untuk angkutan barang dan/atau orang dengan dipungut bayaran. Jumlah berat yang diperbolehkan (JBB) adalah berat maksimum kendaraan bermotor berikut muatannya yang diperbolehkan — menurut rancangannya. Buku Uji adalah tanda bukti lulus ujiberkala berbentuk buku yang berisi data dan legitimasi hasil pengujian setiap kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan, atau kendaran Khusus. ‘Tanda Uji adalah tanda bukti lulus berbentuk plat berisi data mengenai kode wilayah pengujian, nomor uji kendaraan, masa berlaku. Kereta tempelan adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpu oleh kendaraan bermotor penariknya. Mobil barang adalah kendaraan bermotor yang digunakan untuk angkutan barang Kereta gandeng adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang seluruh bebannya ditumpu oleh alat itu sendiri dan dirancang untuk ditarik oleh kendaraan bermotor.58. 58. 60. 61 62. 63. 64. 65. 66. -10- Mobil penumpang adalah kendaraan bermotor angkutan orang yang memiliki tempat duduk maksimal 8 (delapan) orang termasuk untuk pengemudi atau yang beratnya tidak lebih dari 3.500 kg (tiga ribu lima ratus kilogram). Mobil bus adalah kendaraan bermotor angkutan orang yang memiliki tempat duduk lebih dari 8 (delapan) orang termasuk untuk pengemudi atau yang beratnya lebih dari 3.500 kg (tiga ribu lima ratus kilogram), Sepeda motor adalah kendaraan bermotor roda dua dengan atau tanpa rumah-rumah dan dengan atau tanpa kereta samping atau kendaraan bermotor beroda tiga tanpa rumah-rumah. Parkir adalah keadaan Kendaraan berhenti atau tidak bergerak untuk beberapa saat dan ditinggalkan pengemudinya. Berhenti adalah keadaan Kendaraan tidak bergerak untuk sementara dan tidak ditinggalkan pengemudinya. Pasar adalah area tempat jual beli barang dengan jumlah penjual lebih dari satu baik yang disebut sebagai pusat perbelanjaan, pasar tradisional, pertokoan, mall, plasa, pusat perdagangan maupun sebutan lainnya. Pasar Tradisional adalah pasar yang dibangun dan dikelola oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, Swasta, Badan Usaha Milik Negara dan Badan Usaha Milik Daerah termasuk kerjasama dengan swasta dengan tempat usaha berupa toko, kios, los dan tenda yang dimiliki/dikelola oleh pedagang kecil, menengah, swadaya masyarakat atau koperasi dengan usaha skala kecil, modal kecil dan dengan proses jual beli barang dagangan melalui tawar menawar. Pusat Perbelanjaan adalah suatu area tertentu yang terdiri dari satu atau beberapa bangunan yang didirikan secara vertikal maupun horizontal, yang dijual atau disewakan kepada pelaku usaha atau dikelola sendiri untuk melakukan kegiatan perdagangan barang. Toko adalah bangunan gedung dengan fungsi usaha yang digunakan untuk menjual barang dan terdiri dari hanya satu penjual.67. 68. 69. 70. vi 72. 73. 74. TE 76. oe are Toko Modern adalah toko dengan sistem pelayanan mandiri, menjual berbagai jenis barang secara eceran yang berbentuk Minimarket, Supermarket, Department Store, Hypermarket ataupun grosir yang berbentuk Perkulakan. Kendaraan adalah suatu sarana angkut di yang terdiri atas Kendaraan Bermotor dan Kendaraan Tidak Bermotor. Kendaraan Bermotor adalah setiap Kendaraan yang digerakkan oleh peralatan mekanik berupa mesin selain Kendaraan yang berjalan di atas rel. Telekomunikasi adalah setiap pemancaran, pengiriman dan/atau penerimaan dari setiap informasi dalam bentuk tanda-tanda, isyarat, tulisan, gambar, suara, dan bunyi melalui sistem kawat, optik, radio, atau sistem elektromagnetik lainnya. ‘Tera ulang adalah hal menandai berkala dengan tanda-tanda tera sah atau tera batal yang berlaku atau memberikan keterangan-keterangan tertulis yang bertanda tera sah atau tera batal yang berlaku, dilakukan oleh pegawai-pegawai yang berhak melakukannya berdasarkan pengujian yang dijalankan atas alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya yang telah ditera. Menjustir adalah mencocokkan atau melakukan perbaikan ringan dengan tujuan agar alat yang dicocokkan atau diperbaiki itu _memenuhi persyaratan tera atau tera ulang. Alat ukur adalah alat yang diperuntukkan atau dipakai bagi pengukuran kuantitas dan atau kualitas. Alat takar adalah alat yang diperuntukkan atau dipakai bagi pengukuran kuantitas atau penakaran, Alat timbang adalah alat yang diperuntukkan atau dipakai bagi pengukuran massa atau penimbangan. Alat perlengkapan adalah alat yang diperuntukkan atau dipakai sebagai pelengkap atau tambahan pada alat-alat ukur, taker atau timbang, yang menentukan hasil pengukuran, penakaran atau penimbangan. Alat penunjuk adalah bagian dari alat ukur, yang menunjukkan hasil pengukuran.78. 79. 80. 81. 82. 83. aioe Telekomunikasi adalah setiap pemancaran, pengiriman dan/atau penerimaan dari setiap informasi dalam bentuk tanda-tanda, isyarat, tulisan, gambar, suara, dan bunyi melalui sistem kawat, optik, radio, atau sistem elektromagnetik Jainnya. Menara telekomunikasi, yang selanjutnya disebut menara, adalah bangunan-bangunan untuk kepentingan umum yang didirikan di atas tanah, atau bangunan yang merupakan satu kesatuan kKonstruksi dengan bangunan gedung yang dipergunakan untuk kepentingan umum yang struktur fisiknya dapat berupa rangka baja yang diikat oleh berbagai simpul atau berupa bentuk tunggal tanpa simpul, dimana fungsi, desain dan konstruksinya disesuaikan sebagai sarana penunjang menempatkan perangkat telekomunikasi. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk ~—melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah Kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.85. 86 87. 88 89. 90. 91. -13- Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDKB adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang, jumlah kredit retribusi, jumlah pembayaran kekurangan pembayaran pokok retribusi, besarnya sanksi administrasi dan jumlah yang masih harus dibayar. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang selanjutnya disingkat SKRDKBT adalah Surat keputusan yang menetukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. Pemeriksaan adalah serangkaian _kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemerikeaan untuk © menguji._ _kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan Jain dalam rangka melaksanakan ketentuan _peraturan _perundang-undangan retribusi daerah. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada Wajib Retribusi_ serta _pengawasan penyetorannya. Kalibrasi adalah Kegiatan untuk menentukan kebenaran konvensio.nal nilai penunjukan alat ukur dan bahan ukur dengan cara membandingkan terhadap standar ukur yang mampu telusur (traceable) ke standar nasional maupun internasional untuk suatu ukuran.-14- 2. Ketentuan Pasal 6 Ayat (3), Ayat (4), dan Ayat (6) diubah, dan Ayat (5) dihapus sehingga Pasal 6 berbunyi sebagai berikut: Pasal 6 (1) RSUD memberikan pelayanan kepada pengguna jasa meliputi Rawat Darurat, Rawat Jalan, Rawat Inap penunjang diagnostik dan layanan penunjang lainnya. (2) Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna jasa meliputi Rawat Darurat Rawat Jalan ‘Tingkat 1, Rawat Inap Tingkat 1, penunjang diagnostik dan Layanan penunjang lainnya. (3) Pelayanan dan perawatan Kelas Ill di RSUD sebagaimana tercantum dalam Lampiran dan merupakan agian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (4) Ketentuan lebih lanjut pelaksanaan tarif pelayanan dan perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dengan Peraturan Bupati. (5) Dihapus. (6) Ketentuan tarif retribusi pelayanan Kesehatan di Puskesmas ditetapkan sebagai Berikut : a. Pelayanan rawat inap Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bahan pendukung dan bahan habis pakai dibebankan pada anggaran JKN dalam bentuk paket sesuai dengan ketentuan peraturan _ perundang- undangan; dan b. Retribusi pelayanan kesehatan peserta JKN, bahan pendukung dan bahan habis pakai dibebankan pada anggaran JKN dalam bentuk paket sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 3. Ketentuan Pasal 7 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: Pasal 7 (1) Standar barang dan standar harga satuan barang farmasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanganSice (2) Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung dengan cara menambahkan harga satuan barang farmasi yang sesuai dengan bukti transaksi dengan ketentuan 20% (dua puluh per seratus) dari harga satuan barang farmasi yang sesuai dengan bukti transaksi Ketentuan Pasal 56 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: Pasal 56 Cara mengukur tingkat penggunaan jasa tera/tera ulang dihitung berdasarkan tingkat _kesulitan, karakteristik, jenis kapasitas, peralatan pengujian yang digunakan, dan lokasi pengujian. Ketentuan Pasal 89 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: Pasal 89 (1) Bupati dapat = memberikan _pengurangan, keringanan dan pembebasan atas pokok Retribusi Daerah dan/atau sanksinya. (2) Pengurangan, keringanan dan _pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan dalam keadaan tertentu antara lain meliputi: a. dalam rangka peringatan hari jadi/ hari ulang tahun Pemerintah Daerah; b. terjadinya bencana alam atau bencana nonalam; dan/ atau c. keadaan tertentu lainnya yang ditetapkan oleh Bupati. (3) Tata cara pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur lebih Janjut dalam Peraturan Bupati.Rien 6. Di antara ketentuan Pasal 98 dan Pasal 99 disisipkan 2 (dua) pasal, yakni Pasal 98A dan Pasal 98B sehingga berbunyi sebagai berikut: Pasal 98A (1) Tarif Retribusi Jasa Umum ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian. (3) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati. 7. Ketentuan Pasal 99 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: Pasal 99 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku: a. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 36 Tahun 2016 tentang Tarif Retribusi Pelayanan Tera/ Tera Ulang (Berita Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2016 Nomor 36, Tambahan Berita Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 1); b. Ketentuan dalam Lampiran Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 55 Tahun 2018 tentang Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Achmad Basoeni (Berita Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2018 Nomor 50) yang mengatur mengenai Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III; dan c. Ketentuan dalam Lampiran Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 16 Tahun 2019 tentang Tarif Pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. Soekandar (Berita Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2019 Nomor 16) yang mengatur mengenai Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas Il; dicabut dan dinyatakan tidak berlaku 8. Ketentuan dalam Lampiran : a. Angka 1 huruf c, Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD Prof. DR. Soekandar diubah; b. Angka 1 hurufd, Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD R. Achmad Basoeni diubah;Sz c. Angka 2, Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS): 1) Angka 3.j, Angka 4, Angka 10.f diubah; 2) Angka 7.c, Angka 7.e, dan Angka 8.2 dihapus; dan 3) setelah Angka 11 ditambahkan 4 (empat) angka, yakni Angka 12, Angka 13, Angka 14, dan Angka 15; d. Di antara Angka 2 dan Angka 3 disisipkan 1 (satu) angka, yakni Angka 2A, Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Laboratorium Kesehatan Daerah; e, Angka 5 huruf a, Retribusi Pelayanan Pasar untuk Jenis Pelayanan Pemakaian Prasarana Pasar diubah; dan f. Angka 10, Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang pada huruf a, huruf b.1).a), dan b.2), dan diubah, huruf b.1).b), b.1).c) dan b.3) dihapus; dan g Angka 11 diubah, sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal IL Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan<1 Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto. Ditetapkan di Mojokerto Pada tanggal 'S ganvari scat BUPATI MOJOKERTO, PUNGKASIADI Diundangkan di Mojokerto Pada tanggal 1S ganvor{ 52, Pj. SEKRETARIS DAERAH KABUPAT! MOJOKERTO, DIDIK CHUSNUL YAKIN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO TAHUN 2021 NOMOR 3 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO, PROVINSI JAWA TIMUR 3-3/2021PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO NOMOR 3 TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 5 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM I. UMUM Bahwa retribusi daerah merupakan salah satu sumber pendapatan daerah yang penting guna membiayai pelaksanaan pemerintahan daerah sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Dalam hal jenis layanan maupun besarnya tarif retribusi yang telah ditetapkan dalam sebuah Peraturan Daerah sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan hukum dan perekonomian khususnya di Kabupaten Mojokerto, termasuk dikarenakan biaya penyediaan layanan yang dinilai cukup besar dan/atau besarnya tarif tidak efektif lagi untuk mengendalikan permintaan layanan tersebut, maka perlu menyesuaikan obyek dan tarif retribusi Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 5 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 2 Tahun 2017 diantaranya mengatur mengenai Retribusi Pelayanan Kesehatan, Retribusi Pelayanan Tera/ Tera Ulang dan Retribusi Pelayanan Pasar. Berkenaan dengan Retribusi Pelayanan Kesehatan, dalam rangka meningkatkan pelayanan serta optimalisasi Pendapatan Asli Daerah di bidang pelayanan kesehatan dan sehubungan dengan telah terbentuknya Unit Pelaksana Teknis Laboratorium Kesehatan Daerah, maka perlu dilakukan penyesuaian kembali terhadap obyek dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan. Selanjutnya, dengan telah diundangkannya Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 67 Tahun 2018 tentang Alat-alat Ukur, Takar, Timbang, dan Perlengkapannya yang wajib Ditera dan Ditera Ulang telah mengakibatkan perlunya dilakukan penyesuaian terhadap obyek dan besaranya Tarif Retribusi Pelayanan Tera/ Tera Ulang. Begitu pula terhadap besaran Tarif Retribusi Pelayanan Pasar khususnya untuk Jenis Pelayanan Pemakaian Prasarana Pasar. Setelah dilakukan peninjauan, besarnya tarif retribusi yang telah ditetapkan dinilai sudah tidak efektif lagi dengan besarnya biaya penyediaan layanan, sehingga juga perlu dilakukan penyesuaian tarif retribusi.eae Sehubungan dengan hal tersebut, maka dalam —_rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat serta Pendapatan Asli Daerah serta memberikan dasar hukum dalam pelaksanaan pemungutan retribusinya, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum. Il, PASAL DEMI PASAL Pasal I ‘Angka 1 Pasal 1 Cukup jelas. Angka 2 Pasal 6 Cukup jelas. Angka 3 Pasal 7 Cukup jelas. Angka 4 Pasal 56 Cukup jelas. Angka 5 Pasal 89 Cukup jelas. Angka 6 Pasal 98A Cukup jelas. Angka 7 Pasal 99 Cukup jelas. Angka & Cukup jelas. Pasal I] Cukup jelas. ‘TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO NOMOR 2LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO. NOMOR 3 TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN KETIGA — ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 5 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASAUMUM STRUKTUR BESARNYA TARIF RETRIBUSI JASA UMUM 1, RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN: ce. