RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

STATUS NEUROLOGI
I. IDENTITAS PASIEN
a) Nama : Tn. R
b) Umur : 20 tahun
c) Jenis Kelamin : Laki-Laki
d) Alamat : Pulo Harapan (Sunter Jaya)
e) Status Pernikahan : Belum Menikah
f) Status Pendidikan : SMP
g) Suku : Betawi
h) Agama : Islam
i) No. RM : 00372832
j) Tanggal Masuk : 4 April 2018

II. SUBJEKTIF
Dilakukan secara autoanamnesis dengan Tn. R pada hari Kamis tanggal 12 April 2018 di
Ruang Patin 608

a) Keluhan Utama
Pusing berputar sejak 2 bulan SMRS

b) Riwayat Penyakit Sekarang

2 bulan SMRS pasien pernah dirawat di RSUD Koja selama satu minggu karena
pusing berputar. Pasien mengatakan tidak ada keluhan telinga berdenging, gangguan
pendengaran, sakit kepala, mual, muntah proyektil, penurunan kesadaran, kejang,
pingsan, jatuh, riwayat kecelakaan lalu lintas, trauma kepala, lemah 1 sisi tubuh,
bicara pelo, mulut mencong, pengelihatan ganda, baal pada sekitar mulut dan wajah,
suara sengau, sulit menelan, kesulitan memalingkan kepala, dan gangguan gerakan
lidah. Pasien juga menyatakan bahwa dokter bedah mengatakan tidak perlu dioperasi.
1 bulan SMRS, pasien kembali mengalami pusing berputar dan bila berjalan tidak
seimbang disertai sakit kepala. Riwayat jatuh, mual, muntah, demam disangkal
pasien. Pasien dirawat jalan dengan terapi Citicoline, Neurodex, CPG dan
menyatakan keluhan membaik.
MRS, pasien mengeluhkan pusing berputar dan merasa mual. Hampir setiap pagi,
pasien mengeluhkan sakit kepala yang terasa semakin memberat di seluruh bagian
kepala.
Hari ke-5 MRS, timbul keluhan pandangan berbayang, sedangkan keluhan pusing
berputar dan jalan sempoyongan berkurang. Demam, sesak napas, luka pada bokong
dan punggung tidak ditemukan.

Halaman | 1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

Hari ke-8 MRS, jalan sempoyongan semakin berkuran dan keluhan mata berbayang
disangkal setelah mengkonsumsi obat-obatan. Keluhan pusing berputar kini hanya
timbul pada saat pasien berjalan.

c) Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan pusing berputar seperti ini belum pernah dialami pasien sebelumnya.
Riwayat diabetes mellitus, alergi, hipertensi, penyakit jantung disangkal pasien.

d) Riwayat Pribadi
Riwayat pengunaan obat-obatan, merokok, rontgen berlebih, meminum alkohol,
penggunaaan suntik illegal, mengonsumsi narkoba, seks bebas, kontak dengan kucing
dan/atau burung disangkal pasien.

e) Riwayat Keluarga

Hubungan Usia DM Hipertensi Riwayat Keterangan

Keluarga Tumor
Kakek (Ayah) Pasien tidak ingat - - - Meninggal
Kakek (Ibu) Pasien tidak ingat - - - Meninggal
Nenek (Ayah) Pasien tidak ingat - - - Meninggal
Nenek (Ibu) 80-90 tahun - - - Sehat
Ayah 65 tahun - - - Sehat
Ibu 63 tahun - - - Sehat
Kakak 1 40 tahun - - - Sehat
Kakak 2 37 tahun - - - Sehat
Kakak 3 34 tahun - - - Sehat
Kakak 4 31 tahun - - - Sehat
Kakak 5 27 tahun - - - Sehat
Kakak 6 22 tahun - - - Sehat

f) Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai tukang AC dan tinggal dirumah bersama kakak ke-5nya.

III. OBJEKTIF
A. Status Generalis
i. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
ii. Tanda-tanda vital
1. Tekanan Darah : 136/83 mmHg
2. Nadi : 83 kali/menit
3. Pernapasan : 20 kali/menit
4. Suhu : 36 oC

Halaman | 2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

iii. Berat Badan : 60 kg

iv. Tinggi Badan : 170 cm
v. Status Gizi : Gizi cukup
vi. Kepala : Bentuk tampak simetris, rambut berwarna hitam,
tidak mudah dicabut. Pada kulit wajah berwarna

sawo matang, tidak tampak adanya lesi maupun

benjolan.
vii. Leher : Tidak tampak adanya lesi maupun benjolan, dan
tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening.

