MAKALAH KESEHATAN KEPERAWATAN & UMUM

MAKALAH KESEHATAN KEPERAWATAN & UMUM

Beranda

Kesehatan

Keperawatan

Kebidanan

Umum

Sosial

IPA

Olahraga

Budidaya

Agama

Pendidikan

Privacy

Contact

About

Saturday, January 21, 2017

MAKALAH HIDROSEFALUS

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Hidrosefalus adalah suatu penyakit dengan ciri-ciri pembesaran pada sefal

atau kepala yang mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinal (CSS) dengan
atau karena tekanan intrakranial yang meningkat sehingga terjadi pelebaran ruang
tempat mengalirnya cairan serebrospinal (CSS) (Ngastiah). Bila masalah ini tidak
segera ditanggulangi dapat mengakibatkan kematian dan dapat menurunkan angka
kelahiran di suatu wilayah atau negara tertentu sehingga pertumbuhan populasi di
suatu daerah menjadi kecil. Menurut penelitian WHO untuk wilayah ASEAN
jumlah penderita Hidrosefalus di beberapa negara adalah sebagai berikut, di
Singapura pada anak 0-9 th : 0,5%, Malaysia: anak 5-12 th 15%, India: anak 2-4 th
4%, di Indonesia berdasarkan penelitian dari Fakultas Ilmu Kedokteran Universitas
Indonesia terdapat 3%. Berdasarkan pencatatan dan pelaporan yang diperoleh dari
catatan register dari ruangan perawatan IKA 1 RSPAD Gatot Soebroto dari bulan
oktober-desember tahun 2007 jumlah anak yang menderita dengan gangguan
serebral berjumlah 159 anak dan yang mengalami Hidrosefalus berjumlah 69 anak
dengan persentase 43,39%.

B. Rumusan Masalah

Apa dari pengertian hidrosefalus?

Bagaimana etiologi dari hidrosefalus?

Bagaiman Patofisiologi dan Patogenesis Hidrosefalus?

Apa saja Klasifikasi Hidrosefalus?

Bagaimana Tanda dan Gejala Hidrosefalus?

Bagaimana Diagnosis Hidrosefalus?

Bagaimana Terapi Hidrosefalus?

Bagaimana Prognosis Hidrosefalus?

C. Tujuan Penulisan

Tujuan Umum
Makalah ini diharapkan dapat memberikan tambahan ilmu pengetahuan sehingga
mahasiswa mampu melaksanakan Asuhan Pada Neonatus Bayi dengan kasus
Hidrosefalus

Tujuan Khusus

Mahasiswa mampu mengumpulkan data subjektif pada pasien dengan kasus

Hidrosefalus pada Bayi

Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data objektif pada pasien dengan kasus
Hidrosefalus pada Bayi

Mahasiswa mampu melakukan analisis berdasarkan data subjektif dan objektif

pada kasus Hidrosefalus pada Bayi

Mahasiswa mampu melakukan penatalaksanaan pada kasus Hidrosefalus pada

Bayi

Mahasiswa mampu melaksanakan pendokumentasian pada kasus Hidrosefalus

pada Bayi

D. Manfaat Penulisan

Bagi Penulis

Menambah ilmu pengetahuan, dan pemahaman terkait kasus Hidrosefalus sehingga

bisa meningkatkan kualitas Asuhan yang akan diberikan.

Bagi Instansi Pendidikan

Sebagai bahan pertimbangan dalam mengevaluasi proses akademik yang

berlangsung serta pengembangan pengetahuan dan pendidikan.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Hidrosefalus

Hidrosefalus adalah penimbunan cairan serebrospinal yang berlebihan di dalam

otak. Hidrosepalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan
bertambahnya cairan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial
yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel. Pelebaran ventrikuler ini
akibat ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan serebrospinal.
Hidrosefalus selalu bersifat sekunder, sebagai akibat penyakit atau kerusakan otak.
Adanya kelainan-kelainan tersebut menyebabkan kepala menjadi besar serta terjadi
pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun (Muslihatun, Wati Nur, 2010. Asuhan
Neonatus, Bayi dan Balita. Fitramaya: Yogyakarta).