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Prof. dr. SOEKANDAR 1) PELAYANAN IGD JASA JASA No. JENIS PELAYANAN SARANA | PELAYANAN | TOTAL (Rp) (Rp) (Rp.) | 1.__| _ Pemeriksaan oleh Dokter Umum IGD 40.000 60.000 100.000 2. | Konsultasi dokter spesialis cto bed 15.000 100.000 Konsultasi dokter spesialis per telepon/ eo oe 30.000 20.000 50.000 4. | Observasi (= 6 jam) 50.000 40.000 90.000 2) PELAYANAN RAWAT JALAN JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (Rp) (Rp) 1. | Pemeriksaan Dokter Umum di Polildinile 20.000 330,000 2. Reese Dokter Spesialis di 15.000 50.000 Pemeriksaan Dokter Subspesialis di | Polilstinike 15.000 85.000 Konsultasi antar Dr. Spesialis / me Poliklinik i puoon) 5 Konseling Gizi 2.000 5.000, 3) PELAYANAN PERAWATAN JASA ‘JASA TOTAL No. | JENIS PELAYANAN | SARANA | PELAYANAN | 720! KETERANGAN __ _|_ (Rp) (Bp) P T 2 3 ae: 5 6 1. | Ruang Rawat Inap 45.000 | 120.600 | 165.000 Kelas [il Perawatan dan 2. Rawat bersama per - 120.000 | 120.000 | HCU/ICU/ICCU/ NICU/ PICU: dokter spesialis 1. Untuk rawat bersama, 3. Konsultasi antar * 120.000 | 120.000 jasa medis dokter ke-2 dokter spesialis dan seterusnya sama dengan jasa medis DPJP (Dokter” Penanggung 4 Konsultasi dokter 30.000 20.000 50.000 Jawab Pasien), Jasa spesialis per telepon/ | Pelayanan sesuai dengan dokter (perhari) | prosentase di masing- %. | Farmasi Klinis (per | = 70.000] 10.000] masing Instalasi/ kali) | Ruangan); 6. | Asuban Giai (per kali) = 5000} 5.0006 2. Apabila visite DPJP digantikan oleh dokter lain maka jasa pelayanan | DPJP diberikan sebesar | 25% (dua puluh lima persen) dan untuk dokter pengganti diberikan sebesar 75% (tujuh puluh lima persen}; 3, Jasa sarana pelayanan tidak termasuk makan minum pasien; Jasa pelayanan sudah termasuk visite dokter dan asuhan keperawatan 4 PELAYANAN HCU/ICU/ICCU/NICU, {PICU No. JASA SARANA (Rp.) SENIS PELAYANAN JASA PELAYANAN (Rp) TOTAL (Rp.) KETERANGAN High Care Unit/ HCU/ Maternal | SD 125.000 515.000 Tntensive Care Unit | = 460.000 200.000 660.000 Intensive Cardiac Care Unit/ CCU eonOe 200.000 700.000 ‘Neonatal Intensive Care unit/ NICU Ee 200.000 550.000 Pediatric Intensive Care Unit/ Picu__| __ 460-000 200.000 660.000 | | | Konsultasi dokter spesialis per telepon/ dokter (perhari) 30.000 20.000 50,000 Untuk Pelayanan Fasilitas Perawatan dan HCU/ICU/10CU/ NICU/ PICU: 4. Untuk rawat bersama, jasa medis dokter ke-2' dan seterusnya sama dengan jasa_medis DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien), Jasa Pelayanan _ sesuai dengan prosentase di masing-masing Instalasi/ Ruangan}; 5. Apabila "visite DPJP digantikan oleh dokter lain maka jasa pelayanan DPJP diberikan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dan untuk —_dokter pengganti| diberikan sebesar 75% (tujuh puluh Jima persen}; 6. Jasa sarana _pelayanan tidak termasuk = makan minum pasien; 7. Jasapelayanan sudah termasuk visite dokter dan asuhan keperawatan. 5) PELAYANAN MAKAN MINUM PASIEN No. JENIS PELAYANAN (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TOTAL (Rp) Ruang Rawat Inap Kelas (III) 30.000 = 30.0006) _PELAYANAN BEDAH SENTRAL* isp SISTEN | TOTAL JENIS JRS MEDI ASISTE! NO.| PELAYANAN | (Rp) | OPERATOR | OPERATOR | (Rp ee (Rp) (Rp) i | I 2 3 4 5 6 7 1._| OPERASI KECIL TJasa___pelayanan Kelas IIL 330,000 | 340.000 | _85.000/ 755.000] ‘itetapkan “sehesar 3, | OPERASI 25% (dua puluh lima SED ARG: persen} dari jasa Kelas I 495.000 | 900.000] 225.000 | 1.620.000 | pelayanan = dokter OPERAS! BESAR ea wei Kelas Il 660.000 | 1.200.000 300.000 | 2.160.000} dilakukan dengan ‘OPERAST anestesi maka + | eHusus a con = ee elayanan —_dokter |__| Kelas mr 1.100.000 | 1.500.000 | _375.000 | 2.975.000 | Pemyanan dover ‘OPERASI pada resiko KHUSUS B penderita: Kelas Il 1,300,000 | 2.700.000 | _ 675.000 | 4.675.000 | a. PS 1 : 35% (tiga | ‘OPERASI puluh lima | 5. | cancers perscn) dari jasa | Kelas Ii 2.000.000 | 3.000.000 750.000 | 5.750.000 pelayanan dokter | operator | b. PS 2: 45% (empat | puluh lima | | persen) dari jasa | | pelayanan dokter | operator PS 3 : 55% (lima | puluh lima, persen) dari jasa pelayanan dokter operator 3.Untuk ——tindakan anestesi _peridural ‘maka jasa pelayanan dokter —_anestesi ditambah 25% (dua puluh lima persen). 4.Jasa_—pelayanan penata —_anestesi ditetapkan _ sebesar 40% (empat puluh | persen) dari jasa | pelayanan — dokter anestesi. S.Jasa__pelayanan petugas ruang pulih sadar —_ditetapkan sebesar 15% (lima belaspersen) dari | jasa_—_pelayanan | dokter anestesi 6.Apabila— dilakcukan tindakan —operatif lebih dari satu: a. Dengan 2 (dua) atau lebih dokter | operator maka | | jasa_ pelayanan masing-masing3 ‘operator 100% (Seratus persen) b. Dengan 1 (satu) dokter operator maka jasa pelayanan operator untule tindakan — kkedua dan seterusnya sebesar 80% (delapan —puluh persen) dari jasa pelayanan dokter operator tindakan yg dilakuken pertama kali 7.Dokter pendamping operasi — diberikan jasa_pelayanan sebesar 20% (dua puluh persen) dari | jasa"pelayanan | dokter operator 8. Untuk operas Cito jasa—pelayanan ditambahkan sebesar 20% (dua puluh persen) dart total jasa_pelayanan dan berlalat setelah leriteria Cito ditetapkan dengan Keputusan Direktur 7) ___PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK No. JENIS PELAYANAN JASA SARANA | petayanan | TOTAL co) Re Rp) i 2 Ss = 5 A HEMATOLOGI 1 Darah Lengkap 30.000 5.500 35.500 2. Bleeding Time (BT) 14.500 2.500 17.000 3. Cloting Time (CT) 14.500 2.500 17.000 | 4. PPr | 80,000 15.000 95.000 | : ‘APTT i 70.000 15.000 85,000 6. Reticulosit 34.000 6.000 40.000 | Z Malaria 15.000 10.000 25.000 8. Hapusan Darah Tepi 25.000 15.000 40.000 9. Golongan darah 8.500 1.500 10.000 ue Agregasi Trombosit 218.000 42.000 260.000 u Viscositas Plasma 42.000 8,000 50.000 12. Viscositas Darah _42.000 8.000 50.000 13. | Fibrinogen 109.000 21.000 130.000 14. | trombotest/INR S 109.000 21,000 130.0001 2 3 4 5 15. | G6PD 151.000 29,000 180.000 16. | Hb-Blektroforesa 345.000 65.000 410.000 17. | ese 92.000 18.000 110.000 B. | ommaues 1 Urine Lengkap + Sedimen " 20.000 3.800 23.800 2, Kadiar Aa Urat Urine 46.500 8.500 55,000 3. cer. 88.000 17.000 105.000 4 Esbach 67.000 13.000 80.000 5. Microelbumin (kuantij 159.000 31.000 190.000 C. | xnma Kun a DIABETES MELITUS i Ghukaed Darait acai 21.200 3.800 25.000 2. | Gtukosa Darah Stick 21.200 3.800 25.000 3. (Ghikosa Darah Puasa 21.200 3.800 25.000 4. ‘Glukosa Darah 2 jam PP 21.200 3.800 25.000 3. TTGO 21.200 3.800 25.000 6. HbAIC = 126.000 24.000 150.000 b. | TEST FUNGSI HATI 1. | sorr z 25.500 4.500 30.000 2. | scor 25.500 4.500 30.000 3.__| _ Bilirubin Direk + Bilirubin Total 42,500 7.500 50.000 4 ‘Total Protein 21.000 | 4.000 25.000 5. Albumin 21.000 4.000 25.000 6. Globulin 33.500 6.500 40.000, it ‘Alkeali Phospatase a 25.500 4.500 30.000 | 8. ‘Gamma-GT 29.500 5.500 35.000 9. Protein Elfor (ELP) “216.000 40.000 256.000 10. Cholinesterase (CHE) 96.000 18.000 114.000 1 Bile acid 196.000 35.000 231.000 D. ‘TEST FUNGSI GINJAL 1 BUN 25.500 4.500 30.000 2. Creatinin fi 25.500 4.500 30.000 | 3. ‘Asam Urat 25,500 4.500 30.000 Be: Creatinin Clerance 25.500 4.500 30.000 BE FUNGSI JANTUNG a” CKMB 89.000 16.000 105.000 2. LDH 70.000 12.500 82.500 2 PK 80.500 14.500 95.000 4. Homocystein ie 350.000 65.000 415.000 a ‘Apo AL 129,500 25.500 155.000 6. ‘Apo B 125.500 24.500 150.000 7, ipa) 201.000 39.000 240.000 Fr BLOOD GAS ANALISA 400.000 80.000 480.000 @. PROFIL LEMAKfas Bi 3 4 5 1 ‘Total Cholesterol 23.000 4.000 27.000 a) ‘Trigliserida 23.000 4.000 27.000 3 HDL - Cholesterol 28.000 5.000 33.000 as LDL - Cholesterol 28.000 5.000 33.000 | H ELEKTROLIT ( Na, K, Cl) & zk Na,K,Cl Z 79.500 15.500 95.000 2 calsium a 27.000 5.000 32.000 3. Magnesium 46.000 9.000 55,000 4. Phosphor Anorganil 46.000 9.000 55.000 1 SEROLOGI + IMUNOLOGI Wwidal 25.500 4.500 30.000 Plano test 20.500 3.500 24.000 3. HIBS Ag ( ELISA ) 93.000 17.000 110.000 4. HBs Ag ( Rapid ) 46.500 8.500 55.000 5. IgE TOTAL 184.000, 36.000 220.000 6. Anti HBs ( ELISA } 88.000 17,000 105,000 ‘Anti H C V (ELISA ) 100.500 19.500 120.000 Anti_ HAV (ELISA) 155,000 30.000 185.000 | anti HBe eee 151.000 29.000 180.000 Anti HBe Ig M 251.000 49.000 300.000 | Hbeag Hi ft 234.000 46.000 280.000 12, Anti Hbe_ 234.000 46.000 280.000 pei CRP (Kwalitatif | 34.000 6.000 40.000 14. VDRL 22.000 4,000 26.000 15. ASO/ASTO 55.500 9.500 65.000 16. TPHA 42.500 7.500 50.000 17. Toxoplasma Ig G, Ig M 181.000 34.000 215.000 8. Anti Toxoplasma IHA 165.000 | 32.500 197.500 19, Anti Toxo IgG Avidity 393.000 7.000| 470.000 20. | Rubella igG 126.000 24.000 150.000 21, Rubella Ig M 155.000 185.000, 22. | igG+ ig M Dengue 214.000 41,000 | __ 255.000 23. | igGcmv 159.000 31.000 190.000 | 24. IgM CMV 213.500 41.500 255.000 25. | igGusv1 paRieee 159.000 31,000 190.000 26. IgMHSV1 159.000 31.000 190.000 27. Ig GSV 2 Z 159,000 31.000 190.000 28. Ig MHSV 2 159.000 31.000 190.000 29. | aNTLHIV 25.000 23.000 48.000 30. | cpa 25.000 23.000 48.000 | 31. | RAF/Rheuma F 55.500 9.500 65.000 (32. Hs CRP 163.500, 31,500 195.000 33. Dengue NS-1 Antigen (kuali) 284.000 56.000 340.000 34 ‘Anti Helicobacter 1g (tual) 201.500 38.500 240.000i 2 3 4 5 35. | Seramoeba 268.000 52.000 320.000 36. | Anti TB IgG 130.000 25.000 155.000 37.__| Anti Salmonella Ig M 213.000 42.000 255.000 SI 81.250 12.750 94.000 ‘IBC 72.000 12.000 84.000 HORMON TIROID 13 138.000 27.000 165.000 | 4 |___138.000 z 165.000 | TSHS { 134,000 26.000 160.000 PT | 159.000 30.000 189.000 FT4 Index | 243.000 47.000 290.000 FTS. | 230.000 45.000 275.000 | TBK/T Uptake 130.000 25.000 155.000 FAECES Faeces Lengkap 21.500 3.500 25.000 Benzidin 25.500 4.500 30.000 Clini Test (CT) 67.500 12.500 80.000 Floating Test (FT) 67.500 12.500 80.000 ‘MIKROBIOLOGI ‘Swab Vagina 22.000 4.000 26,000 Preparat Sperma 22.000 4.000 26.000 Pengecatan Gram, Zn 22.000 4.000 26.000 TUMOR MAKER AFP 148.000 27.000 175.000 z CEA a 139.000 | __ 26.000 165.000 | 3. PSA Z 151.000 | 29.000 180.000 4. | ca-125 el 212.000 38.000 250.000 5. CA 15-3 222.000 43.000 265.000 | 6. CA19-9 255.000 43.000 298.000 | a Betta-HCG (Kuanti 190.000 35.000 225.000 N. PANKREAS 1 Amylase _ 93.000 17.000 110.000 2. Lipase 97.000 18.000 115.000 o LAIN - LAIN Bb Narkoba 119.000 21.000 140.000 {2 Analisa Cairan Pleura 135.000 25.000 160.000 3. | Mantoux test 70.000 50.000 120.000 4. Darah (cross match) 48.000| 12.000 60.000 By Analisa Sperma 145.000 25.000 | 170.000 | 6. Analisa Batu Ginjal 193.000 37.000 230.000 7 ACA le G 375.000 75.000 450.000 8 ACA Ig M 380.000 75.000 455.000 9. Acid Phosphatase | 328.000 64.000 392.000 10. Anti ds-DNA 273.000 52.000 325.000I 3 + S_ | ict Malaria 163.000 32.000 195,000 | 12. | ANAQFA) 284.000 56,000 340.000 13.__|_aNa ia) 280.000 55.000 335,000 14._|_ Gamma Giobuiin 280.000 55.000 335.000 15. Analisa Batu Empedu 185.000 35.000 220.000 16. | Rapid Test Antibody Covid-19 100.000 50.000] 150.000 17. Rapid Test Antigen Covid-19 125.000 75.000 200.000 [ives [tawer wesepere dan osarty 100.000 100.000 200.000 ag een ee ereoneaecos 400,000} 150.000 550,000 8) PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI no. JBNIS PELAYANAN JASASARANA | peravaNan | TOTAL (Rp) a (Rp T 2 3 4 3 1, _ | Sediaan Patologi Anatomi kecil < 3 cm 227.500| 122.500 350.000 | 2A Tecan Ga 325.000 175.000 500.000 3,__ | Sediaan Patologi Anatomi kecil > 10 em 422.500| 227.500 {650.000 4. | Radikalitas 422.500| 227.500 (650.000 5. _ | On Calk (Jaringan Tulang/ Dekalsifikasi) | 422.500 227.500 650,000 6.__| Kerokan 227.500 | _ 122.500 350,000 [7.__| Sitologi Pap Smear + pengambilan sample | __84.500 500 130.000 [8 _[Sitologi Pap Smear 48.750 | 250 75.000 9. [FNAB 327.500 | 122.500 | 350.000 10. _| Sitologi Cairan 78.000 42.000 120.000 11, _| FNAB dengan tuntunan USG/ CT Sean 390,000 210.000 600.000 | 12. _ | Vries Coupe tanpa Radikalitas 520.000 280.000 800.000 | 13. _| Vries Coupe dengan Radikalitas a 650.000 350.000 | __ 1.000.000 14,_| IHC per Antibodi 260.000 140.000 400.000 9) PELAYANAN RADIOLOG! No. JENIS PELAYANAN JASA SARANA | perayaNaN | TOTAL | p) aay (®p) je —s 3acnnas [aaaare = A.