viii. Thorax
Bentuk thoraks simetris, barrel chest (-), pectus excavatum (-)

1. Jantung : Katup Aorta dan Pulmonal

Bunyi jantung II > I, murni regular, murmur (-),
gallop (-)
Katup Trikuspidalis dan Mitral
Bunyi jantung I > II, murni regular, murmur (-),
gallop (-)
Batas jantung
Kanan: linea sternalis kanan ICS ke-5
Atas: linea sternalis kiri ICS ke-2
Pinggang jantung: linea parasternalis kiri ICS ke-3
Kiri: linea midclavicularis kiri ICS ke-4
Bawah: linea midclavicularis kiri ICS ke-6
2. Paru : Gerakan dada simetris saat statis dan dinamis,
tidak ada retraksi sela iga, bunyi vesikuler pada
seluruh lapang paru.

ix. Abdomen : Bentuk abdomen tampak datar, tidak ada lesi,

benjolan, maupun bekas operasi. Nyeri tekan
abdomen tidak ada, bising usus 6 kali per menit.

Halaman | 3
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

x. Ekstremitas : Tidak tampak adanya lesi, deformitas, edema,

sianosis, benjolan baik pada ekstremitas atas
maupun bawah.
B. Status Psikis (MMSE)
C. Status Neurologis
i. Glasgow Coma Scale : E: 4 M: 6 V: 5 (15)
ii. Tanda Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : Negatif
2. Laseque : Negatif
3. Kernig : Negatif
4. Brudzinsky I : Negatif
5. Brudzinsky II : Negatif

iii. Nervi Cranialis

a) Nervus I (Nervus Olfactorius)

KANAN KIRI
Penghidu Normosmia Normosmia

b) Nervus II (Nervus Opticus)

KANAN KIRI
Visus 6/6 6/6
Pengenalan Warna Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lapang Pandang Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Kesamaan pupil Isokhor Isokhor
Refleks cahaya Langsung Positif Positif
Refleks cahaya konsensual Positif Positif

c) Nervus III, IV, VI (Nervus Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

KANAN KIRI
Ptosis Negatif Negatif
Gerak Mata
Horizontal Baik Baik
Vertikal Baik Baik
Rotatoar Baik Baik
Sela Mata 0,7 cm 0,8 cm
Strabismus Negatif Negatif
Diplopia Negatif Negatif
Nistagmus
Horizontal Positif Positif

Halaman | 4
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

Vertikal Positif Positif

Rotatoar Positif Positif
Eksoftalmus Negatif Negatif

d) Nervus V (Nervus Trigeminus)

KANAN KIRI
Sensibilitas muka
Atas Simetris Simetris
Tengah Simetris Simetris
Bawah Simetris Simetris
Menggigit Simetris Simetris
Membuka mulut Simetris Simetris
Mengunyah Simetris Simetris
Reflex kornea Positif Positif
Reflex bersin Positif Positif
Jaw-jerk reflex Negatif Negatif

e) Nervus VII (Nervus Facialis)

KANAN KIRI
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata Simetris Simetris
Memperlihatkan gigi Simetris Simetris
Lekukan nasolabialis Simetris Simetris
Mencembungkan pipi Simetris Simetris
Daya kecap lidah 2/3 depan Baik Baik

f) Nervus VIII (Nervus Vestibulocochleris)

KANAN KIRI
Mendengar suara berbisik Positif Positif
Mendengar detik arloji Positif Positif
Test Rinne Positif Positif
Test Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Test Schwabach Tidak Memanjang Tidak Memanjang
Kesan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

g) N. IX (Nervus Glossopharyngeus) dan N X (Nerve Vagus)

1) Arkus faring : Simetris
2) Daya kecap lidah 1/3 belakang : Tidak ada kelainan
3) Refleks muntah : Positif
4) Fonasi : Normal

h) Nervus XI (Nervus Accessorius)

Halaman | 5
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

KANAN KIRI
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Baik Baik

i) Nervus XII (Nervus Hypoglossus)

1) Tremor : Negatif
2) Fasikulasi : Negatif
3) Atrofi papil lidah : Negatif
4) Pergerakan lidah : Simetris
5) Artikulasi : Normal

iv. Sistem Motorik

Anggota Gerak Atas

KANAN KIRI
Tremor Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter Negatif Negatif
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5 5

