KARATE INDONESIA

RANTING KODYA TANGERANG

Jl. Jend. Ahmad Yani IX No.201. (021) 552 8221
Tangerang, Banten

FORMULIR
PENDAFTARAN ANGGOTA BARU
Salam Olahraga,
Bersama dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini
mengajukan permohonan menjadi Anggota Baru Karate Indonesia,

NIS :.................................................
Nama :.................................................
Tempat Lahir :.................................................
Tanggal Lahir :.................................................
Jenis Kelamin :.................................................
Alamat :.................................................
:.................................................
Hobby :.................................................

Saya juga akan mematuhi dan menjalankan segala aturan dan

Tata Tertib yang telah ditentukan pada Organisasi Karate Indonesia
Ranting Kodya Tanggerang. Dan saya akan menerima segala sanksi dan
bersedia dikeluarkan bila kemudian saya melanggar Aturan dan
Ketentuan yang berlaku.

Tanggerang,…. April 2002

Yang mengajukan,