__| FOTO POLOS 1 ‘Skull AP 60.000 40.000 100.000 2. ‘Skull Lat 60,000 40.000 | 100,000 3. | Waters 60.000 40.000} 100.000 4, Kiser 60.000 40.000 100.000 5._| Nasal 60.000 40.000 100.000 6. Orbita kanan + Kiri 108.000 72,000 180,0001 a 3 a si 7. ‘TMJ Panoramic 120.000 80.000 200.000 8 ‘TMJ Open Mouth 108.000 72.000 180.000 9. ‘TMJ Close Mouth 108.000 72.000 180.000 10. Mastoid kanan + Kiri 108.000 72.000 180.000 11. _| Mandibula AP + Lat 108.000 72.000 180.000 12 Panoramic 90.000 60.000 150.000 13. | Cephalometri 120.000 80.000 200.000 14, ‘Thorax AP 60.000 40.000 100.000 15. | Thorax Lat 60.000 40.000 100.000 16, | Thorax Top Lordotic 60.000 40.000 100.000 17. | Thorax RLD 60.000 40.000 100.000 is. | BOF 60.000 40.000 100.000 19. | BOF 1/2 duduk 60.000 40.000 100.000 20. BOF LLD 160.000 40.000 100.000 21, | _Peivis/ Coxac AP 60.000 40.000 100.000 22, | _Pelvis/ Coxae Lat 60.000 40.000 100.000 23. | Cervical AP aa 60.000 40.000 100.000 24 Cervical Lat 60.000] 40.000 100.000 25. | Cervical Oba kanan 60.000 40.000 100.000 26. Cervical Obg kiri 60.000 | 40.000 100.000, 27. ‘Thoracolumbal AP 60.000 | 40.000 100.000, 28._|_‘Thoracolumbal Lat 60.000, 40.000 100.000 29. ‘Thoracolumbal Obq kanan 60.000} 40.000 100.000 30. | Thoracolumbal Obq kiri 60.000 40.000 100.000 31._| Lumbosacral AP 60.000 40.000 100.000 32, Lumbosacral Lat 60,000 40.000| 100.000 33._| Lumbosacral Obq kanan 60.000 40.000 100.000 _ 34. Lumbosacral Obq kiri 60.000 40.000| 100.000 35. | Clavicula 60.000 40.000 100.000 26. Scapula 60.000 40.000 100.000 37. ‘Shoulder Axial 60.000 40.000 100.000 38. | Shoulder Exo & Endo Rotasi 108.000 72.000 180.000 39,_| Humerus AP + Lat 90.000 60.000 150.000 40 Elbow Joint 90.000 60.000 150.000 41, | _Antebrachii AP + Lat 108.000 72.000 180.000 2. Wrist Joint (Colless) AP + Lat 90.000 60.000 150.000 43, Manus AP + Oba. ‘90.000| 60.000 150.000 44, _|_Hip Joint 60.000 40.000 100.000 45.__| Hip Joint Allar Obturator view 108.000 72.000 180.000 46. | Femur AP+ Lat 90.000 60.000 150.000 47. | Genu/ Knee AP + Lat 90.000 60.000 150.000 48. | Genu Axial 60.000 40.000 100.000 49. | Cruris AP + Lat 108.000 72,000 180.000 50. | Ankle AP + Lat 60.000 150.000 90.0002 3 a 5 Caleaneus Axial + Lat 90.000 60.000 150.000 | Pedis AP+ Oba = 90,000 60.000 150.000 Cito Bed Thorax (ICU) 112.500| 75.000 187.500 | B FOTO KONTRAS 1 uGI 300.000] 200.000 ap Oesophagogram - 300.000 | 200.000 3.__| Barium Followtrough 390,000 | __260.000 4, ‘Appendicogram "300.000 200.000 5.__| Colon In Loop 360,000 __ 240.000 6 | _1P 390.000| 260.000 t Uretro-cystogram 300.000 200.000 8 | Fistulograti 300.000 | __200.000 9. HSG 300.000 | 200.000 10. | _Lopograti 360.000 | 290.000 11 _| Antegrade/ retrograde Pyelografi 390.000 | 260.000 12. | Cavernosograft 390,000 | 260.000 ©. | _€T-SCAN PoLos 1. | Cf Kepala Brain 450,000| 300.000] 750.000 a CT- Kepala Trauma 510.000 | _ 340.000 850.000 3. |_ CT Thorax 720.000 | __480,000| 1.200.000 4.__|_CT- Abdomen 720.000] 480,000] 1.200.000 5. | CP Extremitas Atas 450.000| 300.000 | _ 750.000 6 Ch. Extremitas Bawah 450.000| 300.000] 750.000 7__|_C& Vertebrae Cervicalis 720.000 480.000 | __1.200.000 8. | CE Vertebrae Thoracalis 900.000 | 600.000 | _1.500.000 9.__| Ch Vertebrae Lumbalis 900.000] 600.000| 1.500.000 10._| Ch: Veriebrae Sacrum (Pelvis) 720.000 | 480,000 | 1.200.000 i. |_Cr- Uroiogi 720,000 | 480.000 | 1.200.000 12. |_Ch- Kepala Kontras 750.000| _500.000| 1.250.000 13, | Ci Thorax Kontras 1,200,000 | 800.000 | _2.000.000 D. | _CT-SCAN KONTRAS 1._| CT Abdomen Kontras 1.200.000 | 800.000} 2.000.000 2 CT-Guiden 600.000 400.000 | __ 1.000.000 gE. | use 1.__|_USG-Kepala 120.000 80.000 | 200.000 2. USG - Mata 120.000 80.000 200.000 3 150.000 | _100.000| 250.000 4. 150.000| _100.000| 250.000 5. 150.000 | 100.000] 250.000 6. | _USG~- Abdomen 10,000| 120.000 300.000ete 7 2 3 a s 7._|_USG- Urologi 120,000 180.000 200.000 = USG - Testis 120.000 80.000 200.000 9. |_USG- Soft tissue/ Musculoskeletal 210.000] 140.000 350.000 10. | _USG- Doppler (per Regio) 270.000 | _180.000 450,000 | 11. | USG-Guiden 240.000] 160,000| 400.000 10) _ PELAYANAN REHABILITASI MEDIK No. JBNIS PELAYANAN SIASA SARANA | peravanan | TOTAL (Rp) ey (Rp) | a. |_ infra Merah 25.000 14,000 39.000 a Ultra Sound Diatermi/ USD 25,000 14,000 39.000 3.__| Short Wave Diatermi / SWD 26,000 14,000 40.000 4._|_ Medium Wave Diatermi/ MWD 25,000 14,000 39,000 = Traksi 30.000 15.000 45.000 6._|_Senam hamil I 20.000 15,000 35,000 7 Terapi Bxercise I 28,000 25.000 50.000 8. Electric Stimulator/ ES/ TENS 25.000| 14.000 39.000 9. | Akupuncture penyalkit 20.000 14,000 34,000 ~ 10. | Acupuncture kosmetile ____30.000 20.000 50.000 u. Laser 25.000 18.000 43.000 12._|_Quadriceps Bench 20.000 15.000 35,000 13. Blektrode Pad 25.000 18.000 43.000 14, |_ Nebulizer 24,000 18,000 42,000 11) _PELAYANAN HEMODIALISA No. JENIS PELAYANAN JASA SARANA | peravaNan | TOTAL |p me (®) »_ | Reused Reguler {600.000 150.000 750.000 2. | Reguler 720.000} 180.000 900.000 12) _ PELAYANAN TINDAKAN MEDIS. xo. JENIS PELAYANAN JASA SARANA | pe/avaNan | TOTAL | (Rp.) | (Rp) (Rp.) 1 sae 3 4 5 1 Adenoidectomy 537.000 | 358.000 895,000 2.__|_AffAchbar 540.000 | __320.000 860.000 3._| Alf Screw 1-3 50,000 40.000 20,000 4. | Alveolectomy / Regio ae 360.000 240.000 600.000 5 Anestesi Diagnostik — 200.000} 400.000| 600.000 6 ‘Angkat Drainage 18.000| 12.000 30.000 [7] Angkat Jahitan 1-5 simpul 11.000 8.000 19,000 8. | Angkat Jahitan 6-10 simpul 18.000 12.000 30.000ae 1 2 3 T 5 9. ‘Angkat Jahitan > 10 simpul 29.000 48,000 10, | _Angkat jahitan kornea 41.000 73.000 11.__|_ Anstephen dengan TCA 48.000 ‘86,000 12, | Anthrostomy 176.000 292.000 13. 180.000 300.000 14. Apexifikasi dengan MTA 420.000 700.000 15. | Apex resekesi 420.000 r 700.000 16. | Apex reseksi dengan MTA 600.000 | 400.000 | _1.000.000 17.__|_ Aspirasi abses [ 20.400 15.600 | 36.000 78. | Aeuhan Oia (per kal | ~[ 8.000 5.000 19. | Atropinisasi 30.000 42.000 | 72.000 20. Audiogram 66.000 42.000 | __108.000 21. | Bedah listrik (hyfrecauter) I 70.000 100.000 170.000 22. Bicuspidisasi/hemiseksi [300.000 200.000 500.000 | 23, Biopsi Endometrium | 30.000 40.000 70.000 24. | _ Biopsi Serviks 26.400 33.600 60.000 25._|_Biopsi Tumor THT 72.000 48,000 120.000 26. | Bracket / kawat gigi per rahang 960.000| 800.000} _1.760.000 re Epa annenen caste enone 72.000 48.000 120.000 28. | Circumsisi 200.000 | _ 200.000 400.000 29. Cross incist ___ 30,000 25.000 35.000 30. | DC Shock / tindakan 70.000 100.000 170.000 31 Defibrilasi / tindakan 70.000 100.000 170.000 (ae Pe tesa see eee ane 100.000 100.000 200.000 33. | _Dilatasi fimosis 60.000 60.000 120.000 34, | Disartikulasi ringan 72.000 72.000 144.000 35. Disartilculasi sedang 102.000 102.000 204.000 36. Dopler 15.000 - [15.000 37. | Douglas-punctie 30.000] 45.000 75.000 | 38. | Echocardiograt 240.000 | _ 210.000 450.000 39, Echocardiografl hemodinamik 280.000 | __ 220.000 500.000 40. Eksisi biopsi diluar wajah 102.000 85.200 187.200 41, | Eksisi Clavus 54.000 42.000 96.00 42. Eksisi Denture Hiperplasia/ Epulis 156.000 103.200 259.200 | 43. Bksisi Lipoma 48,000 54.000 102.000 44, Eksisi nevus kecil < om di wajah 48,000 81.600 129,600 45, Ekskokleasi granuloma > 1m 78.000 138.000 216.000 46, aia eeeno Bech <2) cuisines 51.000 57.000 108.000 27 | aan taaaecaanconeniicommne ss 72.000 72.000 144.000 | 48. | Bksplorasi sisa placenta / HPP 144.000 | __192.000 336.000 [ 49. Ekstirpasi mukokel 390.000 | _ 260.000 650.000 2 LSet ea 96.000} 76.800] 172.800Bisa 1 a 3 4 5 8 Te ene Heit < 2 4.000| 162.000| 246.000 52, | Ekstraksi Benda Asing Mudah 26,000 24.000 50.000 53. Ekstraksi Benda Asing Sulit 39.000 36.000 75.000 | 54. | Bkstraksi Corpus Alienum mata 90.000 75.000 165.000 55. __| _Ekstrakei Gigi Susu 42,000 28,000 70.000 56, Ekstraksi Gigi Tetap 60.000 40.000 100.000 57. | _ Bkstraksi Gigi dengan penyulit 90.000 60,000 150.000 38,_|_ Ekstrakei mmplan 24.000 42.000 66.000 50, _|_ Bkstraksi UD 20.400 | __33.600 54.000 Cr 48,000 36.000 84,000 Gi. | Bkstraksi milia 60.000 35,000 115.000 62. | Bkstraksi Polip MAE 21,000 18.000 39,000 63. | Electrocardiography / BCG 20.000 20.000 40.000 64, | Electrodessication 106.000 84.000 190.000 65, | Blectroencephalography /EEQ 180.000 | _ 100.000 280.000 66. | Electromyography/ EMG 250,000| _150.000| 400.000 67. | Bndodontik Posterior / Anterior 90.000 60.000 | _ 150.000 Seas | _ 520.000] 480. 000 | 1.000.000 Pl Ee ore 920.000| 480.000 | 1.400.000 70. | Bndoskopi THT 75.000 50.000 | 125.000 71 Eximer lamp 66.000 44,000 | 110.000 7a, | _ Farinast kituis (per pasted) a 12.000/ 12.000 73._| Fiber Optic Bronchoscopy (POB) 900.000] 700.000 | 1.600.000 | 74. | Fistulectomy A 60.000 42.000 | __ 102.000 75._| Fisure Sealent 58.800 45.600 104.400 76. FNAB Trans-kutan 36,000 50.400 | 86.400 77._| FNAB Trans-torakal 96.000 84.000] 180.000 78.__| Foto Terapi per 24 jam 130.000 60.000| 190.000 79.__| _ Prenectomy 420.000] 280.000 700.000 80. | Full denture per rahang 920.000 480.000| 1.400.000 81. | Funduscopy (mata/neuro) 11,000 10.000/ 21.000 82.__| _ Gigi tiruan cekat akrilik per gigi 240.000 | __210.000| 450.000 83. Gigi tiruan cekat porcelain per gigi l 535.000 240.000 ‘775,000 84. | Gigi tiruan sebagian lepasan: ~ Gigi pertama 240.000] 120.000] 360.000 = Gigi selanjutnya 3/000] | 84.000 a5. | Gingivectomy 420.000| 280.000 700.000 86. | Gliserin oral 16.800 33.600 50.400 &7.__| _Hecting cervix / porto 120.000] 180.000 300.000 88. | Hecting Perineum Tk 72.000 120.000 89. | Hecting Perineum Tie 72.000 168.000 90.__|__ Hecting Perineum Ti I 72.000| 144,000 216.000 91. | Heparinisasi 30,000 42.000 72.000Sid los 2 3 # s 92. | Holter 350.000 | __ 350.000 700.000 93. Incisi Abses : 12.000 18.000 30.000 94. Incisi Abses diwajah 18.000 24.000 42.000 95.__|_incisi Abses Intra oral i 60.000 48.000 108.000 96. Incisi Mucocele 300.000 200.000 500.000 97._| _ Incisi Othematom 48.000] 42.000 90,000 98. Incisi untuk drainase 2 150.000 100.000 250.000 99. Imunisasi 24.000 24.000 48,000 100._| _Injeksi IM/ pasang infus (per pasien) 10.800 7.200 18.000 101. | _ Injeksi Intra Artikular z 40.000 60.000 100.000 ae eerie cermin 22.000 33.000 55.000 103. _| _Injeksi subkonjungtiva 22.000 21.000 43.000 104. | Inlay komposit (belum biaya Lab) 120.000| 80.000 200.000 105. Inlay porcelen (belum biaya Lab) 180.000 120.000 300.000 106. | _Insersi implan 23.000 37.000 {60.000 107._|_Insersi 1UD 19.200 33,600 52.800 108._|_Intubasi endotracheal 250.000 180.000 430.000 109. | _Irigasi mata (emergency) 35.000 30.000 65.000 110. | _Irigasi mata (maintenance)/tindakan 13.000 12.000 25.000 111. | Irigasi Serumen Obturans 30.000 20.000 50,000 112. | Irigasi Sinus Maxilaris 150.000 150.000 300.000 113. | Jahit Luka a. Ringan (<5 cm) 18.000 . Sedang (5-10 em) 24.000 . Berat (> 10 em) 36.000 114. | Kardiotokografi (C76) 35.000 115._| _ Kardioversi mekanik 50.000 116. | Kaustik TCA 42,000 117, | Kemoterapi 200.000 118. | Kolonoskopi Diagnostik + Biopsi 864.000 119. | Kolonoskopi Terapeutik + Polipektomi 1.080.000 120. Kolposkopi "40.000 121, | __Kompresi Bimanual eksterna (KBE) 160.000 | 122, | Kompresi Bimanual interna (KBI) 80.000 _123._ | Kontrasepsi Suntik 10.800 | 124. | Konseling gizi =| 128. Koreksi Visus 7.000 | 126. | Krioterapi ____ 210.000 127. | _Kumbah Lambung / tindakan 15.000 128, | Kuretase kulit 96.000 129. | _Laringoskopi Direlcta ____ 30.000 130. | _Laringoskopi indirekta 18.000 131. | Larva migrain 31.000es (faa 2 3 4 5 aia Wraerietindl 240,000 | 160.000 400.000 133, | _Lavement (huknah) fe 7.000 4.000 11.000 134, Lepas Kateter 13.000 12.000 25.000 138, | _Lepas K-wire 25.000 35.000 60.000 136. | Lepas Tampon Nasal 14.000 11,000 25,000 137. | _Lepas toraks drain 35.000] 25.000 60,000 138, | _Lubrikasi 48.000 36.000 84.000 139, | Mahkota jaket ari (belum biaya lab) 180,000| 120.000 300.000 i ae ees ena, 240.000| 160.000 400.000 141, | Manual Placenta 144,000| 196.800 340.800 142, | Nebulizer 24,000 18.000 42,000 143, | _Observasi khusus 220.000| 125.000 345,000 144, | Odontectomy 420.000 | _280.000 700.000 | 145, | Oksigenasi nasal buble CPAP 60.000 50.000 110.000 | 146._| Open bur 30,000 20.000 50.000 147. | _ Operasi Kista Gigi 480,000 | 320.000 800.000 148. | Operculectomy 360.000 | _ 240.000 600.000 ieaiid |e eae eee nary 72.000 48.000 120.000 150. | _Oximetri 18,000 14,000 32,000 151, | Paket Biometri 106.000 84,000 190.000 152,_|_Paket Bpilasi 22,000 18.000 40.000 | 153._ | Paket Fiouresin 23.000 18.000 41,000 154, | Paket Glaucoma (Tono+Sifundus) 28,000 22.000 50,000 155,_|__Paket Refraksi (visus + ARK) _ 26.000 21.000 47.000 156._| Pap Smear z 35.000 30.000 55.000 157. | _ Parasentesis (tanpa mikroskop) 50.000, 68,000 118,000 158. | Partus Fisiologis Pervaginam 204.000 | _ 288.000 492.000 159.__| _Partus Patologis Pervaginam 228.000} 360.000 588,000 160. | Partus Patologis Pervaginam Sungsang 228,000| 420.000 648.000 161 Partus Patologis Pervaginam Gemeli 228.000 480.000 708.000 162. | Partus Pervaginam dengan VE 228.000 480.000 708.000 163. | Partus Pervaginam dengan Forcep 228,000 | 480.000 708.000 [[ae4. | Pasale fiber post 120.000 80.000 200.000 [465.[Pasang Back-slab 42.000 45,000 87.000 166. | _Pasang Bellow elbow cast 45,000 45,000 90.000 167. | _Pasang Bellow knee cast 60.000 60.000 120.000 168. | Pasang Elastic-bandage 26.000 21,000 47.000 169. | Pasang Fiksasi Dada 11,000 10.000 21.000 170._| Pasang Kateter a 19,000 16.000] 35.000 | 171, | Pasang Long arm cast 48,000 48.000 96.000 172, | PasangLonglength cast 60.000 72.000 132,000 173, | Pasang NGT dewasa 12.000 16.000 28,000 174._| Pasang NGT anak/bayi 16.000 24.000 40,000Bie 1 2 3 4 5 175._| _Pasang Pesarium 25,000 35.000 60.000 176, | Pasang Ransel Verband 25,000 30,000 55.000 177. | Pasang Robert jones bandage 40.000 45.000 85.000 178._| _Pasang Spalk 22.000 18,000 40.000 179._|_Pasang U slab shoulder 50.000 70.000 120,000 180. Pemakaian ventilator anak / dewasa 420.000 240.000 660.000 | Tee Ee ee Te aac 300.000 60.000 360.000 182._| _Pemasangan CVC anale 300.000 | 400.000 700.000 183. | Pemasangan CVC dewasa 300.000 400.000. 