B. Etiologi Hidrosefalus

Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu
tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat
absorbsi dalam ruang subaraknoid. Akibat penyumbatan terjadi dilatasi ruangan
CSS di atasnya. Tempat yang sering tersumbat ialah foramen Monroi, foramen
Luscha dan Magendie, sisterna magna dan sisterna basalis. Secara teoritis
pembentukan CSS yang terlalu banyak dengan kecepatan absorbsi yang normal
akan menyebabkan terjadinya hidrosepalus (Ngastiah, Perawatan Anak Sakit.
EGC).

Penyebab penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi adalah
kelainan bawaan (kongenital), infeksi, neoplasma, dan perdarahan:

a. Kelainan Bawaan

Stenosis Aqueduktus Sylvii

Merupakan penyebab terbanyak pada hidrosefalus bayi dan anak (60-90%).

Aqueduktus dapat merupakan saluran yang buntu sama sekali atau abnormal, yaitu
lebih sempit dari biasa. Umumnya gejala hidrosepalus terlihat sejak lahir atau
progresif dengan cepat pada bulan-bulan pertama setelah lahir.

Spina Bifida dan Kranium Bifida

Hidrosepalus pada kelainan ini biasanya yang berhubungan dengan sindrom

Arnold-Chiari akibat tertariknya medula spinalis dengan medula oblongata dan
serebellum letaknya lebih rendah dan menutupi foramen magnum sehingga terjadi
penyumbatan sebagian atau total.

Sindrom Dandy-Walker
Merupakan atresia kongenital foramen Luscha dan Magendie yang menyebabkan
hidrosepalus obstruktif dengan pelebaran sistem ventrikel terutama ventrikel IV,
yang dapat sedemikian besarnya hingga merupakan suatu kista yang besar di
daerah fosa posterior.

Kista Arachnoid

Dapat terjadi kongenital tetapi dapat juga timbul akibat trauma sekunder suatu
hematoma.

Anomali Pembuluh Darah

b. Infeksi

Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningens sehingga dapat terjadi

obliterasi ruangan subarakhnoid. Pelebaran ventrikel pada fase akut meningitis
purulenta terjadi bila aliran CSS terganggu oleh obstruksi mekanik eksudat purulen
di aqueduktus sylvii atau sistem basalis. Hidrosepalus banyak terjadi pada klien
pascameningitis. Pembesaran kepala dapat terjadi beberapa minggu sampai
beberapa bulan sesudah sembuh dari meningitis. Secara patologis terlihat
pelebaran jaringan piameter dan arakhnoid sekitar sistem basalis dan daerah lain.
Pada meningitis serosa tuberkulosa, perlekatan meningen terutama terdapat di
daerah basal sekitar kismatika dan interpendunkularis, sedangkan pada meningitis
purulenta lokasinya lebih tersebar.

c. Neoplasma

Hidrosefalus oleh obstruksi mekanis yang dapat terjadi di setiap tempat

aliran CSS. Pengobatannya dalam hal ini ditujukan kepada penyebabnya dan
apabila tumor tidak diangkat (tidak mungkin operasi), maka dapat dilakukan
tindakan paliatif dengan mengalirkan CSS melalui saluran buatan atau pirau. Pada
anak, penyumbatan ventrikel IV atau aqueduktus sylvii bagian akhir biasanya
paling banyak disebabkan oleh glikoma yang berasal dari serebellum, sedangkan
penyumbatan bagian depan ventrikel III biasanya disebabkan suatu kranio
faringioma.

d. Perdarahan
 Telah banyak dibuktikan bahwa perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam
otak dapat menyebabkan fibrosis leptomeningen terutama pada daerah basal otak,
selain penyumbatan yang terjadi akibat dari darah itu sendiri (Muttaqin, Arif. 2011.
Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Salemba Medika: Jakarta).

