Lhokseumawe, 08 April 2021

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 120/abby/RSIA/IV/2021

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Umar Abqary

Tempat/Tanggal lahir : Lhokseumawe, 27 Maret 2017
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Samudera baru gg. Buntu No. 8 Kp. Kramat

Telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan Sehat Jasmani dan Rohani. Surat
keterangan sehat ini dipergunakan untuk melakukan Perjalanan.

Tinggi Badan : 105 cm

Berat Badan : 15 Kg

Rumah Sakit Ibu dan Anak “abby”

dr. Tischa Rahayu Fonna

Dokter Pemeriksa

Jl. Tgk. Chik Ditiro No.28, Lancang Garam, Banda Sakti, Lhokseumawe - Aceh Telp. 0645 6500 284