700.000 184, | Pemasangan HD Cath 200.000 | 1.000.000 | 1.200.000 185._| _Pemasangan WSD (Thorax-drainage) 300.000} 400.000 700.000 186. | Pemeriksaan GDA / Gula Darah Acak 25.000 = 25.000 187._| Pemeriksaan OCT 220.000} 130.000 350,000 188. a een exieaty indore 75.000 50.000 125.000 169, | Pemutihan cksternal 1.200.000] 800.000 | 2.000.000 190. | Pemutihan internal 300.000 200.000 500.000 | 191. | Pencabutan Gigi dengan Penyulit 38.000 36.000 74.000 al ee ere ae 35.000] 35.000 80.000 193, | Pengukuran Curah Saliva 54.000 36,000 90.000 194, | Pengangkatan Gips 24.000 24.000 48.000 198, | Pengelolaan dry socket 35.000 42.000 7.000 196. | Pengisian saluran akar gigi 72.000 37.000 109.000 ror, | Penal Fede / Gina 300.000] 200.000) 500.000 198, | Penyemenan dengan resin semen 120.000 80,000 200.000 199. | Penyemenan (GIC) 90.000 60.000 150,000 200. | Perawatan saluran akar (PSA)ganda 270.000 180.000 450.000 ob | Sa 330.000 290,000 550.000 Perawatan saluran akar tunggal (PSA) 130,000 380,000 200.000 203. eee 180.000 120.000 300.000 SE Ee Gaaeanaeee 300.000 200.000 500.000 Pate (pee =r greeter eran 24.000 16.000 40.000 206. | _Pereutaneus pacemaker 280,000 | __220.000 500.000 207. | Pertubasi 37.000 78.000 115.000 208. | Pleurodesis 180,000 | 120.000 300,000 209. | Post Coital tes 26.000 39,000 65.000 210. 60.000 40,000 100.000 211. 72.000 48.000 | __120.000 212, | 36.000 60.000 96,000 213. 40.000 30.000 70.000 214. 100.000 100.000 200.000Bi i 2 T 3 4 peel 215. Pungsi Vesikel/bula 12.000 12.000, 24.000 216. Putar Paksi Luar 24.000 | 48.000 72.000 217. | Rawat Colostomy 51.000 | 24.000 75.000 218. | Rawat Luka: - 5 a. Kecil 9.000 6.000 15,000 b. Sedang 14.000 12,000 26.000 c. Berat 22.000 18.000 40.000 219. | Rawat Luka Bakar: a = a. Luas 0- 10% 18.000 18.000 36.000 b, Luas 11-30% 24.000 24.000 48.000 c. Luas > 30% 30.000 30,000 60.000 220. Rawat Luka cornea siiioa 50.000 40.000 90.000 221, Rawat luka gangren 59.000 30.000 85.000 222. Rawat luka WSD 30.000 | 20.000 50.000 223. Rectal Touche (RT) 12.000 12.000 24.000 224. Regulasi cepat / seri 15.000 10.000 25.000 225. | _ Rekonstitusi sediaan sitostatika 50.000 50.000 100.000 226. | _Relicfof pain 30.000 20.000 50.000 207. | Reparasi (giai) 120.000 : 120.000 osisi Dislokasi Antebrachii tanpa 228. aoe dengan gips a 30.000 60.000 90.000 Reposisi Dislokasi Digiti tanpa penyulit 72.000 Reposisi dislokasi mandibula mudah 54.000 Reposisi dislokasi mandibula sulit 76.000 Reposisi Deviasi Hidung Kilian 24.000 Reposisi Fraktur Nasal 54.000 Reposisi hernia dan fiksasi 54.000 Reposisi manual hemoroid 54.000 Reposisi Prolapsus uteri 48.000 Reposisi WSD 100.000 Resusitasi BBL asfiksia sedang 90.000 Resusitasi BBL asfiksia berat 160.000 Retreatment (blm termasuk PSA) 150.000 Rinoskopi Posterior 36.000 RJPO Anak / Dewasa Shave Excision Scaling/ regio Slitlamp r ‘Space Maintainer Cekat 480.000 Space MalotaieerLepeaan | 360.000 Splinting / fiksasi + kawat gigi / regio _| 500.000 249._|__Splinting (Komposit wire /fiber) 100.000 250. | Tampon Catheter 300.000 251. | Tampon Bfedrin Nasal 30.000Sipe i 2 3 4 5 252,_| Tampon Epistaksis 30.000 21.000 51,000 253. | Tampon utero-vaginal 144.000 120.000 264,000 254, | Tampon vagina 30,000 35.000 65.000 255, | Tes buta warna | 11.000 9.000 20,000 256. | Tes Fal Paru 55.200 40.800 96.000 257. | Tes Garpu tala se 21.600 14.400 36,000 258, | Tes Kalori 18,000 24.000| 42.000 259,_| Tes Keseimbangan 18,000 24.000 42,000 260. Tes Perspirasi 18.000 24.000 | 42.000 261. | Tes Refleks 20.000 320.000 40,000 262. | Tes Profoleasi Nyen 20.000 20.000 40.000 263._| ‘Thumb Spica cast 48.000 45.000 93,000 264. | _Tindakan Preventif Scaling Per-regio 41,000 14.000 55,000 265. | _T™G ae 22.800 25.200 48,000 266._|_TMS Robotik 60.000 55.000 115,000 267._|_Tonomets ( Schiotz) 11,000 10.000 21,000 268, | Tonometri (Goldmann ) I 23,000 19.000 | 42.000 269.__|_Topikal Aplikasi Fluor (RA/RB | 84.000| _108.000| 192,000 270._|_Transfusi tukar [150.000] 200.000 350.000 27i._|_ Tread Mill 200.000] 200.000 400.000 272. | Trombolitye 150.000| _100.000| 250.000 | 273. ‘Tumpatan Komposit klas I/111/1V/V/VI 120.000 80.000 200.000 274. ‘Tumpatan Komposit klas II 150.000 100.000 | 250.000 275, | Tumpatan Sementara 43,000 27.000 | 70.000 276. | Tumpatan Tetap Gigi Permanen 66.000 34.000 | __ 100.000 277._|_Tumpatan Tetap Gigi Susu 49,000 26.000 | 75.000 6 | oe ene sees | 204.000] 164.000) 368.000 279._| _USG Carotis (jantung) | 350.000 350.000 | _700.000 280. | _USG Kandungan | 30.000 30.000 | 60.000 281, | _USG Kandungan 4 Dimensi 250.000| 150.000 400.000 282, USG Vagina I 60.000 60.000 | 120.000, USG Vaskular Arteri jantung) 350,000] 350.000 700.000 USG Vaskular Jantung 350,000] 350.000 700.000 USG Vaskular Vena (jantung) 350,000| 350,000 700.000 Vaginal/ uretral swab 12,000 13,000 25,000 Vena seksi oleh dokter 150,000 | 200.000 350,000 “Veneer direct ag 180.000 | 120.000 300.000 | PELAYANAN KEDOKTERAN JIWA. JENIS PELAYANAN JASASARANA | peravanan | TOTAL (Rp) (Rp) (Rp) i 2 a 4 —3 1. Wawancara & Psikoterapi Awal 20.000 40.000 60.000 2. Wawancara & Psikoterapi Lanjutan 20.000 30,000 50,000aise i 2 3 | x 5 3.__ Psikoterapi individu 20,000 | 100.000 120.000 4, _ Psikoterapi keluarga 20.000 | _ 150.000 170.000 oe 50.000} 175.000 225.000 Cd Se nacre EERE 125.000} 100.000| 225.000 7. Hterapi Perilaku, Okupasi, Wicara re 25.000 70.000 95.000 8. [ferapi Neuro feed back ____ 100.000 150,000 250.000 14) _ PELAYANAN PEMAKAIAN ALAT A no. JENIS PELAYANAN saeana | retavanan | TOTAL (Rp) (Rp) im Bed Side Monitor 30.000 20.000 50.000 2. Blanket Warmer 30.000 20.000 50.000 a Blood Warmer 30.000 20.000 50.000 4. CPAP, {60.000 40.000 100.000 = Incubator | 60.000 40.000 100.000 6. Infused Pump ~_ 55.000 20.000 75.000 7 Monitor hemodinamik non invasif | 30,000 20.000 | 50.000 | 8. | Pulse Gxymetry 15,000 | 10.000 | 25.000 9. Respirator (Sewa) | 60.000 40,000 | 100.000 10. Syringe Pump | 55.000 20.000 | 75.000 ii Ventilator 225.000 125.000 | 350.000 15) _ PELAYANAN FORENSIK sJASA ASA ASA ee NO. ‘JENIS PELAYANAN SARANA | MEDIS | PELAYANAN | po) (Rp) (Rp) (Rp) i Perawatan jenasah/ memandikan | 537.000| _- 43,000 | 580.000 a aye anne Sea 567.000 - 43.000} 610.000 Pemakaian kamarjenasah / hari 43.000| __- 22.000 | _65.000 Pemakaian kamar pendingin 163.000| _- 27.000 | _ 190.000 5___| _Visum luar korban hidup 34.000 | _ 48.000 18,000 | _ 100.000 6. Visum luar jenasah 30.000 a Jahitjenasah ringan 24.000 J 12.000 & | _Jahit jenasah sedang 39.000 | _ 14.000 22.000 | __75.000 9. Jahit jenasah berat 58,000 | _ 22.000 30.000 | _ 110.000 16) PELAYANAN AMBULANS no. | genispetavanan | JAS | JASA, TARIF | —-KETBRANGAN T 2 T3 4 3 T 3 A | MOBIL JENAZAH | [© Tanifambulans/ mobil Kurang dari atau sama jenazah tidak 1. | dengan 5 (lima) 5% | 15% | Rp. 100.000 | ‘termasuk peron dan kilometer |__ biaya penyeberangan-20- 1 ave 3 4 6 6 Rp. 100.000 + pelabuhan Lebih dari 5 (lima) : : 2, | kilometer dalam daerah | 85% | 15% eae x | — bonny payed Manse) jaralcdalam km) | ‘ditambah biaya tol a + tarif Luar dacrah Mojokerto aed bese athrnhaie 3, [dalam wilayan provinsi | e5% | 15% |(ZArBR SON | | Jone bahan —bekar get jarakdalam km) |” yang dipakai oleh Rp. 100.000 + ambulans/ mobil 4, | Daerah tuar wilayah asm | 15% | (Hara BEM jenazah adalah + | Provinsi Jatim 2 | yang berlakux | Pertalite dan Dexiite | jarak dalam km) |4. Jika terjadi kenaikan 8. _| AMBULANS RUJUKAN | a ea aoe 1 + penyesuaian —harga Wilayah Mojokerto dan | qq, | P 15% | GP MOG CHE SRR satis oy [faa | Mime, li j sarana dan jasa ea rene |ep.100.000+ | pelayanan sesuai 2, |Wilayah Surabayadan | 45, | » 159% | (targa BEM. dengan wilayah dan sektarnya oe | en Jaralcdalam km) |©- 8: Sopir; P: Perawat S 15% Wilayah Malang dan Rp. 100.000 + 3 | sekitarnya 70% =|? 19% | (Harga BBM yang berlaleu x S 19% | jaraie dalam tem) 4, | Wilayah Sidoarjo dan P 15% | RP. 100.000 + » | sekitarnya 70% (Harga BBM yang berlalca x S 15% | jarak dalam km) ©, | AMBULANS ANTAR JEMPUT Kurang dari alau sama | 1, | dengan 5 (ima) s0% | 10% Rp. 150.000 kilometer Taebih dart 5 Wimay | Rp. 150.000 + ilometer dalam daerah (Harga BBM 2. | wilayah Mojokerto 90% | 10% | yang berlaku x (tanpa perawat) jarak dalam km) Lebih dari 5 (lima) Rp. 150.000 + a, |Kilometerdalam daerah | gy, | P 15% | (Harga BEM - | wilayah Mojokerto S 15% | yang berlaku x (dengan perawat) jarak dalam kan) Luar daerah Mojokerto ay 4. | dalam wilayah provinsi | 85% | 15% | “Hara BBM Jatim (tanpa perawat) eae nee Rp. 150.000 + Luar daerah Mojokerto Fest |e 5. | dalam wilayah provinsi | 70% | & [3% | Yang neta = ‘Jatim (dengan perawat) ea Pp. 150,000 > Daerah luar wilayah . 6. | Provinsi Jatim (tanpa 5% | 15% | (args BBM ao yang berlaku x pre Jjarale dalam lem) Caeeninar ee P 15% | (larga BBM 7. | ProvinsiJatim (dengan | 70% | § Sve | (urea DoM perawat) jarak dalam km)-21- d. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH R. ACHMAD BASOENI 1) PELAYANAN RAWAT JALAN aa 1) PELAYANAN RAWAT JALAN at ee wep No. JENIS PELAYANAN YASH SAMANA | PELAYANAN | TOTAL (Rp, 1 : (Rp) 1._| Pelayanan adminisirasi Rekam Medile 2500 | _4.500 7.000 2.__| Pemeriksaan Dokter Umum 70.000 | 25.000 35,000 3. [ Pemerilesaan Boker Spes 10.000 | 45.000 55,000 4._| Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis 110.000 | 60.000 770.000 Konsultasi antar Dr, Spesialis / 5. | anne e 10.000 | 20.000 30.000 6._| Konsultasi Sub, Spesialis / Poliidlinile 70,000 | __ 25.000 35,000 7._| Pelayanan Perawat 3.200 | 7,000 10.200. 8._| Konsuitasi Gizi/pasien 2.600 | _5.400 8.000 | Pelayanan Farmasi dan pelayanan ] te - | 7.000 7.000 | 2) PELAYANAN GAWAT DARURAT a JASA | xo. JENIS PELAYANAN IASASARANA | peiAANAN | TOTAL (Rp) Z (Rp.) T,_| Rekam Medic 2500 4.500 7.000 2._| Pemeriksaan Dokter Umum 10.000 35.000 45,000 3._| Observasi Maksimal 2 jam 10.000 20.000 30.000 4._| Konsultasi doker spesialis (cyto bed) 20.000 45.000 65.000 5. Konoulas dokter sub spesiais eto Baca ea rane Konsultasi dokter spesialis/sub : Ce ee eee eee 10.000 20.000 30.000 7__|Pelayanan Keperawatan 6.000 30.000 | 36.000 : i j Saal i) | Bosra Paras Fete pelayanen thats | to.p00 10.000 | 20.000 3) PELAYANAN RAWAT INAP JASA SARANA | 5,,7ASA No. JENIS PELAYANAN PELAYANAN | TOTAL (Rp.) t es hs {Rp.) 1, Rekam Medik Rawat 2500 (00 7.000 2. | Konsultasi dokter jaga (bed site) 27.900 17.100 45.000 3._| Konsultasi dokter spesialis lain 40,300 34.700 65,000 4._ | Konsultasi dokter sub spesialis lain 46.500 28.500 75.000 5._[TARIF KAMAR: =e Ruang Rawat Inap Kelas ill 65.000 S 65.000 6._| Visite Dokter: | a. Kelas Reguler Gh M1) - Dokier Spesialis E 30.000 50.000 ~Dokter Sub Spesialis | : 55.000 35,000 7._|[ Asuhan Keperawatan (Perhar) a, Kelas Reguler (1 1) a 15,000, 15.000 | ("8 [Asuhan Gizi (Per Hari) : 9,000 9.000 [To [Wisite Apoteker (Per kali = 10.000 10.000"-22- 4) TARIF MAKAN MINUM PASIEN JASA No. JENIS PELAYANAN JASA SARANA | py AVANAN ‘TOTAL (Rp.) Ea Rp.) 1 | Ruang Rawat Inap Kelas 111 30,000 i | 30,000 5) JASA PELAYANAN ANESTESI DAN REANIMASI Jasa No. JENIS PELAYANAN Jasfparan’ | Pelayanan | Total (Rp) = {Rp.) i_| DC Shock 150,000 100,000 250,000 2 | Intubasi Endotracheal 500,000 350,000 850,000 '3__| Pemasangan CVP Anak/Dewasa '500,000- 350,000 850,000 6) TARIF TINDAKAN MEDIK Ne ENI snp PBLAYANAN | TOTAL (2 0, JENIS PELAYANAN SARANA (Rp) | PELAYAN (Rp) | 2 3 4 5 | ‘Angkat Drainage/WSD 8,000 12,000 30,000 Angkat Jahitan 11,200 16,800 28,000 Aspirasi abses —[- 12,800 19,200 32,000 ‘Atropinisasi / sect 28,000 42,000 70,000 Blast Pungsi 26,000 39,000 65,000 Businast tanpa penyulit (dengan keteter | 44,090 66,000 110,000 Circumsisi Ha 160,000 240,000 400,000 ‘Cross Incisi 20,000 30,000 '50,000 DC Shock / tindakan 64,000 96,000 160,000 Defibrilasi / tindakan 64,000 96,000 160,000 Dilatasi fimosis 44,000 66,000 110,000 Disartikulasi ringan "56,000 “84,000, 140,000 Disartileulasi sedang 80,000 120,000 200,000 Disartikulasi berat 140,000 210,000 350,000 Clavus 36,000 54,000 90,000 Eksisi Lipoma 40,000 60,000 100,000 Ekstirpasi corpus alienum mata mudah | 20,000 ‘30,000 50,000 Ekstirpasi corpus alienum mata sulit 30,000 45,000 75,000 Ekstrakei Kuku 32,000 48,000 ‘80,000 Ektirpasi corpal (telinga, hidung) mudah | 14,000. 21,000 | 35,000 Ektirpasi corpal (telinga, hidung) sulit, 20,000 30,000__| 50,000 Ekctirpasi corpal kulit 20,000 30,000 50,000 | Elektroencephalopati / EEG 108,000 162,000 270,000 Blektrokardiograii / EKG 14,000 | 21,000 35,000 | FNAB Trans-kutan 32,000 48,000 80,000 FNAB Trans-torakal {68,000 102,000 170,000 [Foto Terapi per 24 jam 72,000 108,000 180,000 Gliserin Oral 20,000 30,000 50,000 Heparinisasi 28,000 42,000 70,000 30_| Imunisasi anak/bayi - = = ai ‘a. BCG 12,000 18,000 30,000 b. Non BCG 10,000 15,000 25,000 31 | inctal abees. 10,000 | 15,000 25,000 32 | Injexsi = Es a. IM/SC/IC 2,400 3,600 6,000 b.IV 3,000 4,500 | _ 7,500 c. Bolus 1,600 4,000 33 | Trigasi Mata 24,000 [60,000 34 | Jahit Luka = a. Ringan (<5 cm) 14,000 35,00023). i ea a a b. Sedang (5-10 em) 20,000_ 30,000, cc. Berat (> 10 em) 32,000. 