C. Patofisiologi dan Patogenesis Hidrosefalus

Cairan serebrospinal dibuat di dalam otak dan biasanya beredar ke seluruh

bagian otak, selaput otak serta kanalis spinalis, kemudian diserap ke dalam sistem
peredaran darah. Jika terjadi gangguan pada peredaran maupun penyerapan cairan
serebrospinal, atau jika cairan yang dibentuk terlalu banyak, maka volume cairan
di dalam otak menjadi lebih tinggi dari normal. Penimbunan cairan menyebabkan
penekanan pada otak sehingga memaksa otak untuk mendorong tulang tengkorak
atau merusak jaringan otak.

CSS yang dibentuk dalam sistem ventrikel oleh pleksus khoroidalis kembali
ke dalam peredaran darah melalui kapiler dalam piameter dan arakhnoid yang
meliputi seluruh susuna saraf pusat (SSP). Cairan likuor serebrospinalis terdapat
dalam suatu sistem, yakni sistem internal dan sistem eksternal.

Pada orang dewasa normal jumlah CSS 90-150 ml, anak umur 8-10 tahun
100-140 ml, bayi 40-60 ml, neonatus 20-30 ml dan prematur kecil 10-20 ml.
Cairan yang tertimbun dalam ventrikel 500-1500 ml. Aliran CSS yang normal
ialah dari ventrikel lateralis melalui foramen monroe ke ventrikel III, dari tempat
ini melalui saluran yang sempit Aquaduktus Sylvii ke ventrikel IV dan melalui
foramen Luscha dan Magendie ke dalam ruang subarakhnoid melalui sisterna
magna. Penutupan sisterna basalis menyebabkan gangguan kecepatan reabsorbsi
CSS oleh sistem kapiler.

Hidrosepalus secara teoritis tejadi sebagai akibat dari tiga mekanisme yaitu
produksi likuor yang berlebihan, peningkatan resistensi aliran likuor, serta
peningkatan tekanan sinus venosa. Konsekuensi tiga mekanisme tersebut, adalah
peningkatan tekanan intrakranial sebagai upaya mempertahankan keseimbangan
sekresi dan absorbsi.
 Mekanisme terjadinya dilatasi ventrikel cukup rumit dan berlangsung
berbeda-beda tiap saat selama perkembangan hidrosepalus. Dilatasi ini terjadi
sebagai akibat dari beberapa hal, yakni kompresi sistem serebrovaskuler,
redistribusi dari likuor serebrospinalis atau cairan ekstraseluler, perubahan mekanis
dari otak, serta pembesaran volume tengkorak karena regangan abnormal sutura
kranial.

Produksi likuor yang berlebiha disebabkan tumor pleksus khoroid. Gangguan

aliran likuor merupakan awal dari kebanyakan kasus hidrosepalus. Peningkatan
resistensi yang disebabkan gangguan aliran akan meningkatkan tekanan likuor
secara proporsional dalam upaya mempertahankan reabsorbsi yang seimbang.
Peningkatan tekanan sinus vena mempunyai dua konsekuensi, yaitu peningkatan
tekanan vena kortikal sehingga menyebabkan volume vaskuler intrakranial
bertambah dan peningkatan tekanan intrakranial sampai batas yang dibutuhkan
untuk mempertahankan aliran likuor terhadap tekanan sinus vena yang relatif
tinggi. Konsekuensi klinis dari hipertensi vana ini tergantung dari komplians
tengkorak (Muslihatun, Wati Nur, 2010. Asuhan Neonatus, Bayi dan Balita.
Fitramaya: Yogyakarta).

D. Klasifikasi Hidrosepalus

Terdapat dua klasifikasi hidrosepalus, yang pertama berdasarkan sumbatannya dan

yang kedua berdasarkan perolehannya.

1. Berdasarkan Sumbatannya

a. Hidrosepalus Obstruktif

Tekanan CSS yang meningkat disebabkan adanya obstruksi pada salah satu tempat
pembentukan CSS, antara lain pada pleksus koroidalis dan keluarnya ventrikel IV
melalui foramen luschka dan magendie.

b. Hidrosepalus Komunikan

Adanya peningkatan tekanan intrakranial tanpa disertai adanya penyumbatan pada

salah satu tempat pembentukan CSS.

