RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Susun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Materi Keperawatan Gawat

Darurat dan Manajemen Bencana

Dosen Pembimbing: Zulfikar M, S.kep, Ns, M.KEP

Oleh :

Dwi Winarsih (1910011)

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

MALANG 2021
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Dan Manajemen Bencana

Proses Keperawatan Gawat Darurat

- Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Rencana asuhan keperawatan, Implementasi

keperawatan dan Evaluasi

A. Pengkajian pasien gawat darurat

1. Primary Survey
A: Airway  tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa
responsivitas pasien dengan mengajak pasien bicara unruk memastikan ada
tidaknya sumbatan jalan nafas (thygerson,2011)
 Kaji kepatenan jalan napas pasien, pasien bisa berbicara atau bernafas
dengan bebas
 Kaji tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan napas (adanya snoring atau
gurling, stridor atau suara napas tidak normal, hipoksia, penggunaan otot
bantu napas, sianosis)
 Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi (muntahan, perdarahan, gigi lepas atau
hilang, gigi palsu, trauma wajah)
 Jika terjadi obstruksi jalan napas, maka pastikan jalan napas pasien terbuka
 Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang
berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang
 Gunakan berbagai alat bantu untuk mematenkan jalan napas pasien sesuai
indikasi ( chin lift/jaw trusth, lakukan suction,
oropharyngeal/nasopharyngeal airway laryngeal mask airway).

B: Breathing  pengkajian pernapasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan

napas dan keadekuatan pada pasien (wikinsin&skinner, 2000). Yang perlu
diperhatikan:
  Look  kaji apakah pasien bernafas spontan, kaji frekuensi napas dan
irama, kaji pergerakan dada simetris dan ada tidaknya retraksi otot
pernapasan tambahan
 Listen  dengarkan suara paru, ada tidaknya suara tidak normal
 Feel  palpasi adanya krepitus, deformitas
 Jika ada distress pernafasan berikan oksigen dengan bag-mas
C. Circulation
Langkah-langkah sirkulasi pasien
- Cek nadi dan lakukan CPR jika diperlukan
- CPR harus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan
- Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan
pemberian penekanan secara langsung
- Palpasinadi radial jika diperlukan
- kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia

D. Disabillities  dikaji dengan menggunakan skala AVPU dan cek pupil pasien

- Alert: pasien sadar, awas, responsive, merespon suara dengan tepat

- Vocalises: mengeluarkan suara yang tidak dapat dimengerti
- Pain: pasien tidak merespon verbal, tapi berespon pada rangsangan nyeri
- Unresponsive: pasien tidak merespon terhadap rangsangan nyeri

E. Expose, Examine, Evaluate  menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa

cedera pada pasien. Jika pasien diduga memilik cedera leher atau tulang
belakang, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukan log-roll ketika
melakukan pemeriksaan pada punggung pasien.

2. Secondary Survey
Merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head to toe dari
depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien
mulai stabil, tidak mengalami syok.
A. Anamnesis  pemeriksaan data subjektif didapat dari anamnesis riwayat
pasien yang meliputi keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang, riwayat
medis, riwayat keluarga, sosial dann sistem. Anamnesis harus meliputi riwayat
AMPLE
 A : Alergi
M : Medikasi / obat-obatan
P : Pertinent medical history / riwayat penyakit yang pernah diderita
L : least meal / obat atau makanan yang baru dikonsumsi
E : Events / hal-hal yang bersangkutan dengan cedera
B. Kaji keluhan nyeri dengan P,Q,R,S,T

B. Masalah Keperawatan yang biasa muncul pada pasien gawat darurat

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sumbatan jalan napas

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan tension pneumothorax
3. Gangguan pola napas berhubungan dengan fraktur basis cranial
4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan
5. Nyeri berhubungan dengan oerdarahan
6. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi,
irama, dan konduksi listrik jantung
7. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan diskontinuitas jaringan
8. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuskular,
penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran

C. Rencana Keperawatan pada pasien gawat darurat

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sumbatan jalan napas

- Kaji dengan cara look (Lihat gerakan dada), listen (dengarkan, apakah ada suara
napas tambahan), feel (rasakan embusan napas).
- Jika terjadi gurgling (sumbatan jalan napas berupa benda cair), Tanpa alat: lakukan
finger swap. Jika dengan alat: lakukan tindakan suction.
- Jika pasien muntah dan alat tidak tersedia  posisikan pasien ke arah lateral (miring)
dengan kepala dan leher tetap in line.
- Jika terjadi snoring (sumbatan jalan napas karena lidah jatuh ke belakang)  Jika
tanpa alat: lakukan head till dan chin lift (posisikan pasien setengah tengadah) atau
lakukan jaw trust (tengadahkan pasien dengan posisi gigi bawah di depan gigi atas).
Dengan alat: pasang oropharing atau naspharing (dengan syarat tidak ada fraktur basis
cranii)
 - Jika terjadi stridor (sumbatan jalan napas pada pasien alergi atau luka bakar) 
lakukan Intubasi RSI (Rapid Sequence Intubasion) ditambah dengan obat-obatan.
- Jika terjadi choking (tersedak)  Tanpa alat: lakukan back blow, hemelich
manuver.Dengan alat: pasang needle cricotiroidotomi, surgical cricotiroidotomi,
trakeostomi.