48,000 35_| Krikotirei Doktomi ‘60,000 36_| Kumbah lambung / GC / kali / 12,000 37_| Lavement ( Huknah } 4,000 38 | Lubrikast 32,000 30_| Memandikan Pasien/perhari 6,000 40_| Nebulizer 16,000 41_| Nedle Torakotomi 12,000 42_| Pasang Douwer Cateter 14,000 43_| Pasang Elastic-bandage 16,000 44_| Pasang Fiksasi Dada 8,000 45_| Pasang Head Viksasi zt 8,000 46 _| Pasang Infus I = a. Anak/Bayi [10,000 . Dewasa [6,000 . Intra Oseus | 40,000 47_| Pasang NGT / maag slang [12,000 48_| Pasang OPA/NPA/OGT 12,000 49_| Pasang Ransel Verband 20,000 '50_| Pasang Servical Corel 8,000 '51_| Pasang Skin Traksi [20,000 '52_| Pasang Spalk (trauma) pada: = a. Tangan’ 16,000 b. Kaki 20,000 53_| Pasang Tranfusi Darah /perkali 4,000 54_| Pemakaian ventilator anak / dewasa 240,000 ‘55 | Pemakaian ventilator lanjutan anak / 140,000 dewasa 56_| Pemasangan CVC anak 264,000 57_| Pemasangan CVC dewasa 252,000 '58_| Pemberian obat per vaginam / rectal 4,000 50_| Pemberian makan per Sonde/perhari 3,200 60 | Pemeriksaan GDA / Gula Darah Acak 6,000 61 | Pengambilan Sampel Darah/perkali 4,800 62_| Pengukuran Oksimetri 2,000 3,000 63 | Pleurodesis 52,000 78,000 64 | Pungsi kandung kemih/blas puniktie 26,000 39,000 65_| Punktic Pleura 78,000___| 117,000 66 | Punksi ascites 46,000 69,000 115,000 67_| Rawat Colostomy 14,000 21,000 35,000 ‘og | Rawat luka / ganti balut per kali i tindakan, ‘a. Ringan (d= 10 cm) 24,000 36,000 60,000 b. Sedang (d_: 10-20 cm) 36,000 54,000 90,000 c. Berat (d > 20 em) 40,000 60,000 100,000 69 | Rawat Luka Bakar per kali tindakan, = 5 a. < 10% 19,200 28,800 48,000 b. 10-30% 38,000 57,000 95,000 c.> 30% 76,000 114,000 190,000 70_| Rawat Luka Gangren - 5 i a. Sedang 36,000 54,000 90,000 b. Berat 48,000 72,000 71_| Rectal touche / RT 8,800 13,200 “72. | Regulasi cepat / seri 10,000 15,000 73_| Reposisi dislokasi ektremitas 21,600 32,400 74 | Reposisi dislokasi mandibula 28,000 42,000 75 _| Reposisi hernia dan fiksasi 19,200 28,800 [76 | Reposisi manual hemoroid 24,000 36,000 77_| Reposisi Prolapsus uteri 19,200 28,800 76 | Resusitasi BBL asfiksia sedang 36,000 54,000-24- T 2 3 a 5 79_| Resusitasi BBL asfiksia berat 60,000 90,000 150,000 '80_| RJPO (codeblue}per kali 44,000 66,000 110,000 81 | Suction / hari 7,000 10,500 17,500 ‘82 | Tampon Bpistaksis tf 19,200 28,800 48,000 83 | Tes Fal Paru 44,000 66,000 110,000 84 | Tes Kalori 16,000 24,000 40,000 85_| Tes Mantoux / Tuberkulin 16,000, 24,000 40,000 86 | Tes Perspirasi 16,000 24,000 40,000 87 | Transfer External 2,000 3,000 5,000 88 | Transfusi tukar aaa 128,000 192,000 320,000 30 [Tread Mill 160,000 240,000 400,000 90_| Vaginal Toucher 7 VT 10,000 15,000 25,000 91 | Vena seksi 128,000 192,000 320,000 8) PELAYANAN ENDOSKOPI SARANA (RD.) Rp) (eel sekop = 358,000 | 342,000 900,000 2_| Kolonoskopi 744,000 456,000 1,200,000 Gastroskopi dengan Ligasi Varises el ee 487,040 299,060 787,000 4_| Biopsi Gastroskopi 93,000 57,000 150,000 5_| Biopsi Kolonoskopi 105,400 64,600 170,000 6 _| Gastroskopi pengambilan benda asing 1,085,000 _| 665,000 1,750,000 7_| Gastroskopi dengan anestesi 1,395,000 | 855,000. 2,250,000 8 | kolonoskopi dengan anestesi 1,705,000 | _1,045,000__| _ 2,750,000 9) PELAYANAN KEMOTERAPI dan HAEMODIALISA | JASA see No. \JENIS PELAYANAN SARANA (Rp) | PELAYANAN | TOTAL (Rp) i_| Kemoterapi 676,482 370,000 1,046,482 | 2 | Haemodialisa a. ReUse cae 465,000 150,000 750,000 b. Reguler, 558,000 180,000 ‘900,000 10) TINDAKAN MEDIK THT (TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN) | JASA seek No. JENIS PELAYANAN SARANA Rp) | PECAYANAN | TOTAL (Rp) i z pare 3 4 3 1_ | Laringoskopi Indirekta 10,944 17,856 28,800 2_|~Laringoskopi Direkta 37,200, 22,800 60,000 3_| Rinoskopi Posterior 12,768 20,832 33,600 4 | Tes Garpu tala 21,576 13,224 34,800 S| Audiogram 59,520 36,480 ‘96,000 6 | Tampon Efedrin Nasal 16,368 10,032 26,400 | 7 | inigasi Serumen Obturans 16,872 27,528 44,400 8 | Parasentesis ( tanpa mikroskop ) 63,240 38,760 102,000 ‘9 | Kaustik TCA 38,688 23,712 62,400 10 | Ekstraksi Benda Asing Mudah 28,272 17,328 45,600 [11 | Ekstraks! Benda Asing Sulit 43,152 26,448 69,600 | 12 Insisi Othematoma. 52,080, 31.920 84,000 13 | _Biopsi Tumor THT 87,420 53,580, 141,000 | 14 | Tampon Epistaksis 29,760 18,240 48,000 15 | —_Irigasi Sinus Maksilaris 186,000 | 114,000 300,000 16 | Skin prick test 360,000 240,000 {600,00011) TINDAKAN MEDIK POLI MATA -25- JASA eee No.| SJENIS PELAYANAN GREK Ee] lenges ‘TOTAL (Rp) T_| Tes buta warna i 26,660 16,340, 43,000 2 | Koreksi Kacamata 18,600 11,400 30,000 3_| Visus 12,400 7,600 20,000 4 [ARK 18,600 11,400 30,000 | 5 | Tonometri ( Schiotz ) [18,600 11,400 30,000 6_| Funduscopy [18,600 11,400 30,000 7_| Funduscopy Indirect [24,800 15,200 40,000 & | Paket Flouresin 31,000 19,000 50,000 9 | Slitlamp 18,600 11,400 30,000 10 | Paket _Biometri 155,000 95,000 250,000 11 | Paket Epilasi 19,840 12,160 32,000 12 | BCA diluar Kornea 37,200 22,800 60,000 13 | ECA kornea tanpa Penyulit 93,000 57,000 150,000 14 | injeksi subkonjungtiva 21,700 13,300 35,000 TS _| Rawat Luka comea 43,400 26,600 70,000 16 | Angkat jahitan kecil 5,700 15,000 17 | Angkat jahitan besar 15,200 40,000 18 | Angkat jahitan kornea 22,800 60,000 19 190,000 500,000 20 209,000 550,000 21 | Irigasi mata 24,700 65,000 22 | TMG. = 24,800 15,200 40,000 23 | Repair Ruptur Kornea 1,860,000 | 1,140,000 |" 3,000,000 24 | Repair Ruptur Palpebra —__ | 1,860,000 | 1,140,000 _| 3,000,000 25 | Iridektomi 2,170,000 | 1,330,000 | 3,500,000 26 | Trabe kulektomi [2,170,000 [1,330,000 | 3,500,000 12) TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT JASA oe No. JENIS PELAYANAN SARANA (Rp) ea TOTAL (Rp) i annne i 4 5 1_|Alveolectomy / Regio 74,400 45,600 120,000 2__| Eksisi Denture Hiperplasiay Epulis 133,300 81,700 215,000 3__| Bkstraksi Gigi Susu = 43,400 26,600 70,000 4 | Ekstraksi Gigi Tetap 62,000 38,000 100,000 '5_| Pencabutan Gigi dengan Penyulit 93,000 |__57,000 150,000 6_| Fisure Sealent 53,940 33,060 87,000 7_| Frenectomy 1,240,000 | 760,000 2,000,000, 8_| Ginggivectomy 930,000 570,000 1,500,000, ‘9 | Jahit Luka Robek Jaringan Lunakz 124,000 76,000 200,000 10 | Odontectonn 620,000 380,000 7,000,000 11_| Operasi Kista i 1,550,000 950,000 2,500,000 12. | Insisi Abses intra oral 77,500 47,500 125,000 13 | Insisi Abses Ekstra oral 77,500 47,500 125,000 Pengobatan Periodental / Gingival __| alee | 496,000 304,000 800,000 15 | Space Maintainer Cekat 248,000 152,000 400,000 16 | Space Maintainer Lepasan 186,000 114,000 300,000, 17 | Pengelolaan dry socket 186,000 114,000 300,000 18 | Splinting / fiksasi + kawat gigi / regio 279,000 171,000 450.000 19 | Rawat Luka = Sedang —_|-_46,500 28,500 75,000 ~ Berat 68,200 41,800 110,000 20_| Tindakan Preventif Scaling Per-regio 31,000 19,000 50,000 21 | Topiical Aplikasi Fluor (RA/RB ) 96,100 58,900 155,000 [22 |Pumpatan Sementara. 55,800 34,200 90,000, (23 "[Tumpatan Tetap Gigi Susu 62,000 38,000 100,000“6 2 3 4 5 | | Tumpatan Tetap Gigi Permanen 62,000 38,000, 100,000. Tumpatan Komposit [86,800 53,200 140,000 Pulp Capping [49,600 30,400 80,000 ‘Jahit Luka Ringan [__31,000 19,000 ‘50,000 1 cm 130,200 79,800 210,000 20_| Eksisi nevus kecil < Lem di wajah T1376 47,424 124,800 21 [Injeksi IM 11,160. 6,840 | 18,000 14) TINDAKAN MEDIK POLI ORTHOPEDI GAs JASA No. JENIS PELAVANAN SARANA tRp,) | PELAYANAN | TOTAL (Rp) 1_| Lepas K-wire 1-3 - 79 | 132,000 2_| Lepas K-wire = 4 180,000 3. | Pasang Back-slab at 84,000 ¢_| Pasang Ransel Verband 126,000 5_| Pasang Bellow elbow cast 216,000 6_| Pasang Long arm cast 216,000 7_| Pasang Bellow knee cast 300,000 8 | Pasang Long length cast 180,000 300,000 9 | Pasang Robert jones bandage 46,800 78,000 10 | Pasang Elastic-bandage 27,360 45,600 11_| Pasang U slab shoulder 64,800 108,000 12 | Pengangkatan Gips sedang 42,000__| 70,000 | 13 | Pengangkatan Gips berat ‘60,000 100,000 14 | Pungsi Hematros patella 57,600 ‘96,000 15 | Thumb Spica cast 57,600 96,000 16 | Injeksi Intra Artikular 57,600 96,000 17 | Perbaikan Gips 50,000 60,000 19) TINDAKAN MEDIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN i JASA ey No. JENIS PELAYANAN PELAYANAN | TOTAL (Rp) SARANA (Rp.) | PPLE T aa i z 3 4 5 1_| Aspirasi Kista Gardner 34,100 20,900 55,000 ~27 T Biopsi endometrium = 278,000 171,000] 450,000 3_| Biopsi Serviks 217,000 133,000__| 350,000 4_| Dopier 9,300 5,700 15,000 ‘5_| Eksisi Kondiloma kell 761,200 98,800 260,000] 6 _| Bkstraksi implan 58,900 36,100 95,000 7_| Bkstraksi IUD 58,900 36,100 95,000 8 | Inscrsi {UD 58,900 36,100 95,000 9 | insersi Impian 58,900 36,100 95,000 10 | Kontrasepsi Suntile 13,950 8,550 22,500 11_[Insisi Abses Bartholini 223,200 | 136,800 360,000, 12 | Kolposkopi 89,500 55,100 145,000 13. | Pap Smear 37,200 22,800 | 60,000 14 | Pasang Pesarium 52,700 | 32,300| 85,000 15 | Pertubasi 58,900 36,100} 95,000 16 | Post Coital tes 58,900, 36,100 95,000, 17_| Putar Paksi Luar ‘96,100 58,900 155,000 18 [USG Kandungan bf 37,200 22,800 60,000 19 | USG Vagina 62,000 38,000 100,000 20 | USG 4 Kandungan Dimensi 200,000 200,000 | 400,000 21 | Vulva Hygiene (MOW) 6,820 4,180 11,000 22, | Douglas-punctie 80,600 49,400 130,000-28- I 2 3 a 3 23_| Bksisi Kista Bartolini 310,000 750,000 500,000 24 | Tampon vagina, 34,100 20,900 55,000 25_| Kandiotokografi (CTG) 37,200 22,800 | 60,000 | 26 | Dilatasi & Curetage 341,000, 209,000 550,000 Curetage (Abortus Inkomplet, 2a emer 232,500 142,500 375,000 | Curetage dengan penyulit (Mola 2S ey 279,000 171,000 450,000 29_| Eksplorasi sisa placenta / HPP 217,000 133,000 350,000 '30_| Kompresi Bimanual interna (KBD) 93,000 57,000 150,000 31_| Kompresi Bimanual eksterna (KBE) 80,600 49,400 130,000 32 | Manual Placenta 217,000 133,000 350,000, 33_| Partus Fisiologis Pervaginam 372,000, 228,000) ‘600,000 34_| Partus Patologis Pervaginam 434,000, 266,000 | 700,000 '35_| Partus Patologis Pervaginam Sungsang | 496,000 304,000 800,000 '36_| Partus Patologis Pervaginam Gemeli 558,000, 342,000 ‘900,000 | '37_| Partus Pervaginam dengan VE 558,000 342,000 900,000 38_| Partus Pervaginam dengan Forcep 558,000 342,000 900,000 39_| Heacting Perineum Tk | 74,400 45,600 120,000 40_| Heacting Perineum Tic It 86,800 53,200 140,000 41_| Heacting Perineum Tic lif 124,000 76,000 200,000 42_| Hecting cervix / portio 170,500 104,500 275,000 43 | Krioterapi | 248,000. 152,000 400,000 44_| Tampon utero-vaginal 155,000 95,000 250,000 45_| Cauter erosi cervix 217,000 133,000 350,000 46 | Cauter Condyloma accuminata 248,000 152,000 400,000 47 | Tampon Catheter 186,000 114,000 300,000 16) TINDAKAN POLI REHABILITASI MEDIK [ ae aA JASA No, JENIS PELAYANAN SARANA Rp} | PELAYANAN | TOTAL (Rp) T_| infra Merah [20,088 12,312 32,400 2_ | Uitra Sound Diatermi 7 USD 35,340 21,660 57.000. [3] Short Wave Diatermi / SWD. 48,980 30,020 79,000} 4_| Medium Wave Diatermi / MWD 29,016 17,784 46,800 S| Traksi 44,640 27,360 72,000 | Senam hamil 17,856 10,944 28,800 7_|Terapi Exercise 43,400 26,600 770,000 @_| Blectric Stimulator / ES / TENS 42,160 25,840 68,000 ‘9 [Akupuncture_penyakit 29.760 18,240 48,000 10 | Akupuncture_kosmetile 44,640 27,360 72,000 1 | Laser 26,040 15,960 _ 42,000] 17) PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK DAN PATOLOGI ANATOMI | JASA oe No.| JENIS PELAYANAN SARANA Rp, | PELAYANAN | TORAL (Rp) iB 2 a 4 5 (A emaroroar 1_| DARAH LENGKAP. 31,000 19,000 30,000 [27 | Bleeding Time (BT), Cloting Time [CT] 10,540 6,460 17,000 ‘3_[ PPT, APIT 24,800 15,200 40,000] 4_[ RETICULOSIT 18,600 11,400 30,000 5_[ MALARIA. 12,400 7,600 20,000 ("6 [HAPUSAN DARAN TEPT 21,700 13,300 35,000 7_| GOLONGAN DARAH 6.820 4,180 11,000 B_| URINALISIS| 1 [URINE LENGKAP + SEDIMEN 10,540 6,460 17,000 CINTA LINIK a_| DIABETES MELITUS29 - L Di 3 4 5 1_| GLUGOSA DARAH ACAK (GDA) 10,540 6,460 17,000 2_| GLUCOSA STICK 10,540, 6.460 17,000, ‘GLUCOSA DARAH PUASA + GLUCOSA BN esc oae 10,540 6,460 17,000 4 |TTGO sf oe 10,540, 6,460 17,000 5 [HbAIC 62,000 38,000 100,000, D_| TEST FUNGSI HATI 1_[ SGPT 11,160 6.840 18,000 2_| SGOT 11,160 6,840 18,000 3 | SGpr> SGOT 19,840 12,160 32,000 | 4 | BILIRUBIN DIREK + BILIRUBIN TOTAL 19,840 12,160 32,000 5_| TOTAL PROTEIN 9,920 6,080 16,000. 6_[ ALBUMIN 9,920 0,080 16,000 7_| GLOBULIN 18,600 11.400 30,000 '8_| ALKALI PHOSPATASE 12,400 |_7,600 20,000 ‘9 | GAMM: 15,500 9,500 25,000 E_| TEST FUNGSI GINJAL 1_|BUN 9,020 6,080 16,000 2_| CREATININ 9,920 6,080 16,000 3_|BUN + SERUM CREATININ 19,840 12,160, 32,000 | 4 [ASAMURAT 12,400 7,600 20,000 5_| CREATININ CLERANCE 10,540 6,460 17,000 F_| FUNGSI JANTUNG 1 |CKMB 43,400 26,600, 70,000 2 | LDH 37,200 22,200 ‘60,000 G | BLOOD GAS ANALISA 279,000 171,000 450,000 H_| PROFIL LEMAK 1_| TOTAL KHOLESTEROL 10,540 6.460 17,000 2_| TRIGLISERIDA 10,540 6,460 17,000 3_| HDL - CHOLESTEROL 13,640 8,360 22,000 4_| LDL - CHOLESTEROL 13,640 8,360 22,000 TOTAL CHOLESTEROL + =) pemusene 26,040 | 15,960 42,000 T_| ELEKTROLIT ( Na, K, Cl) 1_| Na.K,Cl,Ca 99,200 60,800 160,000 ‘J_| SEROLOGI + IMUNOLOGI 1 [WIDAL [12,400 7,600 20,000 | 2_| PLANO TEST 9,300 5,700 | 15,000 ‘3_| HBs Ag ( ELISA] 49,600 30,400 | 80,000 4_| HBs Ag ( CASSEFE] [34,100 20,900__| 55,000 '5_| HBs Ag ( Rapid ) 22,940 14,060 37,000 6 [ig E TOTAL z ‘99,200 60,800 160,000} 7_| Anti HBs ( ELISA] 49,600 30,400 80,000 S_| Anti H CV (ELISA) 55,800 34,200 90,000, 9 | Anti HAV (ELISA] 83,700 51,300 135,000, 10 | CRP (Kwalitatif] 16,120 9,880 26,000 11 | VDRL 12,400 77,600. 20,000 12 [ASO/ASTO ~ |" 25,420 |_15,580 41,000 13 |TPHA 19,230 11,780 31,000 14 | Toxoplasma Ig G, Ig M 93,000_| 57,000 150,000 15_| RUBELLA Ig G 65,100 39,900 105,000 [6 [RUBELLA Ig M 78,740 48,260_| 127,000 17 [ig G+ ig M DENGUE 120,900 74,100 | 195,000 K_| HORMON TIROID aes eae 1/13 83,700 31,300 135,000 2 [4 83,700 51,300 135,000 3 |TSHS 80,600 49,400 130,000 4 [RT4 83,700 51,300 135,000 L_| FAECES 1_| FABCES LENGKAP 9,920 6,080 16,000 2 BENZIDIN a 13,020 7,980. 21,000]-30- 2 | 4 3 M_| MIKROBIOLOGI 1_| SWAB VAGINA 11,780 7,220 | 19,000 2__| PREPARAT SPERMA 11,780 7,220 19,000 3__| Pengecatan Gram, Zn 11,780 7,220 19,000 N_| TUMOR MAKER I 1 TARP i 83,700 | 51,300 135,000 2 | CEA 74.400 45,600 120,000 3 [PSA 77,500 | 47,500 125,000 4 [CA- 135 105,400 64,600 170,000 3 [CATS -3 117,800 72,200 190,000 6 [CA 19-9 142,600 87,400 230,000 ‘0 _| PANKREAS 2 1_[ AMYLASE 46,500 28,500 "75,000 2 [LIPASE 49,600 30,400 '80,000 P| EAIN - CAIN T_[NARKOBA. 