2. Berdasarkan Perolehannya
 a. Hidrosepalus Kongenital

Hidrosepalus sudah diderita sejak lahir (sejak dalam kandungan). Ini berarti pada
saat lahir, otak terbentuk kecil atau pertumbuhan otak terganggu akibat terdesak
oleh banyaknya cairan dalam kepala dan tingginya tekanan intrakranial.

b. Hidrosepalus Didapat

Pada hidrosepalus jenis ini, terjadi pertumbuhan otak yang sudah sempurna dan
kemudian terjadi gangguan oleh karena adanya tekanan intrakranial yang tinggi.

E. Tanda dan Gejala Hidrosefalus

Tengkorak kepala mengalami pembesaran

Muntah dan nyeri kepala

Kepala terlihat lebih besar dari tubuh

Ubun-ubun besar melebar dan tidak menutup pada waktunya, teraba tegang dan
menonjol

Dahi lebar, kulit kepal tipis, tegang dan mengkilat

Pelebaran vena kulit kepala

Saluran tengkorak belum menutup dan teraba lebar

Terdapat cracked pot sign bunyi seperti pot kembang retak saat dilakukan perkusi
kepala

Adanya sunset sign dimana sklera berada di atas iris sehingga iris seakan-akan
menyerupai matahari terbenam

Pergerakan bola mata tidak teratur

Kerusakan saraf yang dapat memberikan gejala kelainan neurologis berupa:

a. Gangguan Kesadaran

b. Kejang
 c. Terkadang terjadi gangguan pusat vital (Nanny Lia Dewi, Vivian. 2010.
Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Salemba Medika: Jakarta).

F. Diagnosis Hidrosefalus

Diagnosis hidrosepalus pada bayi dibuat berdasarkan ukuran lingkar kepala

yang melebihi satu atau lebih garis pada bagan pengukuran dalm periode 2-4
minggu, dikaitkan dengan tanda-tanda neurologik yang ada dan progresif. Meski
demikian, pemeriksaan diagnostik lainnya diperlukan untuk menentukan lokasi
tempat obstruksi CSS. Pengukuran rutin lingkar kepala bayi setiap hari dilakukan
pada bayi dengan meningokel dan infeksi intrakranial. Pada saat mengevaluasi
bayi prematur, bagan pencatatan lingkar kepala yang diadaptasi secara khusus
dibuat untuk membedakan pertumbuhan kepala abnormal dari pertumbuhan kepala
yang normal dan cepat.

Alat diagnostik primer untuk mendeteksi hidrosepalus adalah CT dan MRI.

Sedasi diperlukan karena anak harus benar-benar diam untuk menghasilkan foto
yang akurat. Evaluasi diagnostik pada anak-anak yang mengalami gejala
hidrosepalus setelah masa bayi sama dengan yang dilakukan pada pasien-pasien
dengan dugaan tunir intrakranial. Pada neonatus, ekoensefalografi (EEG)
merupakan pemeriksaan yang berguna untuk membandingkan rasio ventrikel
lateralis dengan korteks serebri (L. Wong, Donna. 2009. Buku Ajar Keperawatan
Pediatrik Wong, Ed. 6, Vol.2. EGC).

G. Terapi Hidrosefalus

Pada dasarnya ada tiga prinsip dalam pengobatan hidrosepalus, yaitu

mengurangi produksi CSS, mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS
dengan tempat absorbsi, serta pengeluaran likuor (CSS) ke dalam organ
ekstrakranial.