Anggota Gerak Bawah

KANAN KIRI
Tremor Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter Negatif Negatif
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5 5

v. Sistem Sensorik

SENSIBILITAS TANGAN KAKI

Kanan Kiri Kanan Kiri
Taktil Positif Positif Positif Positif
Nyeri Positif Positif Positif Positif
Suhu Positif Positif Positif Positif
Vibrasi Positif Positif Positif Positif
Diskriminasi 2 titik 4 cm 4 cm 5 cm 5 cm

vi. Refleks Fisiologis

REFLEKS KANAN KIRI

Biceps reflex Positif Positif

Halaman | 6
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

Triceps reflex Positif Positif

Knee patela reflex Positif Positif
Archilles reflex Positif Positif
Refleks kulit perut Positif Positif

vii. Refleks Patologis

REFLEKS KANAN KIRI

Hoffman reflex Negatif Negatif
Trommer reflex Negatif Negatif
Babinsky reflex Negatif Negatif
Chaddock reflex Negatif Negatif
Oppenheim reflex Negatif Negatif
Schaeffer reflex Negatif Negatif
Gordon reflex Negatif Negatif
Mendel reflex Negatif Negatif
Rossolimo reflex Negatif Negatif

viii. Klonus

KANAN KIRI
Patella Negatif Negatif
Archilles Negatif Negatif

ix. Fungsi Cerebellum

1. Cara Berjalan
2. Test Romberg
3. Ataksi
4. Rebound Phenomenon
5. Dismetri
i. Tes telunjuk-hidung: Dismetria / Dismetria
ii. Tes tumit-lutut
6. Disdiadokhokinesis
: Ataksik
: Positif baik mata terbuka maupun tertutup
ke sisi kiri
: Positif, gangguan koordinasi equilibrium
dan non-equilibrium
: Negatif
: Dismetria / Dismetria
: Negatif

x. Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : Negatif
2. Athetose : Negatif
3. Mioklonik : Negatif
4. Korea : Negatif

Halaman | 7
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

xi. Alat vegetatif

1. Miksi : Inkontinensia urin (-)
2. Defekasi : Inkontinensia alvi (-)
3. Refleks anal : Tidak dilakukan
4. Refleks kremaster : Tidak dilakukan
5. Refleks bulbokavernosa : Tidak dilakukan

xii. Fungsi Luhur

1. Orientasi : Tempat : baik Waktu : baik
Orang : baik Situasi : baik
2. Afasia : Negatif

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan Axial Non-Contrast

Halaman | 8
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

MRI T1 Axial

Halaman | 9
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

MRI T1 Axial Contrast

Halaman | 10
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

MRI T1 Axial GE

Halaman | 11
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

MRI T2 Axial

Halaman | 12
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

MRI DWI Axial

Halaman | 13
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

MRI Flair Axial

Halaman | 14
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

MRI T1 Coronal

Halaman | 15
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

MRI T1 Coronal Contrast

Halaman | 16
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

MRI T1 Sagital

Halaman | 17
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

MRI T1 Sagital Contrast

Halaman | 18
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

V. RINGKASAN
Pasien laki-laki 20 tahun mengalami pusing berputar sejak 2 bulan SMRS. Keluhan
disertai nyeri kepala kronik progresif, jalan sempoyongan dan pandangan berbayang.

Halaman | 19
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 2 APRIL - 5 MEI 2018

Pada hasil PF ditemukan TTV dalam batas normal, GCS E4V5M6. Tampak nystagmus ke
arah horizontal, vertikal, dan rotatoar. Romberg (+) baik mata terbuka maupun tertutup ke
arah kiri, ataksia (+) gangguan koordinasi equilibrium dan non-equilibirum, rebound
fenomen (+), dismetria bilateral pada tes telunjuk-hidung dan tumit-lutut. Pada CT-Scan
dan MRI tampak SOL (space occupying lesion) serebelum.

VI. ASSESMENT
Diagnosis
i. Diagnosis Klinis : Cephalgia, vertigo, ataksia, dismetria, gangguan koordinasi
equilibrium dan non-equilibrium
ii. Diagnosis Topis : Cerebellum
iii. Diagnosis Etiologis : Tumor, infeksi, trauma
iv. Diagnosis Patologis : SOL (space occupying lesion)

VII. PLANNING
a. Diagnostik
Haemoglobin, Hematokrit, Trombosit, Leukosit, LED, Biopsi Jaringan, CD4

b. Terapi
Inj. Mecobalamin 3 x 1 amp Zitanid 2 x 1 amp
Inj. Dexamethason 2 x 1 amp IVFD RL 10 TPM + Ketrolac 30 mg
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp Betahistine 6 mg
Ibuprofen 2 x 400 mg

c. Monitoring
TTV, TIK, Defisit Neurologis

d. Edukasi
Elevasi kepala 30o

VIII. PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia ad malam
b. Ad functionam : dubia ad malam
c. Ad sanationam : dubia ad malam

Halaman | 20