702,000 68,000 170,000 2__| BANK DARA ‘a. Produk Darah 360,000 i 360,000 . Darah (eross match) 27,900 17,100 45,000 3_[ Analisa Cairan Pleura 74,400 | 45,600 120,000 4_| Rapid Test Antibody Couid-19 100,000 50,000 150,000 ‘5 | Rapid Test Antigen Covid-19 125.000 75.000 200.000 6_| Swab Nasofaring dan Orofaring 100.000 100.000 200.000 Real Time Polymerase Chain Reaction ¥ ere 400.000 150.000 $50,000 |@ | PATOLOGI ANATOMT 1_| Sitologi + Pembacaan Palolog 124,000 76,000 200,000 Histopatologi Jaringan Besar + 2 | Pembecann Pane eke are 372,000 228,000 600,000 Histopatologi Jaringan Sedang + 3 | Pembacaan Patolog (ukuran 2,5 -6.m) | 279.000 AEANO ca [J Hlistopatoiogi Jaringan Kecil + 4. | Pembacaan Patolog {ukuran 0,1 - 2,4 155,000 95,000 250,000 cm) Histopatologi Jaringan dengan 2 ee ere a 62,000 | 28,000 | 100,000 ‘Smear Konvensional + Pembacaan ella 74,400 45,600 120,000 ‘Smear Liquid + HPV genotype + 7 | Renta Pata 589,000 361,000 950,000 'S_[ HPV genotype 341,000, 209,000 550,000 ‘9 [FNAB + Pembacaan Patolog 186,000 114,000 300,000 10_[ ER, PR, HER? 775,000 475,000 1,250,000 11 | Cish HER2 7,550,000 | 950,000 | 2,500,000 12 [KRAS 1,488,000 | 912,000 2,400,000 13_| C20 atau Ki67 [341,000 209,000, 350,000, 14 | EGFR mutasi 2,170,000 | 1,330,000 | 3,500,000. 15 MSI (MLItT dan MSH) ‘620,000 380,000 1,000,000 16 [AFP z 145,000 28,000 173,000 17 | CEA 180,000 36,000 206,000 18 | CK-MB 140,000 28,000 168,000 19 | eTni ( TROPONIN I) 182,000 37,000 219,000 20 | Cystatin 180,000 36,000 | 206,000 21 | D-Dimer 180,000 36,000 206,000 22 | Feritin 180,000 36,000 206,000 23_[ FSH 180,000 36,000 206,000 24 | HbATe 149,000 24,000 143,000 25 [hs CRP Allin one 125,000 25,000 150,000 26 [LH 110,000 22,000 132,000 27_| MAU ( Micro Albumin ) 125,000, 31,000 156,000 28 | PCT ( Procaleitonin | a 204,000 50,000 254,000 29 [Prolactin [ PRL] 142,000 35,000 177,000aHle T a 3 a 5 30_| Testosterone 110,000 27,000 137,000 31_| Progesteron sa 110,000 27,000 137,000 32_| PSA 150,000 37,000 187,000 (a3 [13 168,000 41,000 209,000 34 | Ta 117,000 28,000 145,000 35 |ShoG 105,000 25,000 130,000 36 | TSH 110,000 27,000 137,000 37 | Vitamin D 225,000 50,000 275,000 '38_| Dengue NST Ag 110,000 27,000 137,000 18) PEMERIKSAAN RADIOLOGL EougH | xo LIBNIS PELAYANAN JIASA | PRIATANAN | 10) SARANA (Rp.) a TOTAL (Rp, Tale 2 i ta 4 5 ‘A_| PEMERIKSAAN X-RAY 1_| Foto Polos ( Sekali Expose) ‘Thorax PA/AP ane 60,000 40,000 100,000 Thorax Lat. = 60,000 40,000 100,000 Water's {60,000 40,000 100,000 [Bor 60,000 40,000 100,000 [LLD 60,000 40,000 100,000 Pelvis 60,000 40,000 100,000 ‘Skull AP {60,000 40,000 100,000 ‘Skull lateral 60,000 40,000 100,000 Cervical AP 60,000 40,000 100,000 Cervieal Lat 60,000 40,000 100,000 ‘Cervical Oblique ‘60,000 40,000. 100,000 Lumbosacral AP 60,000 40,000 100,000 ‘Lumbosacral Lat 60,000 40,000 100,000 ‘Lumbosacral Oblique 60,000 40,000 100,000 “Thoracal AP 60,000 40,000 100,000 Phoracal Lat {60,000 40,000 100,000 —_| Thoracolumbal AP 60,000 40,000 100,000 ‘Thoracolumbal Lat 60,000 40,000 100,000 Shoulder AP 60,000 40,000 100,000 Clavicula, 60,000 40,000 100,000 Eisler 60,000 40,000 100,000 ‘TMJ Open Mouth ‘60,000 40,000 100,000 TMJ Open Mouth 60,000 40,000 100,000 Mastoid Dextra + Sinistra ‘60,000 40,000 100,000 Nasal {60,000 40,000 100,000 2 _| Foto Polos (2 kali Expose) = 5 ‘Manus AP/ Oblique 90,000 60,000 150,000 Wrist AP/ Lat [90,000 60,000 150,000 Elbow AP/ Lat ‘90,000 {60,000 150,000 Antebrachii AP/Lat 108,000 72,000 180,000 Humerus AP/ Lat 108,000. 72,000 180,000 Pedis AP/ Oblique 90,000 60,000 150,000 ‘Anikle AP/ Lat 90,000 60,000 150,000 Gruris AP/ Lat ‘90,000 |__ 60,000 150,000 Genu AP/ Lat ‘90,000 60,000 150,000 Femur AP/ Lat 108,000 72,000 180,000 Calcaneus Axial/ Lat_ 90,000 60,000 | 150,000 shoulder Endo/ Exo 108,000 72,000 180,000 3__| Pemeriksaan Contrast 5 ‘, Intravena Pyelografi (IVP) 390,000 260,000, 650,000 b. Cystografi 300,000 200,000 ‘500,000 ¢. Uretrograft 300,000 200,000 500,000 d. Fistulografi 300,000, 200,000 500,000 . Colon in loop 360,000 240,000 600,000page T 2 3 a 5 £ Esophagogram, 300,000, 200,000 500,000, g. Upper GI study 300,000 200,000 500,000 hh, Lopograft 390,000 260,000 650,000 3, Apendicogram: 300,000, 200,000, “500,000 {j. Histerosalpingograft 300,000, 200,000 500,000 k.Barium Follow Through 390,000 260,000 650,000 4_| Foto Panoramic 90,000 60,000 150,000 5_| Cephalometri 120,000 ‘80,000 200,000 6 _| Foto Mammograft 480,000, 320,000 800,000 T_| Cito bed foto 106,800 71,200 178,000 B_| PEMERIKSAAN USG S 1_| USG Abdomen ( upper& lower) 180,000 120,000 300,000 2_[USG FAST 204,000 136,000 340,000, '3_| USG Urologi (Lower | 180,000 120,000 300,000 4 | USG Small Part = = |__—Tra. USG Kepala 150,000 100,000 250,000, 'b. USG Thyroid / Colli 150,000 100,000 250,000, ¢. USG Mamma 150,000 100,000 250,000 _ . USG Umbilical 135,000 90,000 ~ 225,000 e. USG Inguinal ae 135, 90,000 225,000 £ USG Scrotum. 135,000 90,000 225,000 g. USG Musculoskeletal 210,000 140,000 350,000 ‘h. USG superficial = 204,000 136,000 340,000 ‘USG Mata 135,000 90,000 225,000 USG Thorax 150,000 100,000 250,000 j. Echocardiography 180,000 120,000 300,000 4 | USG Doppler 300,000 200,000 500,000, 5_| USG Cyto / Bedsite 240,000 160,000 400,000 C_| PEMERIKSAAN CT SCAN 1_| Cr'Sean Polos zi = a. Kepala 570,000, 380,000. 950,000, b. Nasofraring z 570,000 380,000, 950,000, ¢. Orbita 570,000 380,000 ‘950,000 . Thorax ‘690,000 460,000 1,150,000 |e. Abdomen _ 690,000, 460,000 1,150,000 £. Extremitas 570,000 380,000 950,000 2 | CT Scan Contrast _ = = ‘a. Kepala_ 780,000 520,000 1,300,000, b, Nasofraring 780,000, 520,000 1,300,000 c. Orbita 780,000 520,000 1,300,000 d. Thorax = 870,000 580,000 | 1,450,000 e. Abdomen 870,000 580,000, 1,450,000, f Extremitas 780,000 520,000 1,300,000} 19) PELAYANAN KEDOKTERAN JIWA i ea JASA No. JENIS PELAYANAN Austen La TOTAL (Rp.) T i 3 4 5 1_| Wawancara dan Psikoterapi Awal 19,200 37,200 60,000 2_| Wawancara & Psikoterapi Lanjutan 13,440 26,040 42,000 | 3 Surat Keterangan Nerkoba 12,400 7,600 20,000 4 | Score Depresi a ‘a. HDRS zi 18,600 11,400, 30,000 b_BDI [18,600 17,400 30,000 '5_| Score Kecemasan 18,600 11,400 30,000 6 _| Score Demensia _| a. MMSE, 18,600 17,400 30,000 b. MESQ 18,600 11,400 30,000 7_| Score Autism 18,600 11,400 30,000 8 _| Score ADHD 18,600 11,400 30,000Bade | 2 3 4 5 ‘9 | Score PANN 18,600 11,400 30,000 10. | Neuro Cognitive Test (NCT) 223,200 136,800 360,000 11 | Tes Kesehatan Jiwa (MMPI) tanpa deep 93,000 57,000 150,000 i interview | ia feces ata tase abet Gee IED 200 79,800 210,000 (2? | interview 13 | Tes Intelegensi 63,240 38,760 102,000 14 | Tes Psikologi Umum 81,840 50,160 132,000 20) TINDAKAN FORENSIK ASA JASA No, \JENIS PELAYANAN SARANA | PELAYAN- | JM (Rp. | TOTAL (Rp | (Re) AN (Rp.) 1 2 | 3 4 -} 6 {2 ete Set aa aoe dee (MP6 1 B00 ga | a8 200, | 603,000 | | Perawatan jenazah 7 memandikan | | 2 | (iv/aiDs dan Penyakit Menulai | 1,500,000 | 1,000,000 | 2,800,000 infeksi lainnya) | Pelayanan dan Perawatan di kamar | 3 | Rowan heat 38,400 | 25,600 | 64,000 Pemalkaian kamar 114,000 | 76,000 190, 4 | pentinginiperner) 190,000 a pees es ets 60,000 | 40,000 | 100,000 6. | Vipaetiuarienareh 93,000 | 26,350 | 35,650 | 155,000 Poa ea on eae 187,500 | 53,125 | 71,875 | 312,500 g_| Visum pasca penggalian jenazah 337,500 | 95,625 | 120,375 | 562,500 of Gees 27,000 7,650 | 10,350 | 45,000 pa eee te 45,000 | 12,750 | 17,250 | 75,000 11 | Jahit jenezah berat 66,000 | 18,700 | 25,300 110,000 21) TINDAKAN MEDIK OPERATIF DI INSTALASI BEDAH SENTRAL Jasa | 285A | 945A | JASA] JABAL wo. | vents | aA8h,| Mepis | asisren | Mepis | PENATA | pe | Total | yon - [PELAVANAN| S4RAN4 | opERATOR|OPERATOR| ANESTESI | ANESTEST @P) Rp) ep) Rp.) p) z 3 2 5 6 7 = = io * epee bapa 5 operasi - staan Geolongan 1 | 240,000 | 120,000 | 40,000 : ; = | aoqj000 | Sieh 2 onan * operator Golongan 2 | 925,000 | 300,000 | 0,000 | 50,000 | 30,000 a 755,000 | atau lebi, 2. z rs operator Geet [areas | roe | 1sazrs0 | asasoo | eao00 | 77.500 | ero.) Sea z pelayanan- By a ee 213,001 | 1,099,999 | 275,000 330,000 132,000 | 110,000} 2,159,999 | nya 50% 4 casi aie hans __| 585,501 | 1,949,999 | 397,800 | 405,000 | 162,000 | 135,000] 2974,999] operator S| Operas 1 ‘Apabila Dengan Gperasi nat 12,000,000 | 1,500,000 | 973,000 | 450,000 | 180,000 | 150,000] 3,658,000] Cecoar ai ‘Canggih darapingi bleh doker-84- ‘Operas [1,500,000 | 2,700,000 | 675,000 | ~ai0,c00 | 894,000 | 270,000 | 6,079,000 | spesiails husus anak, maka| Bedah jasa dokter Anak, spesialis Onkol a ee aan operator Fertilitas ‘Yang Keputusan Direktar |_Raup, I 22) PELAYANAN MEDICAL CHECK UP an JASA PELAYANAN ‘SARANA (Rp.] Rp) T 2 3 4 ‘A | PAKET 1 70,000 105,000 | 175,000 T, Laboratorium a. Darah Lengkap b. Urine Lengkap ¢. Gula Darah Puasa Asam Urat TOTAL no, JENIS PELAYANAN ei (Rp) e. Cholesterol 2, Pemeriksaan Dokter Penyakit Dalam B | PAKET2 92,000 138,000 | 230,000 1, Laboratorium a. Darah Lengkap b. Urine Lengkap c. SGOT d. SGPT ¢. BUN-35 D fil 3 4 Bi f. Creatinin g. Asam Urat 2, Pemeriksaan Dokter Penyakit Dalam PAKET 3 112,000 168,000 _| 280,000 1. Laboratorium a. Darah Lengkap b. Urine Lengkap ¢. SGOT. d. SGPT . BUN £. Creatinin. g. Gula Darah Puasa h. Guia Darah 2 Jam PP 2, Pemeriksaan Dokter Penyakit Dalam 3, Pemeriksaan Jantung/EKG PAKET 4 152,000 228,000 _| 380,000 1. Laboratorium. a. Darah Lengkap b, Urine Lengkap c. SGOT. d. SGPT e. BUN f, Creatinin Gula Darah Puasa h. Gula Darah 2 Jam PP 2, Pemeriksaan Dokter Penyakit Dalam 3. Pemeriksaan Jantung/EKG [ 4. Thorax Foto PAKET 5. i 164,000 246,000 _| 410,000 41, Laboratorium — a. Darah Lengkap b. Urine Lengkap ¢. SGOT. 4. SGPT_ ©. BUN, £. Creatinin g. Gula Darah Puasa h. Gula Darah 2 Jam PP i, Asam Urat=B6\- j. Cholesterol ik, Trigliserida 2, Pemeriksaan Dokter Penyakit Dalam 3. Pemeriksaan Jantung/EKG 4, Pemeriksaan Mata PAKET 6 260,000 390,000 050,000 1. Laboratorium a. Darah Lengkap b. Urine Lengkap ¢, SGOT d. SGPT e. BUN £. Creatinin g. Gula Darah Puasa h. Gula Darah 2 Jam PP Asam Urat i. Cholesterol ik, Trigliserida, 2, Pemeriksaan Dokier Penyakit Dalam 3. Pemeriksaan Jantung/EKG 4, Pemeriksaan Mata 5. Pemeriksan USG PAKET 7 300,000 450,000 750,000 1. Laboratorium, a. Darah Lengkap b. Urine Lengkap c. SGOT. d. SGPT e. BUN £. Creatinin g. Gula Darah Puasa h. Gula Darah 2 Jam PP i, Asam Urat j. Cholesterol 4, Trigliserida 2. Pemeriksaan Dokter Penyakit Dalam 3. Pemeriksaan Jantung/EKG 4, Pemeriksaan Mata 5. Pemeriksan USGa3g= 6. Pemeriksaan Gigi PAKET 8 336,000 504,000 840,000 1, Laboratorium, a. Darah Lengkap b. Urine Lengkap ¢. SGOT 4. SGPT e. BUN £. Creatinin g. Gula Darah Puasa h. Gula Darah 2 Jam PP i,_Asam Urat i, Cholesterol k. Trigliserida | 2. Pemeriksaan Dokter Penyakit Dalam i 3. Pemeriksaan Jantung/EKG 4. Thorax Foto 5. Pemeriksaan Mata 6. Pemeriksan USG 7. Pemeriksaan Gigi 154,000 231,000_| 385,000, | £. Creatinin. g. Gula Darah Acak h._Asam Urat . Cholesterol 4. Trigliserida 2, Pemeriksaan Dokter Penyakit Dalam 3, Pemeriksaan Jantung/EKG 4. Thorax Foto PELAYANAN HOME VISITE 100,000 400,000 500,000,- 38 - 23) PELAYANAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH 1. MOBIL AMBULANCE. JASA ASA ‘SENIS PELAVANAN a TARIF ‘A. DALAM DAERAH: | eae | Rp.60,000_| _Rp.40.000 SY Lebih dari 5 KM | 60% 40% Pease Sas oo aces B. LUAR DAERAH: | 7 Kurang dari 5 KM oe ae Rp.100.000 Lebih dari 5 KM | 60% 40% REAR a et Uae tac MOBIL JENAZAH JENIS PELAYANAN | sanana | PELAVANAN TARIF A DATAM DABRAR | Scag cs Sana o0 000 |S TLOON wp. 100.000 wea 0% 7 Fp. 300.000 + ara dala x [B.LUARDAERAH | Kurang dari 5 KM Rp.60.000 | Rp. 40.000 Rp, 100.000 Lebih dari 5 KM | 60% 40% ee anna iris ae 3. AMBULANS ANTAR JEMPUT | sews | asa | sasa NO.) PELAYANAN | SARANA | PELAYANAN TARE HETERANGAN Rp. 180.000 | Penghitungan tart ta [er ere ae ROO 15% ambulans/antar gema cenzan jemput/jenazah Tebin dari skm | Rp, 180.000 + | belum termasuk 2. | dalam daerah 90% 15% | (Rp.10,000 x jarak | tariftol/peron vwilayah Mojokerto dalam km) —_| dan/ atau biaya Tuar daerah penyeberangan Rp. 180.000 + Mojokerto dalam 4 sesuai dengan 2 |wiiyen propinst | 85% | 20% | 0p.10.000 ara | Ketentuan Fang Jatim lam km) | berlaku Daerah Tar Rp. 180.000 + 4, | wilayah Provinsi 85% 20% | (Rp.10,000 x jarak Jatim as dalam km) Penjemputan 5. | pasien kecelakaan | 40% 60% Rp. 250.000 Jalu lintas-39- 2. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) BESARNYA No. | SENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUS! (Rp.) T | a 3 1. | Pengobatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan dan tempat pelayanan kesehatan Jainnya dengan : | a. Pemeriksaan kesehatan umum (dokter/dokter gigi) 10.000 | b. Pemeriksaan kesehatan umum dokter spesialis 15,000 2._| Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan Anak oleh Bidan 10.000, 3. | Tindakan Medik Umum : a. Mengangkat (ekstirpasi) atherom/ tipoma/caplak/operasi kecil 30.000 ain Kurang dari 2 cm |b. Khitan 180.000 | c. Tindik telinga per lubang 15.000 | d. Menjahit telinga (per jahitan) 17.000 |e. Menjahit tuka (per jahitan) 17.000 | £ Mengambil benda asing/corpus alineum/serumen 26.500 | & Pencabutan kuku (per kuicu) 36.000 | h. Angkat jahitan (per jahitan) 20.000 | i. Pelayanan Gigi dan Mulut 1) Pencabutan gigi sulung 21.000 2) Pencabutan gigi tetap 3) Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi 45.000 4) Tumpatan gigi permanen 30.000 5) Tumpatan gigi sementara 27.500 6) Tumpatan glass ionomer/silikat 25.000 7) Tumpatan gigi light cure 50.000 8) Operculectomy | 50.000 9) Perawatan saluran akar 25.000 10) Perawatan jaringan pulpa | 30.000 11) Pembersihan karang gigi per regio | 30.000 | Tindakan Medik Mata | 1) Visus 13.500 | 2) Buta wama 13.500 3) Refraksi 15.000 4) Tonometri 14.000 5) Funduskopi 13.500 6) Schimer test 14,000 7), Fluoresin test 13.000 8) Irigasi bola mata 50.000 9} Perawatan mata (per mata) 20.000 10) Corpus alienum mata 50.000 k. Tindakan Medis di Unit Gawat Darurat (UGD) 1) Pemasangan infus (jam kerja/Iuar jam kerja) 4.000 2) Pemakaian gas medis (02) per jam 5.000 3) Rawat luka/ganti balut/spalk per tindakan 10.000 4) Resusitasi/ABC manajemen 52.500 5) Pemasangan katheter | 9.000 6) _Injeksi | 3.500 4, | Pelayanan Laboratorium : 1 a. Pemeriksaan Darah-40- i) Darah lengkap 2) Gula darah 3) Haemoglobin 4) Golongan darah 5) HIV 6) HbsAg 7) SGOT/SGPT 8) Bilirubin 9). Protein Total 10) Albumin 11) Asam urat 12) Serum kreatinin 13) Kolesterol Total 14) BUN/ureum 18) Widal 16) Trigliserida 17) VDRL 18) Narkoba 3 (tiga) Parameter 19) Narkoba 5 (lima) Parameter 200.000 b, Pemeriksaan Urine : 1) Lengkap 9.000 2) Plano test 9.000 c. Tinja/teses (mikroskopis) benzadine test 9.000 d. Ziehl Nieisen/BTA 11.500 e. Pap Smear 21.000 £. USG (dengan foto) 30.000 g. Blektrokardiograf (EKG) 22.000 hIVA 10.000 i. IVA dengan eryo 300.000 J. Rapid Test Antibody Covid-19 (Jasa Sarana + Jasa Pelayanan) 150.000 . Rapid Test Antigen Covid-19 (Jasa Sarana + Jasa Pelayanan) 200.000 1. Swab Nasofaring dan Orofaring (Jasa Sarana + Jasa 200.000 Pelayanan) | 5._| Pemeriksaan Kesehatan untuk Calon Pengantin 1 10.000 6._| Pemeriksaan Kesehatan untuk Keperluan Pendidikan [ 7.500 7._| Pertolongan Persalinan di Puskesmas : T @, Pertolongan persalinan normal 600.000 b. Pertolongan persalinan dengan penyulit tanpa alat 750.000 ©. Dihapus . 