2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan tension pneumothorax

- Kaji tanda-tanda tension pneumothorax (RR lebih dari 35 kali per menit, adanya
pernapasan cuping hidung, sianosis, peningkatan tekanan vena jugularis, pernapasan
asimetris, adanya deviasi trakea ke arah yang sehat.
- Lakukan needle thorakosintesis di intercosta 2 atas costa 3 midclavikula.
- Lakukan terapi cairan dan pasang Water Seal Drainage (WSD) jika perlu

3. Gangguan pola napas berhubungan dengan fraktur basis cranial

- Kaji tanda fraktur basis cranii (adanya mata panda, perdarahan hidung, perdarahan
telinga, battle sign), kaji adanya takipneu, bradipneu, dan apneu.
- Untuk pasien yang masih bisa bernapas, gunakan alat bantu napas Jackson Rees. Jika
kondisi pasien sudah memungkinkan, ganti dengan masker sederhana.
- Untuk pasien yang sudah tidak bernapas (apneu) gunakan Bag Valve Mask
(BVM)dan pasang SPO2 pada ujung jari.

4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan

- Kaji tanda-tanda syok (kaji perfusi, CRT, nadi, tekanan darah, Mean Arterial Pressure
- Berikan posisi trandelenburg
- Pasang IV line double dan berikan cairan kristaloid 20 hingga 40 cc per kilogram
berat badan
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium.Stop perdarahan dengan bebat
tekan atau bidai.

5. Nyeri berhubungan dengan trauma

- Kaji respon nyeri P,Q,R,S,T

- Kolaborasi pemberian obat analgesik.
6. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama,
dan konduksi listrik jantung

- Kaji TD, bandingkan kedua lengan

- Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi
- Catat murmur, jika ada
- Pantau frekuensi dan irama jantung
- Kolaborsi pemberian oksigen tambahan seusai indikasi

7. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan diskontinuitas jaringan

- Kaji adanya laserasi, lesi, ulkus, fraktur, dan perdararan.

- Jika terdapat perdarahan, lakukan balut bidai.
- Jika terdapat luka, lakukan rawat luka.
- Jika terdapat lesi atau ulkus, lakukan kolaborasi pemberian obat-obatan topikal.Jika
terdapat fraktur, kolaborasi pemasangan traksi.
- Jika terdapat fraktur cervical, pasang collar brace dan pasang head block.Monitoring
perdarahan dan tanda-tanda vital.

8. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuskular, penurunan

kekuatan otot, penurunan kesadaran

- Kaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik

- Dekatkan alat dan sarana yang dibutuhkan klien ketika dalam pemenuhan aktivitas
sehari-hari
- Hindari faktor terjadinya trauma pada saat klien melakukan mobilisasi
- Sokong ekstremitas yang mengalami paralisis
- Monitor komplikasi gangguan mobilitas fisik
- Kolaborasi dengan tim fisioterapi

D. IMPLEMENTASI GAWAT DARURAT

Menurut(Taufan N, 2011) Implementasi keperawatan yang diberikan pada pasien dengan

penyakit Stroke Hemoragic diantaranya menstabilkan tanda-tanda vital, mempertahankan
saluran napas, kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing-masing individu,
termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi, deteksi dan memperbaiki
aritmia jantung, merawat kandung kemih, penderita harus dibalik setiap jam dan latihan
 gerakan pasif setiap 2 jam, dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif
penuh sebanyak 50 kali perhari

E. EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien : 1, 5, 15, 30 menit

atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien. Konsep penanganan pasien dengan kegawat
daruratan harus dapat di tangani hanya dalam 2-6 jam. Tahap penilaian atau evaluasi
adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan
tujuan atau kriteria hasil yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan
dengan melibatkan tenaga medis yang lain agar mencapai tujuan atau kriteria hasil yang
telah ditetapkan. Evaluasi pada asuhan keperawatan dilakukan secara sumatif dan
formatif.
 Daftar Pustaka

Monemnasi, A. (2019). Studi Kasus “Asuhankeperawatan Gawat Darurat Pada Ny MS

dengan Diagnosa Medik Stroke Hemoragik Di Ruangan Instalasi Gawat Darurat RSUD Prof.
Dr. WZ Johannes Kupang Tahun 2019” (Doctoral dissertation, Poltekkes Kemenkes
Kupang).

Muttaqin Arif, 2008, Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan,
jakarta : Salemba Medika

Emergency Nurses Association, 2010, sheehy’s Emergency Nursing –E- Book: Principle and
practice. 6th ed. Mosby: Elsevier Inc

https://id.scribd.com/document/105069424/Askep-Gadar