Penanganan hidrosepalus juga dapat dibagi menjadi tiga, yaitu penanganan

alternatif (selain shunting), serta operasi pemasangan ‘pintas’ (shunting).
Penanganan sementara ditempuh melalui pemberian terapi konservatif
medikamentosa. Pemberian terapi ini ditujukan untuk membatasi evolusi
hidrosepalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau
upaya meningkatkan reabsorbsinya.
 Penanganan alternatif (selain shunting), misalnya pengontrolan kasus yang
mengalami intoksikasi vitamin A, reseksi radikal lesi massa yang mengganggu
aliran likuor atau perbaikan suatu malformasi. Saat ini cara terbaik untuk
melakukan perforasi dasar ventrikel III adalah dengan teknik bedah endoskopik.

Operasi pemasangan ‘pintas’ (shunting), bertujuan membuat saluran baru

antara aliran likuor dengan kavitas drainase. Pada anak-anak lokasi drainase yang
terpilih adalah rongga peritoneum. Biasanya cairan serebrospinalis didrainase dari
ventrikel, namun kadang pada hidrosepalus komunikans ada yang di drain ke
rongga subarakhnoid lumbar. Ada dua hal yang perlu diperhatikan pada periode
pasca operasi, yaitu pemeliharaan luka kulit terhadap kontaminasi infeksi dan
pemantauan kelancaran dan fungsi alat shunt yang dipasang. Infeksi pada shunt
meningkatkan resiko akan kerusakan intelektual, lokulasi ventrikel dan bahkan
kematian.

H. Prognosis

Anak dengan hidrosefalus meningkat resikonya untuk berbagai

ketidakmampuan perkembangan. Rata-rata quosien intelegensi berkurang
dibandingkan dengan populasi umum, terutama untuk kemampuan tugas sebagai
kebalikan dari kemampuan verbal. Kebanyakan anak menderita kelainan dalam
fungsi memori (Nelson. 2012. Ilmu Kesehatan Anak. Vol. 3. EGC).

Hidrosepalus yang tidak diterapi akan menimbulkan gejala sisa, gangguan

neurologis serta kecerdasan. Dari kelompok yang tidak diterapi, 50-70% akan
meninggal karena penyakitnya sendiri atau akibat infeksi berulang, atau oleh
karena aspirasi pneumonia. Namun bila prosesnya berhenti (arrested hidrosefalus)
sekitar 40% anak akan mencapai kecerdasan yang normal.

Pada kelompok yang dioperasi, angka kematian 7%. Setelah operasi sekitar
51% kasus mencapai fungsi normal dan sekitar 16% mengalami retardasi mental
ringan (Muslihatun, Wati Nur, 2010. Asuhan Neonatus, Bayi dan Balita.
Fitramaya: Yogyakarta).

BAB V

PENUTUP
A. Kesimpulan

Hidrosefalus merupakan suatu keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan

antara produksi dan absorbsi dari CSS. Hidrosefalus dapat diklasifikasikan
berdasarkan anatomi/tempat obstruksi CSS, etiologinya, dan usia penderitanya.
Diagnosa hidrosefalus selain berdasarkan gejala klinis juga diperlukan
pemeriksaan khusus. Penentuan terapi hidrosefalus berdasarkan ada tidaknya
fasilitas. Hidrosefalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan
bertambahnya cairan serebrospinal dengan tekanan intrakranial yang meninggi,
sehingga terdapat pelebaran ventrikel.

Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam pengobatan hidrosefalus, yaitu:

Mengurangi produksi CSS

Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbsi

Pengeluaran likuor (CSS) ke dalam organ ekstrakranial

B. Saran

Bagi petugas kesehatan khususnya bidan diharapkan dapat melakukan

penatalaksanaan dan asuhan yang adekuat dan hati-hati untuk mencegah terjadinya
infeksi sehingga dapat menurunkan angka kematian pada bayi.

DAFTAR PUSTAKA

Nanny Lia Dewi, Vivian. 2010. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Salemba
Medika: Jakarta

Nelson. 2012. Ilmu Kesehatan Anak. Vol. 3. EGC

Ngastiah, Perawatan Anak Sakit. EGC

L. Wong, Donna. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Wong, Ed. 6, Vol.2.
EGC

Muslihatun, Wati Nur, 2010. Asuhan Neonatus, Bayi dan Balita. Fitramaya:
Yogyakarta
Muttaqin, Arif. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Salemba Medika: Jakarta

Diposkan oleh Abu Rasyid di 7:37:00 PM

Reaksi:

Email This

BlogThis!