4. Tindakan pasca keguguran tanpa alat 200.000 e. Dihapus : {. Perawatan neonatal dengan incubator per hari 30.000 g. Pemasangan infus neonatal 4.500 8. | Otopsi/ Visumn et Repertum : a. Dihapus = b. Visum luar korban hidup 75.000 ¢._Visum nar jenazah 90.000 9. | Pelayanan Keluarga Berencana : a. Pemasangan implant 40.000 D. Melepas implant 43,000 cc. KB suntik 10.000 4d. Pemasangan 1UD 35.000 €._Melepas TUD 36.500 10. | Pelayanan Rawat Inap (Dewasa, Anak, Bayi) per hari : a. Kamar 17.500(hls i 2 3 B. Pemakaian gas medis (07 per jam 5000 ¢. Pemasangan infus 4.000 d. Visite dokter umum 6.000 ¢. Asuhan keperawatan /asuhan kebidanan 2.500 {,_ Makan minum pasien (per porsi) 10.000 Ti, | Pemakaian Mobil Ambulans ; | | a. 10 km pertama 50.000 | |b. Setiap km berikutnya 5.000 | . dasa pendampingan pasien dalam daerah 50.000 | d._.Jasa pendampingan pasien luar daerah 100.000 | 12, | Konsultasi Gizi 4.000 | 13. | Klinik Sanitasi 10.000 | 14, | Pelayanan Kesehatan Tradisional : | | |a. Akupunitur; 50.000 | |. akupresure; 40.000 c. Medik Herbal; 20.000 | 4. Pijat Bayi : | - Usia 0-1 th 15.000 | = _Usia 1th 18.000 | 2A. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH JASA TARIF No. JBNIS PBLAYANAN TAS eR NA | PELAYANAN | RETRIBUSI poe asa Re (Rp) (Rp) 1 2 3 4 5 1, LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT DAN LINGKUNGAN ‘A, | Pemeriksaan Kimia Air 1_| Air Bersih ; Paket Kimia Air Bersih 792,000 288,000, 780.000 Kimia Air Bersih Per Parameter: 4,000 6.000 15.200 22.800 5.200 77.800 4.000 6.000 5.200 77-800 6.000 9.000 30,000 50.000 b.Fluorida 18,000 30.000 c.Kesadahan a 15,000 25.000 ‘d.Khlorida 16.200 27.000 e.Mangan 33,000 55.000 ENitrat, sebagian 24.000 40.000 g.Nitrit,sebagian [16.200 27.000 [| hPa [7.8007 13,000 Seng 30,000 50.000 [Sulfat 10.800. 18.000-42- a 3 4 5 KIMIA ORGANIK a. Detergen 14.800 22.200 | 37.000 ’b. Zat Organik (KMinO4) 7.200 10.800 18.000 ‘Air Minum 1 Paket Kimia Air Minum 232.000, 348.000__| 580.000 Kimia Air Minum Per | Parameter: 4.000 6.000 10.000 6.000 9.000 15.000, 15.200 22.800 38.000 5.200 7.800 13.000 4.000. ‘6.000 10.000, —__|- 5200 7-800 13.000 20.000 30.000 50.000 10.000 15,000 25.000 12,000 18.000. 30.000 22.000 33.000 55.000 5.200 7.800 13.000 20.000 30.000 50.000 7.200 ) 18.000 34.000 51.000 85.000 16.000 24.000 40.000 12.000. 18.000 30.000 10.800 16.200 27.000 16.000 2,000 40.000 13.200 19.800 33.000 a.Zat organik (KMnO4) 10.800 18,000 b.Detergen 14.800 22.300 37.000 ‘Air Limbah Industri z Paket Kimia Air Limbah Industri | 459 499 mann sf. G00 Kimia Air Limbah industri Per __| Parameter: FISIKA a.Suhu 5.200 7.300 13.000 b.TDS 15.200 22.800 38.000 TSS 14.800 22.200 37.000 KIMIA ap 5.200 7.800 13.000, b.Besi — 20.000 30.000 50.000 c.Mangan 22.000 33.000 55.000 @.Tembaga. 34.000 51.000 85.000 eSeng _|—20.000 30.000 50.000 f.Nikel 13.200 19.800, 33.000 g-Fluorida, 12,000 18.000 30.000 h.Klorin bebas: 12.000 18.000 30.000 i.Amonia bebas 16.000 24,000 40.000 j.Nitrat (NO3-N) 16.000 24.000 40.000 ik.Nitrit (NO2-N) 10.800 16.200 27.000 1L.BODS 40.000 60.000 100.000 m,COD_ 48.000 _ 72.000 120.000243 2 3 4 3 MBAS 14,000 21,000 35,000 o.Phenol 14.000 21,000 35.000 Air Limbah Rumah Sakit | Paket Kimia Air Limbah Rumah Sakit 120,000 180,000 300.000 Kimia Air Limbah Rumah Saki er Parameter: a.Suhu 5200 7.800 13,000, b.pH 5.200 7.800 13.000 .BODS 40.000 60.000. 100.000 dcop 48,000 72,000 120,000 eTSS 14:80 22:20 37.000 ENHS-N bebas 16,000 24,000 40,000 £PO4 10.800 16.200, 27.000 Air Badan Air Baket Kimia Air Badan Air 320.000 480.000 00.000 Kimia Air Badan Air Per Parameter: FISIKA a.Suhu 5200 7.800 13.000, b.TDS 15.200 22,800 38,000 TSS 14.800 22.200 37.000 KIMIA ape 7,800 13.000 b.Besi 30.000 50.000 c.-Mangan 33.000 55,000 ‘d.Tembaga 34.000. 51,000 85.000 e.Seng 20.000. 30.000 50.000 ENikel 13.200 19.800 33.000 g.Fluorida 12.000 18.000 30.000 T.Klorin bebas 12.000 18,000, 30.000 iAmonia bebas 16.000 24.000 40,000 {.Nitrat (NO3-N)_ 16,000 24.000 40,000 ‘KcNitrit (NO2-N) 10.800 16.200 27.000 LBODS 40.000 60.000 100.000 m.COD 48,000 72.000 120.000 1.MBAS 14.000 21.000 35,000 o.Phenol 14.000. 21.000 35.000 Air Kolam Renang Paket Kimia Air Kolam Renang ae or boo 150 000, Kimia Air Kolam Renang Per Parameter: FISIKA aBau 4000 6.000 10,000 .Benda terapung 5.200 7.800 13.000. c.Kejernihan, 5.200 7.800 13.000. xIMIA apa ia 5.200 7.800 13.000 bSisa Chior 12,000 18,000 30.000 .Tembaga 34.000 51,000 85,000 Air Pemandian Umum Paket Kimia Air Pemandian Unum 72.000 108.000 180.000-44- 2 3 4 5 Kimia Air Pemandian Umum Per Parameter: = a FISIKA aBau 4.000 6.000 30.000 b.Kejernihan 5.200 7.800 13.000 <.Warna 6.000 9.000 [15,000 | at 5200 7.800 mana |-cmel 200mm [a 40.000 60.000 «.Oksigen terlarut (02) 8.000 12,000] Air Limbah Domestik Paket Kimia Air Limbah 1 Domestik 96.000 144.000 | _240.000 Kimia Air Limbah Domestik per 1 parameter: | ‘a.BODS 40.000, 60.000 b.COD 48.000 72.000 c.1SS 14.800 22.200 Ph 5.200 7.800 Pemeriksaan Mikrobiologi Sanitasi Mikrobiologi Makanan 152,000 228.000 380,000 ‘Mikrobiologi Minuman 152.000 228.000 380.000 Mikrobiologi Air Bersih Paket Mikrobiologi Air Bersih 60.000 90.000 150.000 ‘Mikrobiologi Air Bersih Per Parameter : ‘a. MPN Total Coliform 70.000 105.000 475,000 b. MPN E.coli 56.000 | 84.000 | _140.000 ‘Mikrobiologi Air Minum Paket Mikrobiologi Air Minum 72.000 108.000 180.000 Mikrobiologi Air Minum Per Parameter: ‘a._MPN Total Coliform 70.000 105.000 175.000 ‘b_MPNE.coli 56.000 84.000 140.000 Mikrobiologi Air Kolam Air Pemandian Umum 72.000 108.000 180.000 ‘a. MPN Total Coliform 70.000 105.000 175.000 b. ALT 29.200 43.800 73.000 Mikrobiologi Produk Air Minum Dalam Kemasan 152.000 228.000 380.000 Mikrobiologi Air Limbah ‘a. MPN Kuman Golongan Koli Tinja/Facea leoli 56.000 84.000 140.000 b. MPN Kuman Golongan Koli/Total Coliform 70.000 105.000 175.000 Usap Alat/ Alat Makan Masak/ Lantai dinding per item a ALT 29.200 43.800 73.000 b. _ Identifikasi_per item 62.000 ‘93.000 155.000 ‘Alp Hadan Air Paket Mikrobiologi Air Badan Air 72.000 108.000 180.000 ‘Mikrobiologi Air Badan Air Per Parameter: a. MPN Total Coliform 70.000 105.000 175.000 b. ALT 29.200 43.800 73.000-45- ai Pemeriksaan Makanan dan © | Minuman 1._| Pemanis per parameter ‘90.000 150.000 a Kualitatit 30.000 50.000 b._Kuantitatif 5. "72.000 120.000 2. | Pengawet per parameter 60.000 ‘90.000 150.000 a. Kualitatif 20.000 30.000 50.000 b.__ Kuantitatit 48.000 72.000 120.000 3._| Pewarna per parameter 40.000 160.000 100.000 Kadar_kimia makanan/minuman per parameter a Kualitatir 20.000 30.000 50.000 b.__Kuantitatif 48.000 "70.000 120.000 4._| Napsa Kualitatif 20.000 30.000 50.000 Udara Udara Ambien 200.000 300.000 500.000 Udara Ruang 160.000 240.000 400.000 Udara Emisi per parameter 140.000 __| 210.000 350.000 Il, LABORATORIUM KIMIA, FARMASI DAN TOKSIKOLOGI ‘Analisa Toksikologi Pestisida (samle air pertanian dan manusia Gotongan Organoklorin fiat 48,000 72.000 120.000 Golongan Organofosfat fuse 48.000 72.000 120.000 Golongan Karbamat (Kualitatif) 48.000 72.000 120.000 F,_| Kosmetik Merkuri 60.000 90.000 150.000 Hidroguinon 90.000 135.000 225.000 | ogam 50.000 75.000 125.000 Il, LABORATORIUM KLINIK DAN BIOLOGI A. | HEMATOLOGI T._| Darah Lengkap 16.000 24.000 40.000 2._| Hitung Jumlah Retikulosit 10.000 15.000 25.000 3.__| Hapusan Darah 12.000 18.000 30.000 4. | Pemeriksaan Malaria —__[a. Tetes Tebal 8.000, 12.000 20.000 b. Tetes Tipis 8.000 12.000 20.000 5.__| FH (Faal Hemostasis) z a Br 5.200 7.800 13.000 I b. Cr 5.200 7.800 13.000 c. PPT 8.000 12.000 20.000 @. KPTT/APTT 8.000 12.000 20.000 e. Fibrinogen 10.000 15.000 25.000 £ Trombotest/INR 10.000 15.000 25.000 Golongan Darah ABO ‘6.000 ‘3.000 — 19.000 Golongan Darah Rhesus 6.000 9.000 15.000 LE sel 12.000 18.000 "30.000 Eosinofil Total 12,000 18000 30.000 ‘Sampling Darah 4.000 6.000 10.000- 46 - 1 2 3 4 5 KIMIA KLINIK __| SGOT 8.000 12,000 20,000 2. | SGPT 8.000 12.000 20.000 3,_| Albumin 8.000 12.000 20.000 4.__| Total Protein 8.000 12.000 20.000 5._| Globulin. 8.000. 12,000 20.000, 6._| Bilirubin Direk 8.000 12.000 20.000 7._| Bilirubin Indirek 8.000 12.000 20.000 8._| Bilirubin Total 8.000 12.000 20.000 9. | ALP 15.000 25.000 10._| Gamma GT 15.000 25.000 11. | Kolesterol Total 8.000 12,000 20.000 12,__| Trigliserida 8.000 12.000 20.000 13._| Kolesterol HDL 10.0000 15.000 25.000 14, | Kolesterol LDL 14,000 21,000 35.000 15._[ BSN & 2JPP 10.000 15.000 | __25.000 16._| Gula Darah Sewaktu 6.000 9.000 15,000, 17._| Urea (BUN) 8.000 12.000 20.000 18._| Uric Acid (Asam Urat) 8.000 12.000 20.000 19._| Kreatinin 8.000 12,000 20.000 20._| Kreatinin Klirens 12.000 18.000 30.000 21. | Gula Darah Stick 6.000 9.000 —15.000 22. | HbAIC 46.000, 69.000 115.000 c. | ELEKTROLIT T,_| Natrium 18.000 27.000 45.000 2. | Kalium 18.000 27.000 45.000 3.__| Klorida 18.000, 27.000, 45.000, 4.__| Fosfor 18.000 27.000 45.000 5._| Kalsium 18.000 27.000 45.000 D. | MIKROBIOLOGI T._| Sputum BTA 15.000 25.000 2.__| Secret Vagina 15.000 25.000 3.__| Secret Urethra, 15.000 25.000 _ 4._| Pengecatan Gram 15.000 25.000 5.__| Tricomonas dan Candida 12.000 20.000 6.__| Difteri (Hapusan} 15.000 25.000 7._| Jamur (Mikroskopis) 15,000 25.000 8.__| Kultur Darah 158.000 237.000 295.000 a. Identifikasi 82.000 123,000 205.000 _ b. Tes Kepekaan Antibiotika 82.000 123.000 205.000 9.__| Kultur Urine 237.000__| 395.000 a. Identifikasi 123.000 | _205.000 b. Tes Kepekaan Antibiotika 123.000 205.000 10. | Kultur Feces 237.000 395.000 ‘a. Identifikasi 123.000 205.000 b. Tes Kepekaan Antibiotika 123.000. 205.000, ii._| Kultur Sputum Non TBC 237.000 395.000 a, Identifikasi : 123.000 205.000 . Tes Kepekaan Antibiotika 123.000 205.000 12._| Kultur Jamur 237.000 395.000 8. Kientifieast 123.000 205.000 b. Tes Kepckaan Antibiotika 123.000 205.000 33._| Kultur Gall 158.000, 237.000 395.000 a. Identifikast 82.000 123.000 205.000 'b. Tes Kepekaan Antibiotika 82.000 123.000 205.000 14._| Kultur Usap Tenggorok 158.000 237.000 395,000 a. Identifikasi 423.000 205.000 b. Tes Kepekaan Antibiotika 123.000 205.000,-47- 1 5 BI 4 5 15._| Kultur Usap Urethra 158.000 237.000, 395.000 a, Identifikasi 82.000 123.000 205.000 b. Tes Kepekaan Antibiotika 82,000 123.000 205.000 16._| Kultur Usap Vagina 158.000 237.000 395.000 a. Identifikast 82.000 123.000 205.000 . Tes Kepekaan Antibiotilea 82.000 123.000 205.000 (a7. [Kultur Usap Dubur 158.000 237.000 395.000 ‘a, Identifikasi (non penjamah ___| makanan} 82.000 205.000 b. Tes Kepekaan Antibiotiiza (non penjamah makanan) 82.000 205.000 18.__| Kultur Liquor 158.000 395.000 a. Identifikast 82.000 123.000 205.000 . Tes Kepekaan Antibiotika 82.000 123.000 205.000 19._| Kultur Cairan sendi 158,000 237.000 395.000 ‘a, Identifikast 2,000 123.000 205.000 b. Tes Kepekaan Antibiotika 82.000 123.000. 205.000, 30._| Kultur Cairan Ascites 158.000 237.000 "395.000 a. Identifikast 82.000 123.000 205.000 'b, Tes Kepekaan Antibiotika 82.000 123.000 205.000 21. | Kultur Cairan Pleura 158.000 237.000 "395.000 ‘a. Identifikasi 82.000 123.000 205.000 b, Tes Kepekaan Antibjotika 82,000 123.000 205.000 22,_| Kultur Pus 158.000 237.000 395.000 a. Identifikasi 82.000 123.000 205.000 'b. Tes Kepekaan Antibiotila 82.000 123.000. 205.000 HORMON 3 36.000 34.000 30.000 FI. 64.000 96.000 160.000 T4 i 44.000 | 66.000 110.000 TSH-s 48.000 72.000 120.000 TSH 36.000 54,000 20.000 FT4 (FreeTa) 48,000 72.000 120.000 IMUNOSEROLOGI Analisa sperma 36.000 | 54.000 90.000. Planotest 8.000 12.000 20.000 HBsAg (Stick) 16.000 24.000 40.000 HBsAb (Stick) 16.000 | 24.000. 40.000 HBsAg (ELISA) 26.000 | 39.000 5.000 HIBsAb (ELISA) 30.000 45.000 75.000 ‘ASO (ASTO) 14.000. 21,000 35.000 ‘CRP 16.000 24.000 40.000 HsCRP 20.000 30.000 50.000 RE 12.000 18.000 30.000 VDRL 16.000 24.000 40.000 TPHA 10.000 15.000_ 25.000 Widal 8.000 12.000 20.000, HIV dan Metode 24.000 36.000 ‘60.000 IgG & IgM Dengue_ ‘52.000 78.000 130.000 Rubella IgG {60.000 90.000 150,000 Rubella IgM 50.000 775.000, 125.000 ‘Anti Toxoplasma IgG 48.000 72.000 120.000 Anti Toxoplasma IgM 48.000 72.000 120.000 Malarial CT 22.000 33.000 55.000 ‘TB ICT 30.000 45.000 75.000 ‘Anti HBc 34.000 51.000 85.000 IgM anti HAV 54.000 81.000 135.000 | Anti HCV, 34.000 81.000 135.000- 48 - 1 2 3 + 5 25. | AFP 56.000 84,000 140.000 26. | CEA 52.000 "78.000 130.000 27._| PSA. 56.000 84.000 140.000, 28._| Chikungunya Rapid tes 80.000 120.000 200.000 G. | URINE LENGKAP i,_| Urine Lengkap 10.000 15.000 25.000 2._| Protein Bence Jones 6.000 9.000 15.000 | 3._| Protein esbach 12.000 18.000 30.000 H. | FECES LENGKAP 1,_| Feces Lengkap 12.000 18.000_| 30.000 2.