Share to Twitter

Share to Facebook

Share to Pinterest

Label: BERANDA, KEPERAWATAN, KESEHATAN

No comments:

Post a Comment

Link ke posting ini

Create a Link

Newer Post Older Post Home

Subscribe to: Post Comments (Atom)

Mengenai Saya
Abu Rasyid

View my complete profile

Archive

► 2019 (2)

► 2018 (10)

▼ 2017 (238)

► June (32)

► May (76)

► April (23)

► March (29)

► February (34)

▼ January (44)

Makalah Tentang Perubahan Anatomi Dan Fisiologi Ib...

Makalah Pengantar Asesmen Tentang Asesmen Menulis

Makalah Tentang Unggas

Makalah Tentang Beternak Itik Manila (Entok)

Makalah Tentang Membuat Tempe Dan Oncom

Makalah Tentang Bumi Dan Alamnya

Makalah Tentang Pengaruh Kafein Terhadap Jumlah Se...

Makalah Proses Pembuatan Gula Kelapa

Makalah Tentang Matahari Dan Panas Bumi

Makalah Budi Pekerti Tentang Sifat Terpuji Dan Ter...

Makalah Tentang Al-Qur'an Dan as-Sunnah

Makalah Permasalahan Kesehatan Di Indonesia Dalam ...

Makalah Millennium Development Goals (MDGs)

Makalah Inersia Uteri

MAKALAH HIDROSEFALUS

Makalah Perlindungan Termal (Termoregulasi)

Makalah Tentang Model Pembelajaran Kooperatif

MAKALAH PENDIDIKAN KARAKTER

Makalah Keperawatan Jiwa Harga Diri Rendah

Makalah Keperawatan Jiwa Waham

Makalah Keperawatan Jiwa II Respon Psikofisiologi

MAKALAH CAHAYA

MAKALAH BIOLISTRIK

Makalah Voyeurisme

MAKALAH DAMPAK HOSPITALISASI

Makalah Hepatitis Dalam Kehamilan (Askeb Patologi)...

Makalah Pelayanan Farmasi Di RS

Makalah Teori Dan Model Keperawatan Virginia Hunde...

Makalah Epistimologi (Sejarah Keperawatan)

MAKALAH KESEHATAN REMAJA

Makalah Keselamatan Kerja

Makalah Pasar Persaingan Sempurna

Makalah Peranan Iptek Dalam Meningkatkan SDM Indon...

MAKALAH ABRASI

Makalah Tentang Kepemimpinan

Pemberdayaan Masyarakat Miskin Di Era Otonomi Daer...

Makalah Penggolongan Buah (Fructus)

Makalah Peranan Pemerintah Dalam Pariwisata

Makalah Prinsip-prinsip Sistem Informasi Manajemen...

Makalah SDM Indonesia dalam persaingan global

Makalah Sejarah Pesta Kesenian Bali (Pkb)

Makalah Tingkat Harga Dan Kegiatan Ekonomi Negara ...

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN FIMOSIS

MAKALAH PASAR UANG

► 2016 (98)

► 2015 (3)

► 2014 (14)

► 2013 (43)

► 2012 (32)

Search

Populer

MAKALAH ASKEP BRONKOPNEUMONIA PADA ANAK

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Bronkopneumonia disebut juga
pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan pada parenkim paru...

MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dokumentasi adalah segala

sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebag...

MAKALAH ASKEP BRONKHITIS PADA BAYI/ANAK

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit infeksi sekarang ini

yang banyak menimbulkan kematian adalah saluran pernafasa...

MAKALAH ASKEP ANAK DENGAN MORBILI

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit Campak sering

menyerang anak anak balita. Penyakit ini mudah menular kepada ana...

LEAFLET DIABETES MELITUS

silakan download leaflet diabetes melitus di sini

Simple theme. Theme images by nicodemos. Powered by Blogger.