__| Darah samar 8.000 12.000 20.000 3._| Clini test 8.000 12.000 20.000 4. | Floating test 8.000 12.000. 20.000 5._| Filariasis 14.000 21.000 35.000 1 | NARKOBATEST 1,__| Amphetamine 16.000 _ 24,000 40.000 (2. | Morphin, 16.000. 24.000 40.000 3._ [THC 16.000 24.000 40.000 4._| Metamphetamine 16.000 24.000 40.000 5.__| Coccain 16.000 24,000 40.000 J. LAIN-LAIN 1. [80g 12.000 18.000 30.000 2.__| Pembacaan BCG 6.000 9.000 15.000 3,_| Surat Keterangan Bebas + | Narkoba 40.000 __60.000 100.000 K._| PATOLOGIANATOMI 1_| Biops! jaringan keeil 52.000 78.000 130.000 le tee eee eae 72.000 108.000 eras 3._| Biopsi jaringan besar__ 84.000 126.000 210.000 4,__| Sitologi Cairan Tubuh 24.000 36.000 60.000 5._| FNAB 64.000 96.000 ~ 160.000 6._| Sitologi Pap Smear 16.000 24.000 40.000 jay Piensa ene ER eae 28.000 | _42.000 70.000 IV, PELAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN (MEDICAL CHECK UP) GENERAL CHECKUP, at Pemeriksaan Dokter | 14.000 21.000 35.000 [Laboratorium meliputi: 110.400 165.600 276.000, ‘a Darah Lengkap ‘v.SGOT c.SGPT ‘d.Kolesterol Total a e.Trigliserida [£Kolesterol HDL ‘gKolesterol LDL. Urea (BUN) ireatinin |.Uric acid 1K. BSN& 2JPP 7 ‘LUrine Lengkap ‘m,HBsAg (Stick) n.HBsAb (Stick)-49- 1 2 Resume Medis 4,000 6.000 10.000 TOTAL 132.000 198.000, 330.000 2.__| PAKET LANJUTAN Pemeriksaan Dokter 14,000 21,000 35.000 Laboratorium meliputi: 130.000 195.000 325.000 ‘a.Darah Lengkap b.SGOT ‘c.SGPT ‘d.Kolesterol Total .Trigliserida £Kolesterol HDL g.Kolesterol LDL h.Urea(BUN) i.Kreatinin. {.Uricacid .BSNG2JPP ‘Urine Lengkap ‘m.HbsAg (Stick) in. HbsAb (Stick) ‘0.ECG p.Pembacaan BCG Resume Medis ‘AL. 10.000 370.000 3,_| Rapid Test Antibody Covid- 19 150.000 4.__| Rapid Test Antigen Covid-19 "200.000 5.__| Swab Nasofaring dan Orofaring 200.000, Real Time Polymerase Chain Reaction (RT PCR) 550.000 7._| Tarif Pengambilan Sampel 197.000 Jarak tempuh per 1 km_ 10.000 ‘Surat Keterangan Dokter 35.000 VI. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL NO. JENIS KEGIATAN KOMPONEN BIAYA ‘OPERASIONAL DAN UPI [JASA SARANA. KEGIATAN (Rp, JASA CI [JASA, PELAYANAN (Rp) TARIF RETRIBUSI (Rp) 1 i 3 I 4 5 1._| Kimia Klinik 1.000.000 [1.500.000 _ 2.500.000 Parameter Bilirubin Total, Kolesterol, Kreatinin, Glukosa, Total Protein, Ureum, AsamUrat, ‘Trigliserida, SGOT, SGPT, Kalsium, Albumin, Alkali Fosfatase, Gama GT, Natrium, Kalium, Klorida, Phosphor, CK 2._| Hematologi 960.000 1.440.000 2.400.000 Parameter. Hemoglobin, Leukosit, Eritrosit, Trombosit, Hematokrit, MCV, MCH, MCHC1 2 3 4 5 3.__| Urinalisa Parameter Berat Jenis, PH, Total Protein, Glukosa, Bilirubin Total, Urobilirubin, Eritrosit, Leukosit, Keton, Tes Kehamilan ga 4._| Mikrobis BTA 500.000 750.000 1.250.000 5.__| Mikropis Telur Cacing 500.000 750.000 1.250.000 6. | Identifikasi Bakteri dan Uji 800.000 1.200.000 | 2.000.000 Kepekaan Antibiotik 7._| Anti HIV 760.000 1.140.000 | 1.900.000 8._| Sifilis 760.000 1.140.000 _| 1.900.000 9._| HbsAg 720.000 1.080.000 _| 1.800.000 10, | Anti HCV 720.000 1.080.000 _| 1.800.000 1, | Etat ate 1.080.000 1.620.000 _| 2.700.000 Parameter Besi (Fe), Tembaga (CU), Kadmium (Cd), Kromium(Cr) See a 560.000 840.000 1.400.000 Parameter Besi (Fe), Tembaga (CU) RETRIBUSI PELAYANAN PASAR : 1 BESARNYA TARIF | 2 (DUA) HART EOL | | TARIF | MENJELANG | Jawesriag NO.| KLASIFIKASI | FASILITAS (Rp) | HARIBESAR | FANG TIDAR DIKNAKAN TAPL RETRIBUSI MENEMPATKAN | TAMBAHAN | DAGANGANNYA i 2 3 4 5 “6 1. | Pasar Kelas A] a. Pedagang (Pasar yang didalam letaknya Los Pasar sehari | sangat atau bagiannya : | strategis 1. Pemakai 500 per m? 1.000 1.500 dengan luas Bedak area diatas 2. Lesehan 450 per m* 1.000 1.500 4.000 m? b. Pedagang di tuar_| 400 per m? 1.000 1.500 (Empat ribu Jos Pasar senari meter persegi) | atau bagiannya dengan jumlah | c. Pemakaian kios | 10.000 per 1.000 pedagang lebih | perbulan atau | m? dari 300 (tiga | agiannya Tatus} orang) | d. MCK per Lokasi | 15,000 per hari | |= 51 i a 3 a 5 6 2. | Pasar Kelas B | a. Pedagang | (Pasar yang didalam Los letaknya Pasar sehari atau strategis bagiannya : dengan Iuas 1, Pemakai 400 per m= 500 1.000 area 2.000 m? Bedak (Dua ribu 2, Lesehan 300 per m= 500 1.000 meter persegi) |b. Pedagang di luar | 300 per m* 500 1.000 sampai los Pasar sehari dengan 4.000 atau bagiannya nm (Empat c. Pemakaian kios | 9.000 per 500 ribu meter perbulan ata | m* persegi) bagiannya dengan jumlah | d. MCK per Lokasi | 10.000 per pedagang 200 hari (Dua ratus) sampai dengan 300 (Tiga ratus} orang 3. | Pasar Kelas [a. Pedagang (Pasar yang didalam Los Tuas area dan Pasar schari jumlah atau bagiannya : pedagangnya 1. Pemakai 300 per m* 400 400 di bawah) Bedak Pasar kelas B) | 2. Lesehan 200 per m= 400 400 b. Pedagang di fuar | 200 per m? 400 400 Jos Pasar sehari atau bagiannya ¢. Pemakaian kios | 7.000 per 400 perbulan atau | m? bagiannya a. MCK per Lokasi | 5.000 per hari 10, RETRIBUSI PELAYANAN TERA/ TERA ULANG a. Setiap Tera/ Tera Ulang meliputi Tera Sah, Tera Batal, Tera Ulang Sah dan Tera Ulang Batal serta Sertifikasi/ Surat Keterangan Hasil Pengujian dan Tabel Hasil Pengujian dikenakan retribusi. b. Struktur Besaran Tarif Retribusi pelayanan tera/ tera ulang adalah sebagai berikut : 1) Tera/Tera Ulang/Kalibrasi/Pengujian: a) Tera Sah, Tera Batal, Tera Ulang Sah dan Tera Ulang Batal, Kalibrasi, Pengujian: | TARIP (Rp.) a) | JENIS ALAT-ALAT UKUR, TAKAR, DITEMPAT | DIKANTOR PAKAL/ DI | No. ‘TIMBANG DAN SATUAN | PERLENGKAPANNYA (UTTP} DAN DI TEMPAT UTTP TEMPAT ‘TERPASANG | SIDANG DAN/ATAU 1 KALIBRASL pe 3 came e I 5 I 6 1, | UKURAN PANJANG |(Galibukur, “gauge block, Mikrometer, Dial indikator, Jangka sorong, Alat_ukur_ tinggi orang,Bean I 3 + 5 6 | Meter sak” Baja, Meteran kayu, Meter Meja dari bahan logam, Meter dengan pegangan, Tongkat duga, Ban ukur, Depth Tape, Counter meter, komparator| a. | Sampai dengan 1m Buah 5.000 15.000 b. | Lebih dari 1 ms/d 5m Buah 10.000 30.000 c. | Lebih dari 5 m s/d 10m Buah 20.000 60.000 Lebih dari 10 m, ditambah 4. | untuk tiap 10m, agian} = Buah 8.000 18.000 dari 10 m dihitung 10 m ALAT UKUR PERMUKAAN CAIR Ct bpaeune cea ta) Buah 750.000 1.000.000 TAKARAN (BASAH/KERING) a. | Sampai dengan 2 liter Buah 1.000 1.000 b. | pedi dari 2 ter s/d 25} Buah 2.000 2.000 liter cc. | Lebih dari 25 titer Buah 10.000 10.000 | 4. | TANGKI UKUR TETAP | a. | Bentuk Silinder tegak Buah 7.000.000 |b. | Bentuk Sitinder datar Buah 3.000.000 |_&_| Bentuk Bola dan Speroidal Buah 10.000.000 §, | TANGKI UKUR GERAK | Tangki Ukur Mobil dan a. | Tangki Ukur Wagon setiap kompartemen 1. Kapsitas 4 kL Kompartem- | 75,000 75.000 2. Kapsitas 5 kL ae 100.000 100,000. 3. Kapsitas 8 kL ones 150.000 150.000 en 4. Kapsitas 10 Ie Kompartem- | 200.000 200.000 en Tangki Ukur Tongkang dan ‘Tangki Ukur Pindah, Tangki | Kompartem- lular Apung dan’ Kapal en Ey Kompartemen | 6. | aLAT UKUR DARI GELAS Tabu Ukur, Buret, Pipet dan Gelas Ukur Buah 10.000 30.000Sas o 3 4 5 6 7. | BEJANA UKUR a, | Sampai dengan 50 liter Buah 50.000 150.000 Be coor accecacey | aa Enl 500.000 1.500.000 c Lebih dari 500 liter Buah 750.000, 2.250.000 8. | METER TAKSI Buah 25.000 75.000 9. | THERMOMETER Buah 25.000 75.000 10. | METER ARUS VOLUMETRIK UNTUK SETIAP MEDIA UJI a. | Meter Induk (i) Sampai dengan an 15m Buah 200.000 600.000 (2) Lebih dari 15 m?/jam s/d.100 m?/jam Buah 500.000 1.500.000 ) Lebih dari 100 m*/jam Buah 1.000.000 3.000.000 | Meter Kerja (1) Sampai dengan 15 m? Buah 100.000 300.000 (2) Lebih dari 15 m*/jam ‘S/e 100 m*/jam Buah 150.000 450.000 ee Buah 250.000 750.000 iam Ti, |POMPA UKUR BAHAN BAKAR MINYAK, BAHAN BAKAR GAS DAN Buah 200.000 200.000 ELPIJI UNTUK BADAN UKUR 12. | METER GAS ORIFICE Buah 150.000 450.000 13. | METER GAS VOERTEX Buah 250.000 750.000 METER GAS ROTASI, TURBIN 14. DIAGFRAGMA/ BA: Buah 10.000 30.000 15. | METER AIR DINGIN a. | Meter Induk Cy Sampatdenean a | ae heen (2) Lebih dari 15°/ jam Snare Buah 100.000 —_| 300.000 (3) Lebih dari 100m* fee: Buah 150,000 | 450.000 b. | Meter Kerja (i) Sampai dengan ism Buah 2.500 2.500 (2) Lebih dari 15*/ jam | aia 100 ne ae Buah 60.000 50.000 | Kotte tibidar 100) Buah 80.000 75.000 | m/jamBoa i 3 a 5 6 ae Pace staat rasa Buah 2.500 7.500 Tanga Meter Air Panas Rumah + Buah 5.000 15.000 ALAT KOMPENSAS! = 16. | Suhu (aTC) Buah 100.000 300.000 tekanan/kompensasi/ lainya 17. | METER PROVER a, | Sampai dengan 2000 liter Buah 600.000 Lebih dari 2,000 _ liter Fee ean roti |. Bash 1.000.000 ©. | Levin dari 10.000 titer uah 1.500.000 18, | METER ARUS MASSA ‘Untuk setiap jenis media Buah 1.000.000 19, | METER LISTRIK (METER kWh) a. | 3 (tiga) phasa Buah 4.000 50.000 b. | 1 (eatu) phasa Buah 3.500 35.000 20. | STOP WATCH Bush 10.000 15.000 21, | METER PARKIR Buah 20.000 30.000 22. | ANAK TIMBANGAN Ketelitian Sedang dan Biasa | & | (Kelas M2 dan M3} | | (1) Sampai dengan tk Buah 300 500 \@ ae nas Buah 600 1.000 | (6) Lebih dari 5 kg s/d gts a p, | Betelitian Halus ( Welas F2 | dan Mi) (1) Sampai dengan Lig Buah 2.000 2.000 | oh) Buah 7.000 7.000 Cena Buah 15.000 15.000 | Ketelitian Khusus (kelas E2 |_& | dan Fi | 1. Sampai dengan Like Buah 20.000 2. Lebih das 1 kg | cpl conga Cl Buah 30.000 3. Lebih dari 5 kx sampai dengan 50 ke Buah 130,000 23. | TIMBANGAN BUKAN OTOMATIS. 1) | Neraca Emas dan Obat Buah 25.000 75.000 2) | Neraca Biasa Buah 10.000 30.000-55- berjalan i a a 5 é 3) | Timbangan Mekanik (Timbangan _Sentisimal, Desimal, Bobot Ingsut, Pogas, Cepat, Meja Beranget dan Dacin) a. Sampai dengan 25 kg Buah 10.000 15.000 biLebih dari 25 ke 6/4 nee Buah 15,000 45,000 ‘eLebih dari 150 kg ee Bua 25,000 75,000 Eiebih dari 500 ke 3d we Buah 65.000 150.000 eLebih dari 1.000 kg eae Buah 100.000 200.000 fLebih dati 3.000 kg Buah 150.000 250.000 24, | TIMBANOAN ELEKTRONIK | Ketelitian Sedang dan Biasa (Kelas II dan IU} (iy Sampal dengan eo Buah 25.000 75.000 (@) Lebih dari 100 kg are Buah 50.000 125,000 ( Lebih dari 500 kg (Caen Buah 75.000 150.000 (4) Lebih dari 1.000 keg ae Buah | _ 100.000 300,000 (6) Lebin dari 3.000 kg Buah 250.000 400.000 b. | Ketelitian Halus (Kelas 11) (1) Sampai dengan 1g Buah 50.000 100.000 | (@) Lebih dari 1 kg s/a | oe Buah 100.000 150.000 Vt 100 pun | 150.000 | 250.000 @ Lebin dari 500 kg a Boal 300.000 380.000 (S) Lebih Besar dari ore Buah 500.000 600.000 Ketelitian Khusus ea oes Buah 250.000 450.000 25, | TIMBANGAN JEMBATAN (2) Sampal dengan = ae Buah 1.500.000 2 40. (i beb ash 40.0008 | aa an (@) Lebih dari 80.000 keg Buah 3.500.000 26. | TIMBANGAN OTOMATIS. ee EE) Cann De Buah 2.500.000- 56 - 3 6 (2) Timbangan Pengisi Buah 450.000 (3) Timbangan Pengecek dan Penyortir 100.000 100.000 (4) Timbangan_ kendaraan bergerale 3.000.000 (5) Timbangan Kereta Api 3.000.000 27. ALAT UKUR LAINNYA Dead weight testing & | machine: 1) Sampai dengan 100 kkg/em? Buah 30.000 50.000 2) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1000 kg/cm? Buah 50.000 100.000 3) Lebih dari 1.000 kg/m? Buah 60.000 120.000 1) Alat ukur tekanan Darah Buah 10.000 25.000 2) Manometer minyak : a. Sampai dengan 100 kg/em* Buah 50.000 200.000 b-Lebih dari 100 kg/em2 sampat dengan 1000 kg/em? Buah 100.000 300.000 3) Pressure Calibrator Buah 20.000 20.000 4) Pressure Recorder a) Sampai dengan 100 kg/em? Buah 20.000 b) Lebih dari 100 kg/em? sampai dengan 1000 kg/cm? 30.000 30.000 @) Lebih dari 1000 kg/cm? Buah 40.000 40.000 28. PENGAP KARTU (PRINTER RECORDER) OTOMATIS Buah 10.000 10.000 29. METER KADAR AIR Untuk setiap komoditi Buah 10.000 10.000 Pengujian Barang Dalam Keadaan ‘Terbungkus (BDKT) Buah 10.000 10.000 Selain UTTP sebagaimana tersebut pada angka 1 sampal dengan 30, atau benda/barang bukan UTTP. yang wajib ditera/ tera ulang ‘sesuai peraturan yang berlaku. Buah 20.000 20.000b) Dihapus. c) Dihapus. 2) SERTIFIKASI DAN TABEL -57in BESARNYA TARIF NO, | JENIS PELAYANAN SATUAN RETRIBUSI (Rp.) [See GEE 2 3 __ 4 1, |Penggantian abel *_ | TUT adalah z | aSampai dengan SG0 KL Buku 100.000 b. Diatas 500 kL Buku 250.000 3) Dihapus 11, RETRIBUSI PELAYANAN PENDIDIKAN A. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN | WAKTU BESARNYA | No JENIS KEGIATAN Perea rae /1. Kegiatan Diklat yang| 1s/d3hari | Rp. 5.000,-/peserta | dilaksanakan swasta| 1s/d10hari | Rp. 3.000,-/peserta | dengan | memanfaatkan| 1s/d 30 hari | Rp. 2.000,-/peserta | fasilitas Pemerintah Daerah |2. |Kegiatan Diklat_ yang) 1s/d3hari_| Rp. 6.000,-/peserta dilaksanakan Pemerintah| 1s/d 10 hari | Rp. 4.000,-/peserta Daerah untuk karyawan| 1s/d30 hari | Rp. 3.000,-/peserta swasta (utusan perusahaan) Kegiatan diklat_ yang} 1s/d3hari_| Rp. 3.000,-/peserta dilaksanakan Pemerintah| 1s/d 10 hari | Rp. 2.000,-/peserta | Provinsi/ Pusat terhadap| 1s/d30 hari | Rp. 1.000,-/peserta | perusahaan swasta (karena | permintaan swasta) dengan | memanfaatkan —_fasilitas | Pemerintah DaerahB. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BIDANG KESEHATAN 1) Magang Sekolah Kesehatan | __TARIF NO. JENIS KEGIATAN | RETRIBUSI ran ®p) T. | Bimbingan Praktek Lapangan (per hari). a, SMA/D1/sederajat; 5.000 b. DIN; 7.500 c. DIV/S1;dan 10.000 d. $2. 15,000 2) Laboratorium Kesehatan KOMPONEN BIAYA OPERASIONAL | TARIF JASA Cl NO. | JENIS KEGIATAN | oases OPAN, iA [JASA ue ae KEGIATAN. | PELAYANAN (Rp.)] (Rp.)] 1 ea ae 4 5 1._| Bimbingan Praktek Laboratorium Kesehatan: a. SMA/D1/ 15.000,- Sederajat Mhs/Hari_| 20-000 DI 20.000,- Mhs/Hari_| 30-000 c.DIV/Si 30.000,- /Mhs/Hari_| 40-000 as2 40.000,- Mhs/Hari_| 50-000 2. | Evaluasi Praktek Laboratorium Kesehatan Per Kali: a. SMA/D1/ 150.000, Sederajat 27.500/mhs | /Narasumber | 178.000 b.DI 250.000,- 27.500/mhs_| jWarnaumber | 270-500 SON IBY 27.500/mhs | ,20.000;- | 978.00 Narasumber as2 400.000,- 27.500/mhs | pwarasumber | 478-000-59- 2 3 | 4 5 Penelitian/Wawancara dalam Tesis, Skripsi, dan Karya Tulis 50.000/Mhs | 50.000 BUPATI MOJOKERTO, PUNGKASIADI